第二節(jié) 八綱證候間的關(guān)系
八綱中，表里寒熱虛實(shí)陰陽，各自概括著一個(gè)方面的病理本質(zhì)，然而病理本質(zhì)的各個(gè)方面是互相聯(lián)系著的。寒熱病性、邪正相爭(zhēng)不能離開表里病位而存在，反之也沒有可以離開寒熱虛實(shí)等病性而獨(dú)立存在的表證或里證。因此，用八綱來分析、判斷、歸類證候，并不是彼此孤立、絕對(duì)對(duì)立、靜止不變的，而是可有相互兼夾、錯(cuò)雜，可有中間狀態(tài)，并且隨病變發(fā)展而不斷變化。臨床辨證時(shí)，不僅要注意八綱基本證候的識(shí)別，更應(yīng)把握八綱證候之間的相互關(guān)系，只有將八綱聯(lián)系起來對(duì)病情作綜合性的分析考察，才能對(duì)證候有比較全面、正確地認(rèn)識(shí)。
八綱證候間的相互關(guān)系，主要可歸納為證候相兼、證候錯(cuò)雜、證候真假、證候轉(zhuǎn)化四個(gè)方面。
一、證候相兼
廣義的證候相兼，指各種證候的相兼存在。本處所指為狹義的證候相兼，即在疾病某一階段，其病位無論是在表、在里，但病情性質(zhì)上沒有寒與熱、虛與實(shí)等相反的證候存在。
表里、寒熱、虛實(shí)各自從不同的側(cè)面反映疾病某方面的本質(zhì)，故不能互相概括、替代，臨床上的證候則不可能只涉及到病位或病性的某一方面。因而辨證時(shí)，論病位之在表在里，必然要區(qū)分其寒熱虛實(shí)性質(zhì)；論病性之屬寒屬熱，必然要辨別病位在表或在里、是邪盛或是正虛；論病情之虛實(shí)，必察其病位之表里、病性之寒熱。
八綱辨證在臨床上常見的相兼證候有表實(shí)寒證、表實(shí)熱證、里實(shí)寒證、里實(shí)熱證、里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現(xiàn)一般是有關(guān)綱領(lǐng)證候的相加。如惡寒重發(fā)熱輕，頭身疼痛，無汗，脈浮緊等，為表實(shí)寒證；五心煩熱，盜汗，口咽干燥，顴紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等，為里虛熱證。
證候相兼，按理尚應(yīng)有表虛寒證、表虛熱證、表里虛寒證、表里虛熱證。所謂表虛，主要是指衛(wèi)表[陽]不固證（偏于虛寒），然而以往常將表證有汗出者，稱之為“表虛”，表證無汗者，稱之為“表實(shí)”，其實(shí)表證的有無汗出，只是在外邪的作用下，毛竅的閉與未閉，是邪正相爭(zhēng)的不同反應(yīng)，毛竅未閉、膚表疏松而有汗出，不等于疾病的本質(zhì)屬虛。所以，表虛寒證、表里虛寒證，實(shí)際上是陽氣虛弱所致的里虛寒證；表虛熱證、表里虛熱證，實(shí)際上是陰液虧少所致的里虛熱證。
二、證候錯(cuò)雜
指疾病某一階段，不僅表現(xiàn)為病位的表里同時(shí)受病，而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實(shí)性質(zhì)相反的證候。
八綱中表里寒熱虛實(shí)的錯(cuò)雜關(guān)系，可以表現(xiàn)為表里同病、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，臨床辨證應(yīng)對(duì)其進(jìn)行綜合分析。證候間的錯(cuò)雜關(guān)系有四種情況：第一類是表里同病而寒熱虛實(shí)性質(zhì)并無矛盾，如表里實(shí)寒證、表里實(shí)熱證等；第二類是表里同病，寒熱性質(zhì)相同，但虛實(shí)性質(zhì)相反的證候，如表實(shí)寒里虛寒證、表實(shí)熱里虛熱證；第三類是表里同病，虛實(shí)性質(zhì)相同，但寒熱性質(zhì)相反的證候，有表實(shí)寒里實(shí)熱證，即“寒包火”證；第四類是表里同病，而寒與熱、虛與實(shí)的性質(zhì)均相反的證候，臨床上除可有表實(shí)寒里虛熱證外，其余組合則極少見到。
在表里同病的情況下，疾病的證候一般都是由內(nèi)在的病理本質(zhì)所決定的，如內(nèi)有積熱或陽氣偏亢者，其外感表證多從熱化；內(nèi)在陽氣不足者，患外感病時(shí)，很少見表熱證候。所以，表里寒熱虛實(shí)的錯(cuò)雜證候，雖然從理論上尚可組合為表虛寒里實(shí)寒證、表虛熱里實(shí)熱證、表實(shí)熱里實(shí)寒證、表虛熱里虛寒證、表虛寒里虛熱證、表實(shí)熱里虛寒證、表虛熱里實(shí)寒證，表虛寒里實(shí)熱證等，但臨床很少見到。
