上周門診，72歲的李大爺過來找我，這也是李大爺這輩子第一次進(jìn)醫(yī)院。
雖然已經(jīng)有6年的高血壓病史了，但李大爺平時(shí)都是自己在外面買藥治療，因?yàn)橥宓拇迕穸颊f高血壓不要緊，沒必要去醫(yī)院，又麻煩又浪費(fèi)錢，還是到藥店買點(diǎn)藥吃更簡(jiǎn)單。
李大爺?shù)呐畠涸谝慌圆遄煺f：村里很多高血壓的患者都是自己去藥店買藥，如果有人說哪種降壓藥好，大家就跟風(fēng)買哪一種，很少有人去醫(yī)院檢查。前幾個(gè)月連續(xù)有3個(gè)村民出現(xiàn)了“腦中風(fēng)”，大家卻都覺得是今年氣候不好導(dǎo)致的。
最近李大爺覺得經(jīng)常有胸悶頭暈，她女兒特地在網(wǎng)上買了一個(gè)電子血壓計(jì)，結(jié)果量了以后發(fā)現(xiàn)血壓忽高忽低，最高的時(shí)候達(dá)到170/100mmHg, 最低的時(shí)候126/80mmHg。
李大爺覺得肯定是這個(gè)電子血壓計(jì)不準(zhǔn)確，于是便每天步行2公里去村醫(yī)那邊量血壓，結(jié)果量了幾次后發(fā)現(xiàn)，血壓仍然是高高低低，波動(dòng)非常大。
村醫(yī)告訴他，這種血壓很危險(xiǎn)，容易出現(xiàn)心腦血管意外，建議他到醫(yī)院去看一看，還舉例說，之前的那幾個(gè)腦中風(fēng)的村民其實(shí)都是高血壓沒控制導(dǎo)致的。
我拿起血壓計(jì)量了量血壓，發(fā)現(xiàn)血壓并不太高，144/92mmHg，李大爺說早上已經(jīng)吃過降壓藥了。
我一看藥名就明白了，這種藥叫“心痛定”，也就是“硝苯地平普通片”，降血壓的速度很快，但半衰期比較短，沒有辦法維持24小時(shí)血壓，像李大爺這樣每天吃一次，血壓波動(dòng)是必然的。
對(duì)于高血壓患者，我們一般建議要選用長(zhǎng)效降壓藥，便達(dá)到24小時(shí)平穩(wěn)降壓的目的，因?yàn)橛醒芯匡@示，血壓波動(dòng)明顯可能會(huì)導(dǎo)致心腦血管意外的高發(fā)。
選用長(zhǎng)效降壓藥，還有一個(gè)好處就是容易控制清晨高血壓，我們知道當(dāng)人睡醒后，血壓就開始迅速上升，因此清晨其實(shí)是心腦血管疾病高發(fā)的時(shí)刻，以往的短效降壓藥，一般降壓效果無法維持到清晨，因此也更容易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。
所以我們現(xiàn)在臨床上用的一線降壓藥物，基本上都是能夠達(dá)到24小時(shí)降壓目的藥物，無論是進(jìn)口藥，還是國(guó)產(chǎn)藥或者仿制藥物，長(zhǎng)效降壓藥都是醫(yī)生的優(yōu)先選擇。
而以前的短效降壓藥大多數(shù)上已經(jīng)退出醫(yī)院，或者僅在特殊時(shí)候臨時(shí)應(yīng)用。
檢查后發(fā)現(xiàn)，李大爺有頻發(fā)室性早搏，已經(jīng)出現(xiàn)了心臟擴(kuò)大，有心力衰竭的癥狀，其實(shí)這就是血壓長(zhǎng)期沒有控制好所導(dǎo)致的，還可能出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中、腎功能不全等等。
1. 高血壓患者使用短效降壓藥，可能出現(xiàn)血壓波動(dòng)，因此建議更換為長(zhǎng)效降壓藥物。
2. 之前的文章有說過，大多數(shù)高血壓通常在晨起時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓的高峰，而有一部分患者也可能在下午或者夜間出現(xiàn)血壓高峰，這時(shí)候就需要做一個(gè)24小時(shí)的動(dòng)態(tài)血壓檢查，以確定血壓的規(guī)律，根據(jù)血壓的峰值和低谷來調(diào)整服用降壓藥物的時(shí)間。
例如，有的患者可能是夜間血壓非常高，而白天正常，那么這時(shí)候我們就可以把血壓藥放在夜間服用，這樣可以更好的控制夜間血壓，而白天的血壓又不至于過低。
3. 睡眠差或者緊張焦慮，也可能導(dǎo)致血壓控制不良，波動(dòng)很大。我們碰到有些患者，一旦發(fā)現(xiàn)血壓略有升高，就惶惶不可終日，結(jié)果血壓越量越高，有的甚至因此而住院。
另外，睡眠差也會(huì)導(dǎo)致血壓明顯升高，這種情況不少，老年人尤其多見，這時(shí)候我們需要通過各種方法調(diào)整睡眠，包括規(guī)律作息、放松療法、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法等等，必要時(shí)加用藥物治療，保證充足的睡眠后，血壓往往可以降至正常。
4. 高血壓原因有很多種，對(duì)于初發(fā)的高血壓或者在血壓突然出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，查找病因并調(diào)整相應(yīng)的藥物很重要。
如果是繼發(fā)性高血壓，例如嗜鉻細(xì)胞瘤，這種疾病會(huì)導(dǎo)致血壓明顯波動(dòng)，忽高忽低，那么需要藥物+手術(shù)治療。
如果患者有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的話，那么有些降壓藥是不能使用的，例如普利類藥物，用了之后可能導(dǎo)致病情惡化。
如果有低鉀血癥的話，那么利尿劑是不能用的。
如果有心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)系統(tǒng)問題，那么β受體阻滯劑不能使用。
如果......
降壓治療很重要，但是如何根據(jù)具體病情精準(zhǔn)降壓更重要。
這周李大爺過來復(fù)診，仍然是用他女兒買的電子血壓計(jì)測(cè)量血壓，并且記錄了一張血壓監(jiān)測(cè)表，他很高興的告訴我，血壓這些天已降至正常，不再像原來那樣波動(dòng)了，而且活動(dòng)后也不再總覺得胸悶。
這個(gè)例子說明，對(duì)于高血壓患者來說，我們并不僅僅滿足于藥物治療，關(guān)鍵還要看藥物是否適合患者的病情？能否平穩(wěn)降壓？能否保護(hù)靶器官功能？這就是我們所說的高血壓需要精準(zhǔn)治療，而并非隨意一顆降壓藥就可以控制。
只有通過精準(zhǔn)治療把血壓控制平穩(wěn)，達(dá)到我們所希望控制的目標(biāo)，這樣才能減少心腦血管疾病的發(fā)生。
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