政策法規(guī)——安慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定指南
一、基本政策、規(guī)定指南
用人單位參保如何繳費(fèi)
由用人單位按本單位上年度職工工資總額的6.5％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
單位參保職工享受哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
單位參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌及個(gè)人帳戶待遇。
關(guān)于改制企事業(yè)單位解除勞動(dòng)關(guān)系人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何接續(xù)
改制企事業(yè)單位解除勞動(dòng)關(guān)系人員不得與改制后企業(yè)協(xié)議保留醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系應(yīng)在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后6 個(gè)月內(nèi)以個(gè)人身份接續(xù)。超過6 個(gè)月以后再接續(xù)的，過去的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）不再連續(xù)計(jì)算。
與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后6 個(gè)月以內(nèi)以個(gè)人身份參保的，其累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限必須達(dá)到30年（男）、25年（女）。原國有、集體單位的職工，其2000年以前在國有、集體單位的連續(xù)工齡，視為其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。參保職工實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限為15年；領(lǐng)取失業(yè)金期滿后超過6個(gè)月未以個(gè)人身份參保的，其原在國有、集體企業(yè)連續(xù)工作年限不再視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
什么是統(tǒng)籌基金，什么是個(gè)人賬戶
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和大病救助金由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)管理，用于支付（即報(bào)銷）參保職工住院“可報(bào)費(fèi)用”和門診“可補(bǔ)助費(fèi)用”（后者限持有《 慢性病就診證》 者）；個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有并自行支配，主要用于支付門診“可報(bào)費(fèi)用”。
個(gè)人賬戶是如何配置，什么時(shí)間劃入POS卡
退休人員以本人養(yǎng)老金（退休金）為基數(shù)，按3.8％的比例配置。在職人員以本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)為基數(shù)，分別按2.8 % ( 45歲以下）、3.2％（45 歲及以上）的比例配置。個(gè)人賬戶資金劃入POS 卡的時(shí)間為每月20日左右。
大病救助金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳納辦法
繳納標(biāo)準(zhǔn)（2007年）：每人（含退休人員）每年72元?？捎蓞⒈挝换騿挝慌c個(gè)人共同繳納，于每年的元月份一次性繳清。
欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)如何處置
無論何種原因、哪個(gè)單位、哪類人員，凡未在規(guī)定月份內(nèi)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或大病醫(yī)療救助的，一律中止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療救助待遇。
中斷繳納醫(yī)療補(bǔ)充金如何處置
選擇分年繳費(fèi)參保的，如中斷繳納醫(yī)療補(bǔ)充金，則停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷后又接續(xù)的，應(yīng)補(bǔ)足所欠繳的醫(yī)療補(bǔ)充金，并加罰滯納金，方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。
什么是“基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用”
基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”是：《 國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《 國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》；“三個(gè)目錄”規(guī)定可以報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，就叫“基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用”（以下簡(jiǎn)稱“可報(bào)費(fèi)用”）。除此之外的費(fèi)用，則屬于自費(fèi)費(fèi)用。
統(tǒng)籌基金年度最高支付限額是多少
統(tǒng)籌基金年度最高支付限額又稱“封頂線”，是指一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為一個(gè)參保職工最多可以支付的金額數(shù)。2007年度統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為3萬元，超過部分的費(fèi)用由大病救助金按比例支付。
救助金的支付范圍及最高限額標(biāo)準(zhǔn)是多少
救助金支付范圍：參保職工年度內(nèi)發(fā)生的“統(tǒng)籌基金最高支付限額”以上，醫(yī)療救助金年度最高限額以內(nèi)的“可報(bào)費(fèi)用”，由參保職工個(gè)人與醫(yī)療救助金按不同比例支付。2007年我市大病救助基金年度最高支付限額為16 萬元；