此外，由于里證的范圍極廣，故雖為里證，也可有臟腑病位之別，可表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)證候的錯(cuò)雜。因此，臨床上的證候是極其錯(cuò)綜復(fù)雜的。
證候的錯(cuò)雜，勢(shì)必給辨證與治療帶來困難，因此臨床應(yīng)當(dāng)認(rèn)真辨析。同時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)，錯(cuò)雜的證候中存在著矛盾的兩個(gè)方面，都反映著疾病的本質(zhì)，因而不可忽略。臨床辨證當(dāng)辨析表里證候的緩急，寒熱虛實(shí)病性的主次，以便采取正確的治療。
三、證候真假
某些疾病在病情的危重階段，可以出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的“假象”，掩蓋著病情的真象。
所謂“真”，是指與疾病內(nèi)在本質(zhì)相符的證候；所謂“假”，是指疾病表現(xiàn)出某些不符合常規(guī)認(rèn)識(shí)的假象，即與病理本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不相應(yīng)的某些表現(xiàn)。對(duì)于證候的真假，必須認(rèn)真辨別，才能去偽存真，抓住疾病的本質(zhì)，對(duì)病情作出準(zhǔn)確判斷。
（—）寒熱真假
當(dāng)病情發(fā)展到寒極或熱極的時(shí)候，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些與其寒、熱本質(zhì)相反的“假象”癥狀或體征，即所謂真寒假熱、真熱假寒。
１．真熱假寒
指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的“熱極似寒”證候。
【臨床表現(xiàn)】 四肢涼甚至厥冷，神識(shí)昏沉，面色紫暗，脈沉遲。身熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈有力。
【證候分析】 由于邪熱內(nèi)盛，陽氣郁閉于內(nèi)而不能布達(dá)于外，故可表現(xiàn)出四肢涼甚至厥冷、脈沉遲等類似陰證的假寒現(xiàn)象；邪熱內(nèi)閉，氣血不暢，故見神識(shí)昏沉、面色紫暗；熱邪內(nèi)蘊(yùn)，傷津耗液，故見身熱、胸腹灼熱、口鼻氣灼、口臭息粗、口渴引飲、小便短黃、舌紅苔黃而干、脈有力等實(shí)熱證的表現(xiàn)。
真熱假寒證常有熱深厥亦深的特點(diǎn)，故可稱作熱極肢厥證，古代亦有稱陽盛格陰證者。
２．真寒假熱
指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。
【臨床表現(xiàn)】 自覺發(fā)熱，欲脫衣揭被，觸之胸腹無灼熱、下肢厥冷；面色浮紅如妝，非滿面通紅；神志躁擾不寧，疲乏無力；口渴但不欲飲；咽痛而不紅腫；脈浮大或數(shù)，按之無力；便秘而便質(zhì)不燥，或下利清谷；小便清長(zhǎng)（或尿少浮腫），舌淡，苔白。
【證候分析】 由于陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮游于上、格越于外，故可表現(xiàn)為自覺發(fā)熱，欲脫衣揭被，面色浮紅如妝，躁擾不寧，口渴咽痛，脈浮大或數(shù)等頗似陽熱證的表現(xiàn)。但因其本質(zhì)為陽氣虛衰，肢體失其溫煦，水液不得輸布、氣化，故觸之胸腹必然無灼熱，且下肢厥冷，口渴而不欲飲，咽部不紅腫，面色亦不會(huì)滿面通紅，并見疲乏無力，小便清長(zhǎng)，或尿少而浮腫，便質(zhì)不燥，甚至下利清谷，脈按之無力，舌淡，苔白等里虛寒的證候，故可知其所現(xiàn)“熱”癥為假象。
真寒假熱的實(shí)際是陽虛陰盛而陽氣浮越，故又稱虛陽浮越證，古代亦有稱陰盛格陽證、戴陽證者。
３．寒熱真假的鑒別
