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腫瘤成為糖尿病患者主要死亡風(fēng)險(xiǎn)，控糖之外，如何防癌？
得了2型糖尿?。═2DM）就已經(jīng)足夠痛苦了，竟然患癌的風(fēng)險(xiǎn)還比其他人高？這可怎么辦？今年的美國糖尿病協(xié)會（ADA）給廣大的T2DM患者敲響了一個不幸的警鐘：除了要控制糖尿病，預(yù)防并發(fā)癥以外，還要警惕升高的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。不過不要慌，ADA提出問題，當(dāng)然也解決問題。在提出警示、分析原因的同時，專家們也帶來了防癌方案——而且一箭雙雕，又防癌，又控制糖尿病。癌癥或成T2DM患者主要死亡風(fēng)險(xiǎn)過去，T2DM患者的主要死亡風(fēng)險(xiǎn)大部分來自缺血性心臟病，隨著現(xiàn)代生活方式干預(yù)的水平提高，以及心血管藥物的迭代，因缺血性心臟病死亡的風(fēng)險(xiǎn)在逐漸下降。2021年發(fā)布于《柳葉刀》子刊的一項(xiàng)來自英國的全國性研究顯示，2018年，癌癥已經(jīng)躍升為英國T2DM患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最大的原因之一。而這個改變趨勢，在其他的糖尿病高發(fā)國家和地區(qū)也正在發(fā)生著。一部分人可能已經(jīng)意識到了，由于T2DM與胰腺的關(guān)系，糖尿病患者的胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)高于普通人，大約為1.95倍。但是，這并不是唯一一種有增高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥。Icahn School of Medicine at Mount Sinai的Emily J. Gallagher教授介紹，糖尿病可以作為增高各種癌癥風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素——與激素分泌尤其是胰島素分泌的異常有關(guān)。下圖中展示了肥胖與糖尿病分別增高了哪些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。在一部分癌癥中，糖尿病帶來的風(fēng)險(xiǎn)甚至比肥胖更大，比如：甲狀腺癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、非霍奇金淋巴瘤、肝癌、膽囊癌等。Gallagher教授以糖尿病患者當(dāng)中乳腺癌的發(fā)病和治療為例，指出了臨床治療中的一些難點(diǎn)和人種病程的差異性。首先，教授介紹，乳腺癌患者的預(yù)后與胰島素分泌水平有明顯的關(guān)系——胰島素分泌水平異常，直接影響患者生存率，下圖中箭頭指出的為胰島素分泌最多的患者群體，生存水平也最差。2017年 Shlomai G.等人的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，高胰島素水平導(dǎo)致乳腺癌轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高。Gallagher教授注意到，在美國，肥胖和糖尿病存在種族差異，高胰島素血癥在亞裔美國人和黑人婦女中的發(fā)生率比在白人婦女中更高，又因高胰島素血癥與乳腺癌預(yù)后有關(guān)，于是她提出，不同族裔婦女癌癥病程和預(yù)后可能會受到高胰島素血癥的種族差異影響。所以之后Gallagher教授主導(dǎo)了一項(xiàng)在不同族裔中新確診為乳腺癌患者的研究，共納入1211名患者，916名白人女性，295名黑人女性，平均年齡58歲左右，白人婦女平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為26.3kg/m2，黑人婦女平均BMI為31.2kg/m2。在研究結(jié)果中顯示，不論是以BMI為標(biāo)準(zhǔn)還是以腰圍為標(biāo)準(zhǔn)，判定為肥胖的患者在黑人族裔中更多。而對于乳腺癌患者的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，無論是由哪種激素受體引起的乳腺癌疾病，黑人患者的比例也是均高于白人患者。