救助金支付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)參保年限和就診醫(yī)療的不同而異，救助金支付標(biāo)準(zhǔn)為65％一93％。
什么是“起付標(biāo)準(zhǔn)”，“起付標(biāo)準(zhǔn)”是多少
“起付標(biāo)準(zhǔn)”是為醫(yī)療保險(xiǎn)基金開始支付住院及門診（限《慢性病就診癥》持有者）醫(yī)療費(fèi)所設(shè)的一個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。也即參保職工發(fā)生的“可報(bào)費(fèi)用”必須在一定數(shù)額（即起付標(biāo)準(zhǔn)）以上才能報(bào)銷。
住院“起付標(biāo)準(zhǔn)”根據(jù)就診醫(yī)療級(jí)別設(shè)定：三級(jí)醫(yī)院為500元、二級(jí)醫(yī)院為400元、一級(jí)醫(yī)院為300元；年內(nèi)再次住院的，每次可降低100元，但每個(gè)年度最多只可降二次；慢性病門診報(bào)銷“起付標(biāo)準(zhǔn)”為500 元。
哪些情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷
女職工生育以及職工因工（公）傷、交通事故、醫(yī)療事故、職業(yè)病、違法犯罪、酗酒、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金及大病救助金均不予支付。女職工生育醫(yī)療費(fèi)用，已參保生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付，未參加生育保險(xiǎn)的，按原資金渠道解決：工（公）傷醫(yī)療費(fèi)用，已參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付，未參加工傷保險(xiǎn)的，按原資金渠道解決。
參保職工患哪些慢性病可以申辦《慢性病就診證》
參保人員患有以下慢性病時(shí)可申辦：惡性腫瘤（需放化療的）、慢性腎衰（需血透或抗排異治療的）、糖尿病（飲食控制無效的）、高血壓（極高危的）、肝硬化（肝功能失代償?shù)模⒕癫?、心臟?。ㄓ行墓δ懿蝗?、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾?。ú荒苄凶叩模⒔Y(jié)核病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及帕金森氏綜合癥。
如何申辦《 慢性病就診證》
參保職工患有上述慢性病，可在本市定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取并填寫“慢性病就診證申請(qǐng)表”，并附與申報(bào)疾病相關(guān)的病情材料（《安慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就診證》、診斷證明、病歷、化驗(yàn)檢查報(bào)告單等）。于每年的元月份和七月份報(bào)市醫(yī)保中心（服務(wù)窗口），在經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)確認(rèn)后，攜帶《安慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就診證》到醫(yī)保中心服務(wù)窗口領(lǐng)取《慢性病就診證》。
持《慢性病就診證》者發(fā)生的門診費(fèi)用可報(bào)多少
持《慢性病就診證》的參保職工在門診發(fā)生的、診治該慢性病的“可補(bǔ)助費(fèi)用”，年度內(nèi)累計(jì)超過500元的，超過部分并在以下“限額標(biāo)準(zhǔn)”以內(nèi)的門診費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人自付30%（惡性腫瘤個(gè)人自付20%，慢性腎衰個(gè)人自付12%）。各病種“限額標(biāo)準(zhǔn)”分別為：結(jié)核病、精神病為1500元；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病為2000元；心臟病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡為3000元；帕金森氏綜合癥、高血壓病為4000元；慢性腎衰門診最高補(bǔ)助限額為10萬元，惡性腫瘤可達(dá)支付限額。
如何申請(qǐng)慢性病門診費(fèi)用的補(bǔ)助
持有《慢性病就診證》的參保人員憑《慢性病就診證》和“醫(yī)?？?#8221;直接在規(guī)定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，慢性病病人只需支付按政策規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用部分，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
如何辦理異地安置手續(xù)
參保職工因退休或由單位派遣需在異地長期居住一年以上的，可以申請(qǐng)辦理異地安置手續(xù)。辦理時(shí)只需在市醫(yī)保中心領(lǐng)取并按規(guī)定填報(bào)《異地安置人員申清表》 即可。
二、安慶市個(gè)人身份參保政策指南
哪些人員能以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)
我市市區(qū)（迎江區(qū)、大觀區(qū)、宜秀區(qū)、開發(fā)區(qū)）已參加市本級(jí)養(yǎng)老保險(xiǎn)．且男不滿60 周歲，女不滿55 周歲的城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者以及經(jīng)批準(zhǔn)退休（含退職）的人員。
城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者以個(gè)人身份參保如何繳費(fèi)．享受哪些基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
以個(gè)人身份參保的靈活就業(yè)人員，一律按5.5%的比例、以上年度市本級(jí)在崗職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（不設(shè)個(gè)人帳戶）。每年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病醫(yī)療救助費(fèi)）的時(shí)間為7、8、9三個(gè)月。