辨別寒熱證候的真假，應(yīng)以表現(xiàn)于內(nèi)部、中心的癥狀為準(zhǔn)、為真，肢末、外部的癥狀是現(xiàn)象、可能為假象，故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關(guān)鍵，胸腹灼熱者為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。
對(duì)于寒熱真假的辨別，《溫疫論·論陽證似陰》指出：“捷要辨法，凡陽證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)幔市”阊?；凡陰證似陽者，格陽之證也，上（外）熱下（內(nèi)）寒，故小便清白。但以小便赤白為據(jù)，以此推之，萬不失一?！贝_為經(jīng)驗(yàn)之談。
（二）虛實(shí)真假
虛證與實(shí)證，都有真假疑似的情況。《內(nèi)經(jīng)知要》所謂“至虛有盛候”、“大實(shí)有羸狀”，就是指證候的虛實(shí)真假。
１．真實(shí)假虛
指本質(zhì)為實(shí)證，反見某些虛羸現(xiàn)象的證候。
【臨床表現(xiàn)】 可有神情默默，倦怠懶言，身體羸瘦，脈象沉細(xì)等表現(xiàn)。但雖默默不語卻語時(shí)聲高氣粗；雖倦怠乏力卻動(dòng)之覺舒；肢體羸瘦而腹部硬滿拒按；脈沉細(xì)而按之有力。
【證候分析】 由于熱結(jié)腸胃、痰食壅積、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血停蓄等，邪氣大積大聚，以致經(jīng)脈阻滯，氣血不能暢達(dá)，因而表現(xiàn)出神情默默、倦怠懶言、身體羸瘦、脈象沉細(xì)等類似虛證的假象。但病變的本質(zhì)屬實(shí)，故雖默默不語卻語時(shí)聲高氣粗，雖倦怠乏力卻動(dòng)之覺舒，雖肢體羸瘦而腹部硬滿拒按，脈雖沉細(xì)卻按之有力。因此《顧氏醫(yī)鏡》云：“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實(shí)也；甚則默默不欲語，肢體不欲動(dòng)，或眩暈昏花，或泄瀉不實(shí)，是大實(shí)有羸狀?！?/span>
２．真虛假實(shí)
指本質(zhì)為虛證，反見某些盛實(shí)現(xiàn)象的證候。
【臨床表現(xiàn)】 可有腹部脹滿，呼吸喘促，或二便閉澀，脈數(shù)等表現(xiàn)。但腹雖脹滿而有時(shí)緩解，或觸之腹內(nèi)無腫塊而喜按；雖喘促但氣短息弱；雖大便閉塞而腹部不甚硬滿；雖小便不利但無舌紅口渴等癥。并有神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩等癥。
【證候分析】 其病機(jī)多為臟腑虛衰，氣血不足，運(yùn)化無力，氣機(jī)不暢，故可出現(xiàn)腹部脹滿、呼吸喘促、二便閉塞等類似實(shí)證的假象。但其本質(zhì)屬虛，故腹部脹滿而有時(shí)緩解，或內(nèi)無腫塊而喜按，可知并非實(shí)邪內(nèi)積，而是脾虛不運(yùn)所致；喘促而氣短息弱，可知并非邪氣壅滯、肺失宣降，而是肺腎氣虛、攝納無權(quán)之故；大便閉塞而腹部不甚硬滿，系陽氣失其溫運(yùn)之能而腑氣不行的表現(xiàn)；陽氣虧虛而不能氣化水液，或腎關(guān)開合不利，可表現(xiàn)為小便不通；神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩，更是正氣虧虛的本質(zhì)表現(xiàn)。因此《顧氏醫(yī)鏡》云：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！?/span>
３．虛實(shí)真假的鑒別
楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實(shí)證，則脈必洪大躁疾而重按有力；果系實(shí)火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅(jiān)牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實(shí)證；滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實(shí)火哉？”（《古今醫(yī)案按》）可見虛實(shí)真假之辨，關(guān)鍵在于脈象的有力無力、有神無神，其中尤以沉取之象為真諦；其次是舌質(zhì)的嫩胖與蒼老，言語呼吸的高亢粗壯與低怯微弱；病人體質(zhì)狀況、病之新久、治療經(jīng)過等，也是辨析的依據(jù)。
