橈神經是上臂和前臂伸肌群的支配神經，從臨床的角度來看，其主要功能是運動控制，但它屬于含有運動與感覺的混合神經。要了解該神經的臨床情況可簡便地分為腋窩、上臂、前臂和手幾個不同水平進行檢查。
對于疑有橈神經病變者，在臨床上判斷神經損傷水平的關鍵是看由胸背神經支配的背闊肌和由腋神經支配的三角肌是否有功能。如果這兩塊肌肉功能正常，證明由后束發(fā)出的神經分支正常，則損傷部位不在臂叢后束而是橈神經本身。
如果患者僅表現為三角肌和肱三頭肌癱瘓，而伸腕功能正常，那損傷的部位就只能是在腋部的一個特殊解剖部位，該處腋神經和支配肱三頭肌的主要神經支非?？拷?。大多外科醫(yī)生都會驚奇地發(fā)現支配肱三頭肌內側頭和長頭的神經會在非常高的位置發(fā)出。
肱三頭肌是伸肘的主要肌肉，重力也可參與輔助伸肘。肱三頭肌是肱骨前方屈肘肌群的主要拮抗肌。當患者伸肘時，很容易就可以看到或觸摸到肱三頭肌。
檢查肱三頭肌最好是讓患者輕度外展肩關節(jié)和屈肘，這樣可以消除重力的影響。如果患者取坐位，可讓患者伸肘關節(jié)使前臂與地面平行。
從臂叢后束發(fā)出支配肱三頭肌的神經主要來自C7神經根，經中干及其后股進入后束，也有來自C6甚至是C8的神經根。然而，肱三頭肌反射主要由C7神經支配。由于支配肱三頭肌的肌支在非?？拷说牡胤桨l(fā)出，橈神經損傷后很少會出現肱三頭肌癱瘓，除非是神經束支交界處的牽拉傷。
周末癱是橈神經受壓損傷的一種形式，這是由于上臂長時間放在椅背上使橈神經在腋窩處受壓所致，在某些病例可能引起很高位的橈神經麻痹而出現肱三頭肌功能喪失。
肱骨骨折或手術整復骨折可能會損傷肱三頭肌肌支。由于肌支從肌肉內撕脫或全長都有損傷，故發(fā)生這種并發(fā)癥后要進行修復就很困難。
除了些偶然的、不常見的穿通傷外，神經損傷致肱三頭肌癱瘓通常是由牽拉傷引起的，往往同時合并有三角肌癱瘓。有時不僅可見到腋神經在穿越四邊孔時撕脫，肱三頭肌肌支也可發(fā)生真正的撕脫傷，神經從肌肉內抽出來。對于這種廣泛的神經損傷很難進行有效修復。
肱骨骨折是引起上臂中段橈神經損傷的最常見原因。這種骨折大約有20%會出現橈神經麻痹。在斜行骨折復雜骨折以及需要切開復位的骨折，發(fā)生率更高。骨折固定后取內固定時也可發(fā)生神經損傷。
在這一部位發(fā)生的神經損傷其機制還包括鈍挫傷、不伴有骨折的單純壓迫或牽拉傷、注射傷、腫瘤以及非常罕見的神經卡壓。
神經在該水平損傷的特點是肱橈肌及其遠端橈神經功能喪失，而肱三頭肌功能正常。因為肱三頭肌的運動支在很高的部位發(fā)出，所以上臂中段橈神經損傷患者的肱三頭肌仍有良好功能。
肱橈肌是損傷平面以下的第一塊靶肌肉，臨床醫(yī)生常反復檢查這塊肌肉以判斷是否有神經再生。上臂中段橈神經完全癱瘓的患者，由于前臂所有伸肌，包括骨間后神經支配的肌肉以及由橈神經或橈神經淺支支配的橈側腕長伸肌均喪失功能，故表現出特征性的垂腕、垂指畸形。
雖然橈神經在上臂下1/3位于肱肌和肱三頭肌之間，相對有較好的保護，但也可因藥物注射、肱骨遠端骨折、直接鈍挫而受傷。
肱橈肌是受累的關鍵性近端肌肉。要檢查這塊肌肉，最好讓患者在前臂中立位時屈肘，在前臂掌側近端橈側可摸到隆起的肌腹。
此時除了肱橈肌，肱二頭肌也有收縮。肱橈肌具有輔助肱二頭肌屈肘的作用。視診和觸診可發(fā)現肱橈肌在屈前臂中的作用。對于肌皮神經損傷患者來說，肱橈肌起非常重要的替代作用。
橈神經發(fā)支支配肱橈肌后，然后發(fā)支支配橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌。這兩塊肌肉的肌支起源于橈神經分成骨間后神經和橈神經淺支之前的主干，或直接來自橈神經淺支本身。這些肌肉具有在橈側方向上伸腕的功能，對于完成某些動作如使用錘子等非常重要。