2007年4月1日前按8.5%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)比例可不作變動(dòng)，也可以選擇按5.5%的比例繳費(fèi)，并享受相應(yīng)規(guī)定的待遇（不設(shè)個(gè)人賬戶），按8.5%的比例繳納的，繳費(fèi)基數(shù)仍為上年度市本級(jí)在崗職工平均工資。
因患腎功能衰竭需在門診進(jìn)行血液透析治療，患惡性腫瘤需在門診進(jìn)行放化療的靈活就業(yè)人員在連續(xù)參保繳費(fèi)滿一年后，可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)“慢性病”門診補(bǔ)助的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的“慢性病”門診補(bǔ)助待遇。
城鎮(zhèn)退休人員以個(gè)人身份參保如何繳費(fèi)？享受哪些基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？
2007年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：一次性繳費(fèi)為11000元或每年繳費(fèi)1700元，（參保時(shí)可以任選一種繳納標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)個(gè)人帳戶）。今后年度參保的退休人員繳納的標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)退休人員實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)水平并綜合考慮物價(jià)上漲因素，由市勞動(dòng)保障局提出報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后公布。
選擇每年繳納1700元的繳費(fèi)方式參保的退休人員，除不設(shè)個(gè)人帳戶外，根據(jù)其連續(xù)繳費(fèi)年限享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇：連續(xù)繳費(fèi)年限在3年內(nèi)的（含3年），按75％的比例享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇；連續(xù)繳費(fèi)年限超過3年不滿6年的（含6年），按90％的比例享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇；連續(xù)繳費(fèi)年限超過6年不滿8年的（含8年），按95％的比例享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇；從第九個(gè)年度不再繳費(fèi)，全額享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。
提前退休人員還應(yīng)按提前的年限增加繳費(fèi)數(shù)額，增加的部分實(shí)行分段累加方法計(jì)算：提前退休時(shí)間在5年以內(nèi)的（含5年），每提前一年（指距法定退休年齡的時(shí)間），繳納的醫(yī)療補(bǔ)充金增加400元，6年至10年的，每提前一年增加500元，超過10年的每提前一年加600元。
在《關(guān)于調(diào)整市區(qū)企事業(yè)單位改制和以個(gè)人身份參保等醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（宜政辦秘[2006]39號(hào)）下發(fā)前選擇分十年繳納1500元的繳費(fèi)方式參保的退休人員，仍按市政府辦公室《轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革補(bǔ)充意見的通知》(宜政辦發(fā)[2005]9號(hào))的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
以個(gè)人身份參保時(shí)須提供哪些證件和材料
一、個(gè)體勞動(dòng)者應(yīng)提供：1、戶口本；2、身份證；3、近期1寸照片2張；4、證明自己已參加市本級(jí)養(yǎng)老保險(xiǎn)的材料；5、戶口所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作站的證明或營業(yè)執(zhí)照；6、享受視同繳費(fèi)年限待遇的人員還應(yīng)提供《安慶市失業(yè)職工登記證》或本人勞動(dòng)人事檔案；
二、退休人員（含退職人員）須提供：1、戶口本；2、身份證；3、近期1寸照片2張。4、《退休證》或勞動(dòng)、人事部門的退休批復(fù)或《退休審批表》。
個(gè)人參保如發(fā)生意外且從未享受過待遇應(yīng)如何處理
個(gè)人參保繳費(fèi)后，如發(fā)生意外突然死亡且從未享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇的，則按本人累計(jì)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30%的比例返還給法定繼承人。如在參保等待期內(nèi)發(fā)生意外死亡，則所繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額退還。
以個(gè)人身份參保的人員享受住院統(tǒng)籌待遇的等待期是多少？
各類退休人員（含已達(dá)到或超過法定退休年齡的退職人員）以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院統(tǒng)籌待遇等待期為3個(gè)月。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院統(tǒng)籌待遇等待期為6個(gè)月。
三、安慶市參保職工住院醫(yī)療指南
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院住院應(yīng)辦理什么手續(xù)
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院就診因病情需住院時(shí)，憑《醫(yī)療保險(xiǎn)就診證》辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情繳納一定數(shù)額的住院押金。參保職工出院時(shí)須及時(shí)按規(guī)定結(jié)清應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用。