應(yīng)當(dāng)指出，臨床上反映于虛實(shí)方面的證候，往往虛實(shí)夾雜者更為常見，即既有正氣虛的方面，又有邪氣實(shí)的方面，病性的虛實(shí)夾雜與虛實(shí)真假難以截然區(qū)分。臨床辨證時(shí)，應(yīng)區(qū)分虛實(shí)的孰輕孰重，并分析其間的因果關(guān)系。
四、證候轉(zhuǎn)化
指疾病在其發(fā)展變化過程中，其病位、病性，或邪正盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化，由一種證候轉(zhuǎn)化為對(duì)立的另一種證候。
證候轉(zhuǎn)化是證候的本質(zhì)與現(xiàn)象均已變換，因此它與證候的相兼、錯(cuò)雜、真假等概念都不相同。但應(yīng)看到，在證候轉(zhuǎn)化這種質(zhì)變之前，往往有一個(gè)量變的過程，因而在證候轉(zhuǎn)化之先，又可以呈現(xiàn)出證候相兼、證候錯(cuò)雜的關(guān)系。
證候的轉(zhuǎn)化有兩種可能，一是病情由淺及深、由輕而重，向加重方向轉(zhuǎn)化；二是病情由重而輕、由深而淺，向好轉(zhuǎn)方向轉(zhuǎn)化。
（—）表里出入
表里出入是指病情表與里的相互轉(zhuǎn)化，或病情由表入里而轉(zhuǎn)化為里證，或病邪由里出表而有出路。一般而言，這種病位上的變化，由表入里多提示病情轉(zhuǎn)重，由里出表多預(yù)示病情減輕。掌握病勢(shì)的表里出入變化，對(duì)于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，及時(shí)改變治法，及時(shí)截?cái)?、扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，或因勢(shì)利導(dǎo)，均具有重要意義。
１．由表入里
指證候由表證轉(zhuǎn)化為里證，即表證入里。表明病情由淺入深，病勢(shì)發(fā)展。
六淫等邪襲表，若不從外解，則常常內(nèi)傳入里，表現(xiàn)為表證的癥狀消失而出現(xiàn)里證的證候。如先有惡寒發(fā)熱、脈浮等表證的證候；當(dāng)惡寒消失，出現(xiàn)但發(fā)熱不惡寒，舌紅苔黃，脈洪數(shù)等癥時(shí)，表示表邪已入里化熱而形成里熱證。
表證轉(zhuǎn)化為里證，一般見于外感病的初、中期階段，由于機(jī)體未能抗邪向外，或邪氣過盛，或護(hù)理不當(dāng)，或失治誤治等原因，邪氣不從外解，以致向里傳變，使病情加重。
２．由里出表
指在里的病邪有向外透達(dá)所表現(xiàn)的證候。表明邪有出路，病情有向愈的趨勢(shì)。
某些里證在治療及時(shí)、護(hù)理得當(dāng)時(shí)，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，驅(qū)邪外出，從而表現(xiàn)出病邪向外透達(dá)的癥狀或體征。如麻疹患兒熱毒內(nèi)閉，則疹不出而見發(fā)熱、喘咳、煩躁，若麻毒外透，則疹出而煩熱喘咳消除；外感溫?zé)岵≈?，見發(fā)熱煩渴等癥，隨汗出而熱退身涼，煩躁等癥減輕，便是邪氣從外透達(dá)的表現(xiàn)。
由里出表是在里之邪毒有向外透達(dá)之機(jī)，但這并不是里證轉(zhuǎn)化成表證。因?yàn)樗皇窃性诶锏淖C候消失，而又出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、脈浮等表證的特征性證候。所以《景岳全書·傳忠錄》說：“病必自表而入者，方得謂之表證，若由內(nèi)以及外，便非表證矣。”
（二）寒熱轉(zhuǎn)化
指疾病的寒熱性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。寒證化熱示陽氣旺盛，熱證轉(zhuǎn)寒示陽氣衰憊。
１．寒證化熱
指原為寒證，后出現(xiàn)熱證，而寒證隨之消失。