肘部橈神經損傷會引起橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌功能喪失。骨間后神經損傷或卡壓者橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌功能得以保存，但由于骨間后神經支配的尺側腕伸肌功能喪失，不能在尺側方向上伸腕，因此在試圖伸腕時手會向橈側偏曲。
肘部損傷累及整條橈神經的原因包括該區(qū)域的穿通傷、較少見的肘關節(jié)骨折脫位、囊腫或腫瘤，偶爾也可見于沃克曼( Volkmann)缺血攣縮。沃克曼缺血攣縮常因肱骨髁上骨折和肘關節(jié)脫位引起肱動脈挫傷或牽拉引起前臂肌群缺血所致，甚至位于前臂的神經本身也缺血。
總的來說，肘部橈神經損傷后，除了肱三頭肌、肱橈肌、橈側腕伸肌外，橈神經支配的其他肌肉均喪失功能。
骨間后神經損傷嚴重影響更遠端肌肉的功能，但可保留部分由肱二頭肌產生的旋后功能。骨間后神經損傷最常見的原因是神經卡壓，但也可因軟組織穿通傷或鈍挫傷、橈骨或尺骨骨折、骨與軟組織腫瘤引起，此處的骨折復位手術亦可損傷神經或導致卡壓。
患者可表現為骨間后神經所有支配肌肉的功能障礙，或開始時僅表現為一個到多個手指的掌指關節(jié)不能背伸，隨之骨間后神經支配的其他肌肉也逐漸癱瘓。
由于尺側腕伸肌肌力下降，患者伸腕力減弱，且尺側伸腕障礙更明顯；因指伸肌、拇短伸肌及拇長伸肌無力而不能伸掌指關節(jié)和伸拇指。
神經卡壓通常由旋后肌淺頭近端邊緣的腱性纖維引起，但在少數情況下也可在骨間后神經進入旋后肌兩頭之間之前被此處瘢痕化的血管袢或結締組織束帶壓迫所致。
此區(qū)域有 Frohse弓，解剖比較復雜。橈側腕短伸肌的邊緣可擠壓骨間后神經。慢性刺激可導致神經卡壓綜合征樣的表現，這也許與前臂用力旋前和旋后動作有關。
在游泳、飛餅和網球選手，以及小提琴手和音樂指揮中發(fā)現少數這樣的特殊病例。這些癥狀不應與“網球肘”相混淆，網球肘與反復旋前-旋后動作引起的肘部外側疼痛有關，這通常是由于肱骨外上髁炎引起，而不是骨間后神經卡壓。
一些學者將“橈管綜合征”描述為特征性的前臂肱橈肌區(qū)域疼痛和壓痛，特別是在屈伸腕關節(jié)時有深壓痛，抗阻力旋前或旋后時也可以出現。這提示骨間后神經受激惹，但臨床或肌電圖檢測均檢查不到明確的神經支配區(qū)功能喪失表現。
骨間后神經支配旋后肌的分支往往在神經進入旋后肌之前發(fā)出。旋后肌輔助力量更強大的肱二頭肌產生旋后動作。當肘關節(jié)屈曲時，肱二頭肌是一塊非常有效的產生旋后動作的肌肉，因此在檢查旋后肌時須伸直肘關節(jié)以消除肱二頭肌的影響，可讓患者從旋前（手心朝下）位轉為旋后位(手心朝上)來確定。
尺側腕伸肌肌支的起點變異較大，但通常在Frohse弓的區(qū)域從骨間后神經發(fā)出。該肌肉起尺側伸腕作用，與起橈側伸腕作用的橈側腕伸肌相對支配尺側腕伸肌的肌支從較近端的神經發(fā)出，可來自橈神經淺支或橈神經分出淺深支之前的主干。
即使橈側和尺側腕伸肌功能喪失，有時候屈指握拳時可出現腕背伸動作，特別是當伸肌群因直接損傷或慢性癱瘓而發(fā)生部分纖維化和短縮時，這一現象更明顯。伸腕動作由多條肌腱的運動來完成，其中橈側腕短伸肌最有力。
這個伸腕動作可使手處于功能位，拉緊手指的長屈肌，從而使這些肌腱產生強大的握力。橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌可產生中等程度的伸腕力量，且出現明顯的橈側偏曲。