在預(yù)后這一方面，白人患者中預(yù)后不良的占19%，而黑人患者則達(dá)到28%。分析胰島素受體（IR）和類胰島素生長因子受體（IGF1R）表達(dá)，發(fā)現(xiàn)兩個群體也存在明顯差異。如下圖所示，黑人婦女中IR/IGF1R大于1者明顯更多。Gallagher教授認(rèn)為這一差異和種族以及BMI都有相關(guān)性。同時她指出，由于代謝和腫瘤以及腫瘤治療之間存在相關(guān)性，在臨床上可能會出現(xiàn)以下情況：部分癌癥治療將會導(dǎo)致代謝不良反應(yīng)，發(fā)生高胰島素血癥、肥胖、高血糖等；而這些不良反應(yīng)，又會反過來導(dǎo)致腫瘤治療的有效性下降，以及復(fù)雜化患者的病情——這一情況不針對乳腺癌，可能在多種癌癥治療中發(fā)生。講了這么多讓人心塞的事情，來說點(diǎn)有希望的?，F(xiàn)在我們弄清楚了糖尿病患者的癌癥風(fēng)險(xiǎn)之所以增高，與胰島素的異常分泌有關(guān)。所以，如果能減少或者避免胰島素的異常分泌，又可以改善糖尿病，又可以降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)，完全是一箭雙雕的美事。那么怎么做呢？Weill Cornell大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Marcus Goncalves教授提出了一個可以通過飲食來解決的方案。Goncalves教授指出，胰島素分泌和餐后血糖關(guān)系很大，而血糖的升降情況又和飲食中碳水化合物的質(zhì)量和占比關(guān)系很高。并且，他強(qiáng)調(diào)，胰島素的分泌和增高幅度是高于血糖的，2015年發(fā)表于《肥胖與代謝》期刊的研究顯示，餐后血糖上升60%的情況下，胰島素將會上升500%。因此，控制餐后血糖的峰值，是控制胰島素水平的關(guān)鍵。那辦法呢？經(jīng)典辦法之所以經(jīng)典，是由于它有用——低碳水飲食。由于碳水是血糖快速升高的主要原因，可以考慮降低碳水的占比，提高其他食物作為能量來源的比例。Goncalves教授提到，其實(shí)現(xiàn)在低碳水飲食方案非常多，大家可以按各自身體情況和喜好各取所需，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)和脂肪的配比，類似DASH之類的飲食方案目前已經(jīng)比較成熟且接受度比生酮飲食等更高。（全球最佳飲食之一，DASH飲食是什么？）此外，葡萄糖攝入在腫瘤的發(fā)展進(jìn)程中也存在影響。Goncalves教授展示了一例肝癌患者病例，在PET-CT下，左圖顯示的高清腫瘤成像（藍(lán)色箭頭所示）實(shí)際上是由于患者攝入葡萄糖后加強(qiáng)了腫瘤組織的信號。右側(cè)是進(jìn)行抗腫瘤治療之后，可以看到腫瘤組織已經(jīng)不顯示了，治療的機(jī)制主要是通過阻斷腫瘤組織的葡萄糖攝入，通過包括干涉腫瘤細(xì)胞代謝功能的方法達(dá)成。小編
到底如何給糖尿病患者或者癌癥高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦低碳水飲食？碳水降到多低，蛋白質(zhì)占比多少，您有推薦的配置方案嗎？
我會首先從每天總碳水低于100g開始推薦，同時做到每公斤體重1g蛋白質(zhì)的攝入量（備注：100g雞胸肉中大概有20g蛋白質(zhì)）。總卡路里最好控制在25-30kcal每公斤體重。然后循序漸進(jìn)把碳水化合物降低到50g每天。如果是糖尿病患者或者前糖尿病人群，可以考慮追蹤空腹胰島素水平來評估效果。小編
2型糖尿病患者發(fā)生乳腺癌是否和糖尿病患者內(nèi)分泌異常有關(guān)？在臨床治療中怎么考慮這個問題？
對激素受體陽性乳腺癌來說，肥胖會增高乳腺癌中脂肪的炎癥水平，在高胰島素血癥的絕經(jīng)前婦女中，激素受體陰性乳腺癌的發(fā)病率也有所增加。我認(rèn)為我們應(yīng)該在治療癌癥的同時解決全身性代謝疾病，控制代謝問題，尤其是一些癌癥治療方案會惡化代謝系統(tǒng)問題的情況下，要做好預(yù)案。本文來源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
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