寒證化熱常見于外感寒邪未及時(shí)發(fā)散，而機(jī)體陽氣偏盛，陽熱內(nèi)郁到一定程度，寒邪化熱，形成熱證；或是寒濕之邪郁遏，而機(jī)體陽氣不衰，由寒而化熱；或因使用溫燥之品太過，亦可使寒證轉(zhuǎn)化為熱證。如寒濕痹病，初為關(guān)節(jié)冷痛、重著、麻木，病程日久，或過服溫燥藥物，而變成患處紅腫灼痛；哮病因寒引發(fā)，痰白稀薄，久之見舌紅苔黃，痰黃而稠；痰濕凝聚的陰疽冷瘡，其形漫腫無頭、皮色不變，以后轉(zhuǎn)為紅腫熱痛而成膿等，均屬寒證轉(zhuǎn)化為熱證。
２．熱證轉(zhuǎn)寒
指原為熱證，后出現(xiàn)寒證，而熱證隨之消失。
常見于邪熱毒氣嚴(yán)重的情況之下，或因失治、誤治，以致邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝邪，機(jī)能衰敗，陽氣耗散，故而轉(zhuǎn)為虛寒證，甚至出現(xiàn)亡陽的證候。如疫毒痢初期，高熱煩渴，舌紅脈數(shù)，瀉利不止，若急驟出現(xiàn)四肢厥冷、面色蒼白、脈微，或病程日久，而表現(xiàn)出畏冷肢涼，面白舌淡，皆是由熱證轉(zhuǎn)化為寒證。
寒證與熱證的相互轉(zhuǎn)化，是由邪正力量的對(duì)比所決定的，其關(guān)鍵又在機(jī)體陽氣的盛衰，寒證轉(zhuǎn)化為熱證，是人體正氣尚強(qiáng)，陽氣較為旺盛，邪氣才會(huì)從陽化熱，提示人體正氣尚能抗御邪氣；熱證轉(zhuǎn)化為寒證，是邪氣雖衰而正氣不支，陽氣耗傷并處于衰敗狀態(tài)，提示正不勝邪，病情加重。
（三）虛實(shí)轉(zhuǎn)化
指疾病的虛實(shí)性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。提示邪與正之間的盛衰關(guān)系出現(xiàn)了本質(zhì)性變化。實(shí)證轉(zhuǎn)虛為疾病的一般規(guī)律；虛證轉(zhuǎn)實(shí)常常是證候的虛實(shí)夾雜。
１．實(shí)證轉(zhuǎn)虛
指原先表現(xiàn)為實(shí)證，后來表現(xiàn)為虛證。提示病情發(fā)展。
邪正斗爭(zhēng)的趨勢(shì)，或是正氣勝邪而向愈，或是正不勝邪而遷延。故病情日久，或失治誤治，正氣傷而不足以御邪，皆可形成實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證。如本為咳嗽吐痰、息粗而喘、苔膩脈滑，久之見氣短而喘、聲低懶言、面白、舌淡、脈弱；或初期見高熱、口渴、汗多、脈洪數(shù)，后期見神疲嗜睡、食少、咽干、舌嫩紅無苔、脈細(xì)數(shù)等，均是邪雖去而正已傷，由實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證。
２．虛證轉(zhuǎn)實(shí)
指正氣不足，臟腑機(jī)能衰退，組織失卻濡潤(rùn)充養(yǎng)，或氣機(jī)運(yùn)化遲鈍，以致氣血阻滯，病理產(chǎn)物蓄積，邪實(shí)上升為矛盾的主要方面，而表現(xiàn)以實(shí)為主的證候。
虛證轉(zhuǎn)實(shí)，實(shí)際上是因虛而至實(shí)，故并非病勢(shì)向好的方向轉(zhuǎn)變，而是提示病情發(fā)展。
如心陽氣虛日久，溫煦無能，推運(yùn)無力，則可血行遲緩而成瘀，在原有心悸、氣短、脈弱等心氣虛證的基礎(chǔ)上，爾后出現(xiàn)心胸絞痛、唇舌紫暗、脈澀等癥，則是心血瘀阻證，血瘀之實(shí)已超過心氣之虛，可視作虛證轉(zhuǎn)實(shí)。
又如脾腎陽虛，不能溫運(yùn)氣化水液，以致水濕泛濫，形成水腫；失血之后，面白、舌淡、脈細(xì)，為血虛之候，由于血虛不能潤(rùn)腸，以致腑氣不暢，而見大便燥結(jié)難下、腹脹、口臭等癥。這些一般都是因虛而致實(shí)，并不是真正的虛證轉(zhuǎn)化為實(shí)證。
總之，所謂虛證轉(zhuǎn)化為實(shí)證，并不是指正氣來復(fù)，病邪轉(zhuǎn)為亢盛，邪盛而正不虛的實(shí)證，而是在虛證基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化為以實(shí)證為主要矛盾的證候。
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