參保職工住院期間享有哪些權(quán)力
參保職工住院期間享有的權(quán)力有：（1）參保職工有權(quán)獲得醫(yī)院提供的優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)；（2）參保職工住院期間使用目錄外藥品、檢查等時(shí)，醫(yī)院應(yīng)事先征得病人或家屬簽字同意，否則有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用；（3）參保職工有權(quán)知曉其在住院期間發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)情況，可于出院時(shí)向醫(yī)院索要住院費(fèi)用清單，否則有權(quán)拒付住院費(fèi)用；（4）參保職工有權(quán)拒絕醫(yī)院分解住院費(fèi)用。如將一次住院分解成二次，使參保職工交了兩次“起付標(biāo)準(zhǔn)”的費(fèi)用，及住院期間醫(yī)院有藥而開出外購處方發(fā)生的費(fèi)用等。
住院期間有哪些費(fèi)用屬于自費(fèi)費(fèi)用
1、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》以外的藥品費(fèi)用；
2、《國家診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定不予支付的費(fèi)用如掛號(hào)費(fèi)、健康體檢、義眼等康復(fù)性器具等等費(fèi)用；
3、屬于生活服務(wù)等的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用如空調(diào)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等；
4、住院床位費(fèi)統(tǒng)一為15元/日，實(shí)際床位費(fèi)低于15元/日，按實(shí)結(jié)算；
5、藥品目錄中的乙類藥品以及特檢特治費(fèi)用的10%的費(fèi)用；
6、其它屬于昂貴儀器和材料的按政策規(guī)定個(gè)人支付的費(fèi)用；
7、“起付標(biāo)準(zhǔn)”以下和大病醫(yī)療“救助限額”以上的醫(yī)療費(fèi)用。
參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用是如何報(bào)銷的？報(bào)銷的比例是多少？
參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用是直接在就診醫(yī)院報(bào)銷的。報(bào)銷比例規(guī)定如下：參保職工發(fā)生的住院費(fèi)用，除自費(fèi)費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人支付外，余下費(fèi)用（也即“可報(bào)費(fèi)用”），由個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付（具體醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例見附表）。
如何辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)院后醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷
參保人員因病情需轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院時(shí)，須先經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院批準(zhǔn)并通過電腦向醫(yī)保中心備案后方可轉(zhuǎn)院。
參保職工轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，其中屬醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，待治療終結(jié)后，在一個(gè)月內(nèi)，憑住院發(fā)票、住院費(fèi)用清單（就診醫(yī)院蓋章后有效）、出院小結(jié)、醫(yī)保證、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單，由參保職工或其代理人到醫(yī)保中心報(bào)銷。轉(zhuǎn)院后發(fā)生的屬醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用(門診費(fèi)用不報(bào)銷)，因就診醫(yī)院的不同，個(gè)人支付比例不同，具體比例見2007年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例一覽表。
在異地發(fā)生的住院費(fèi)用如何報(bào)銷
參保職工在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，需憑有效發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單（應(yīng)含具體藥品名稱）、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單》（轉(zhuǎn)院者）、單位證明（異地急診住院者）等，到醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用（具體醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例見附表）。
異地安置人員哪些費(fèi)用可以報(bào)銷
異地安置人員只可報(bào)銷由其申辦時(shí)選定的異地醫(yī)院的住院費(fèi)用和慢性病門診費(fèi)用（后者限持有《慢性病就診證》者）。
急診住非定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)院的費(fèi)用如何報(bào)銷
參保人員因病情緊急在非定點(diǎn)醫(yī)院住院接受治療時(shí)，應(yīng)于住院一周內(nèi)報(bào)告市醫(yī)保中心方可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷費(fèi)用的比例根據(jù)就診醫(yī)院類別而定。
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