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患者，男，66歲。因反復咳嗽、咳痰伴間斷發(fā)熱1年于2019年8月就診。

（1）2019年8月PET-CT示：左肺門上區(qū)團塊灶，F(xiàn)DG攝取增高，考慮中央型肺癌伴縱膈浸潤，左肺門及縱膈腫大淋巴結，F(xiàn)DG增高，考慮轉移。

（2）2019年8月病理結果：鱗狀細胞癌。

影像檢查

左上肺鱗癌（中央型） T4N2M0 IIIB

對于IIIB期這類局部病灶發(fā)展較晚，喪失手術機會，但相比IV期又無遠處轉移的，是臨床一直努力提升療效的地方。對于這部分患者，傳統(tǒng)的指南會優(yōu)先推薦根治性同步放化療。

但是同步放化的治療手段下，III期患者的臨床轉歸仍然不佳，仍有56.7%的患者在根治治療后復發(fā)，最終有89%的患者會發(fā)展為晚期。這些數(shù)據(jù)都提示我們同步放化對于III期不可切患者的治療是遠遠不夠的。

近幾年國際上一項重要全球研究PACIFIC，提供了突破口。研究在同步放化療后，考慮到很多患者復發(fā)率高，治療仍不徹底，但患者身體承受不了更多強化毒性治療下，采用低毒長效的PDL1單抗度伐利尤進行長期的鞏固治療。不僅有效延長了患者的復發(fā)時間（PFS指標相比與對照組，延長了1年，17.2:5.6月，HR=0.51），降低了50%的復發(fā)風險。并最終提升了此類患者的總生存，4年生存率49.6%！相比傳統(tǒng)無鞏固模式，中位生存時間延長了1年半！實現(xiàn)了切實突破！

該研究的成功，也讓同步放化+免疫鞏固的III期治療模式迅速獲得全球認可，被寫入肺癌NCCN指南，獲得I類推薦；并在中國快速獲批上市，成為國內(nèi)患者唾手可用的臨床藥物。

因此，最終的治療方案定為：同步放化療后，再行度伐利尤單抗鞏固治療。

（1）誘導化療：2019-08-14開始予“白蛋白結合型紫杉醇300mg D1+順鉑40mg D1-3”化療   兩周期。

誘導化療前后肺部CT對比

（2）同步放化療：2019-09-30起行同步放化療，計劃為：

-PGTV（左肺上葉病灶+肺門、縱膈轉移淋巴結）：     58.8Gy/2.1Gy/28f；

-PTV（病灶周圍+肺門、部分縱膈轉移淋巴引流區(qū)）：50.4Gy/1.8Gy/28f。

-同期于2019-09-30、2019-10-29行白蛋白結合型紫杉醇300mg D1+順鉑30mg D1-3化療2周期。

放療前后肺部CT對比

（3）免疫鞏固治療：放療結束后開始行度伐利尤單抗注射液（Durvalumab）620mg q2w*4次免疫治療。在2020年3月進行復查過程中胸部CT如下，顯示病灶處伴有肺不張，懷疑進展。為了排查。患者又進一步進行了PET-CT檢查。

放療結束后與免疫治療結束后肺部CT

最終PET-CT檢查結果證實，左肺門上區(qū)結節(jié)灶伴肺不張，F(xiàn)DG攝取增高，較前片病灶明顯縮小，F(xiàn)DG攝取較前降低，考慮PET上病灶腫瘤活性大部分抑制，但灶周炎性病變較前顯著，不除外放射性肺炎。進一步PET檢查考慮炎性病變。因此繼續(xù)行度伐利尤單抗注射液（Durvalumab）620mg q2w免疫治療。

繼續(xù)治療2個月后，復查病灶病情好轉，7個月后，復查，病灶進一步縮小。

免疫治療期間不同時期肺部CT對比

免疫治療期間不同時期肺部CT對比

在III期不可切的非小細胞肺癌40年的臨床發(fā)展歷程中，經(jīng)歷了四個階段，從單純的放療（3年生存率7%以下）、到后續(xù)的化療放療序貫（3年生存率提升至23%）、到同步放化的優(yōu)化（3年生存率達到35.3%瓶頸），終于探索出當前同步放化+免疫鞏固的創(chuàng)新模式，3年生存率也一舉提升到57%！4年生存率49.6%！艱難探索中前行不止。

回首四個階段，治療理念的更新離不開我們對疾病的認知增加和藥物特性的綜合運用。放療可以實現(xiàn)最大程度的局部病情控制，但對于疾病已經(jīng)發(fā)展晚，存在潛在微小轉移灶的局晚III期患者來說，化療的全身殺傷也是非常有必要的。而同步放化相比序貫放化又可以繼續(xù)放大二者的協(xié)同增敏作用。但是這樣的治療僅能為患者帶來早期的強效控制，完全緩解比例不高的人群來說，復發(fā)成為重要問題。因此，需要尋找到一種低毒能讓患者長期耐受，并具有長效特質的臨床藥物，免疫治療正好填補了空白！PD1/PDL1免疫治療利用機體天然的免疫殺傷機制，毒性較低；同時改變腫瘤生長的免疫微環(huán)境，實現(xiàn)“逆轉方向盤”的長效模式。而放療在前期的破壞細胞巢釋放抗原又無形中給免疫藥物的作用發(fā)揮起到誘導作用!共同因素下，奠定了同步放化+免疫鞏固的高效治療模式，成果有目共睹！

在該案例的免疫治療初期復查中，CT顯示局部病情加重，后通過PET-CT協(xié)助觀察到該局部的代謝水平較前下降，判定為炎性改變可能性大。從而確立了繼續(xù)使用免疫治療的決定。這種在我們進行免疫治療中并不罕見。需要慎重甄別。

假性進展是指靶病灶在首次抗腫瘤治療后影像學評估時呈明顯呈增長趨勢(或伴隨新發(fā)病 灶出現(xiàn))，但在隨后的評估對照中靶病灶保持穩(wěn)定、縮小或消失的現(xiàn)象。關于假性進展的可能原因解釋較多，包括1、在免疫應答升高階段腫瘤持續(xù)生長；2、由于T細胞過度活化，在初期的影像學評估上未見的病灶和現(xiàn)有病灶發(fā)生炎癥反應；3、免疫治療初期瘤體增大或出現(xiàn)新病灶，考慮與腫瘤細胞受攻擊后大量壞死物堆積或免疫系統(tǒng)激活后淋巴細胞的浸潤有關。對于如何甄別的問題，目前沒有確切的研究結論，部分研究提示可以檢測IL-8的水平、ctDNA的變化。但是，目前認為患者對身體狀態(tài)的主觀評述是很重要的參考因素。

而另外，免疫治療的假性進展根據(jù)傳統(tǒng)標準(WHO或RECIST標準)評為疾病進展(PD)的患者在繼續(xù)接受治療后出現(xiàn)疾病緩解 ?；诿庖咧委熖匦裕壳皣H上也形成了獨立的免疫療效評價體系（iRECIST）。