當橈神經麻痹時出現完全的垂腕畸形，而骨間后神經麻痹者仍能伸腕，但力量較弱且伸腕不對稱。
骨后神經離開旋后肌后，進入前臂的背側，發(fā)出像“鳥爪”樣的分支支配示、中、環(huán)、小指伸指總肌。
前臂的手指伸肌可伸手指的掌指關節(jié)。橈神經癱和骨間后神經癱的患者均表現出掌指關節(jié)處的手指下垂畸形。手沒有癱瘓者，由手內肌完成伸指間關節(jié)的動作，指伸肌則起輔助作用。
即使患者有垂腕畸形，手指仍能伸直，因此可能會使臨床醫(yī)生混淆。要消除這種假象，可被動背伸患者的腕關節(jié)，然后讓患者用力伸掌指關節(jié)，指伸肌癱瘓者，就算在蚓狀肌作用下可伸手指，但掌指關節(jié)卻無法背伸，反而因蚓狀肌的作用使掌指關節(jié)屈曲。
檢查指總伸肌和拇長伸肌的另一種方法是讓患者手掌朝下將手放在一平臺上，囑其逐一抬起手指和拇指以對抗檢查者的阻力。在這種姿勢下，檢查者也可檢查示指和小指固有伸肌。還有一種檢查伸指的方法是先讓患者握拳，但不用拇指握住其他手指，然后囑其逐一伸直手指。
檢查拇長伸肌功能的方法非常重要，因為拇長展肌和拇短展肌可代償其功能。讓患者的前臂置于半旋前位，手的尺側置于平臺上。然后讓患者在同一平面上抗阻力抬起拇指使之離開示指。
在前臂的背側(或伸側)，橈神經損傷的機制包括撕脫傷、骨折和腫瘤。手指和拇指背伸功能受限的情況變化多樣，這取決于哪些肌支斷裂或挫傷。這種神經損傷往往伴有一定程度的肌肉直接損傷，成功修復恢復功能的難度較大。
在肘部與腕部之間，橈神經淺支容易受到損傷；但在前臂上段的穿通傷，更容易造成骨間后神經損傷，橈神經淺支卻往往可以幸免。橈神經支配的感覺區(qū)域包括手背部和腕部的一部分。
由于有正中神經、尺神經、前臂皮神經或肌皮神經前臂分支的交叉支配，因此即使橈神經主干完全損傷，手背感覺缺失區(qū)可以局限在很小的區(qū)域。橈神經淺支的絕對支配區(qū)是位于拇長展肌和拇長伸肌之間的鼻煙窩。
淺感覺神經損傷往往與痛苦的感覺異常相關，可導致背接觸特別不舒服。但在徑向分布無關的疼痛或感覺異常的感覺缺失不影響手的功能。
在檢查橈神經麻痹患者時，檢查者必須意識到有部分的代償動作或假象可類似于橈神經的功能。即使指總伸肌癱瘓，當骨間肌外展手指時表現出好像有伸指動作。要檢查伸肌的真正功能，可將患者的手置于平臺上，讓其把手指逐個抬起來。
當指總伸肌癱瘓后，檢查者通常會誤認為尺神經支配的骨間肌的肌力也下降。這是因為手指下垂或掌指關節(jié)處于屈曲位時，骨間肌很難發(fā)揮外展和內收手指的功能。為了減少這種影響，可將手置于平臺上，或使手指處于過伸位以代償指總伸肌的功能，然后讓患者抗阻力內收和外展手指。
必須再次強調，當伸肌癱瘓或肌肉肌腱直接損傷而發(fā)生短縮時，手指的屈曲動作可使腕關節(jié)出現一定程度的被動背伸，容易被誤以為是橈神經支配的伸肌的功能。
肱二頭肌/肱肌收縮也可表現出旋后肌的功能，特別是當肘關節(jié)屈曲或至少未完全伸直時。這是因為肱頭肌有部分止于尺骨近端，拉起前臂和手時形成掌心朝上的姿勢。
肱二頭肌/肱肌的功能也可誤認為是肱橈肌的功能，反之亦然，尤其是在檢查肱橈肌時，前臂沒有處于半旋前位，就更容易出錯。重力可以代償肱三頭肌功能，但在伸前臂時觸摸肱三頭肌，即可證實該肌肉是否參與伸肘。
顧立強，朱慶棠，向劍平．Kline-Hudson神經損傷;
丁自海，劉樹偉．格氏解剖學第41版．
張衛(wèi)光．奈特人體解剖學彩色圖譜第6版．
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