ESC NSTE-ACS指南抗栓推薦：抗栓決策需平衡出血與缺血風(fēng)險，P2Y12受體抑制劑依舊占據(jù)核心...
日前，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會（ESC）在《歐洲心臟雜志》（European Heart Journal，EHJ）和ESC官網(wǎng)上在線發(fā)表了最新版ESC非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）指南全文。該版指南依舊涉及診斷、風(fēng)險評估、介入和藥物治療等各方面內(nèi)容，其中抗栓治療在新版指南中仍然占據(jù)重要篇幅。此次新版指南的抗栓策略主要有5點更新：1. 抗栓決策需要平衡出血與缺血風(fēng)險；2. P2Y12受體抑制劑降級治療或是高出血風(fēng)險患者的理想選擇；3. P2Y12受體抑制劑預(yù)處理僅在某些情況下評估患者出血風(fēng)險后進行；
4. 阿司匹林+P2Y12受體抑制劑雙抗治療依舊是經(jīng)典抗栓方案，時長選擇需要評估患者的出血和缺血情況；5. 對于需要聯(lián)合口服抗凝的患者，氯吡格雷是長期抗栓療程中最佳的抗血小板藥物選擇。
新版指南為何作出上述更新，它們的具體推薦級別又如何？一起來看看吧。平衡出血與缺血風(fēng)險是抗栓治療的決策因素NSTE-ACS患者無論是否接受侵入性治療，抗栓治療都是強制性的。它的選擇、組合、啟動時間點和治療持續(xù)時間取決于各種內(nèi)在和外在(程序)因素。值得注意的是，缺血和出血并發(fā)癥均顯著影響NSTE-ACS患者的預(yù)后及其總體死亡風(fēng)險。因此，治療選擇應(yīng)同樣反映患者的缺血和出血風(fēng)險（圖1，表1）。表1. 出血風(fēng)險評估的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)
注. 主要標(biāo)準(zhǔn)≥1或次要標(biāo)準(zhǔn)≥2，即屬于高出血風(fēng)險
對于高出血風(fēng)險或不適合強效抗血小板治療的患者，P2Y12受體抑制劑降級治療或是理想選擇根據(jù)ACS慢性抗血小板治療反應(yīng)測試結(jié)果（TROPCAL-ACS）和流行遺傳學(xué)試驗，在部分NSTE-ACS患者特別是在那些不適合維持強效血小板抑制劑治療的患者中，可考慮P2Y12受體抑制劑降級治療。指南建議不適合強效抗血小板治療的ACS患者可以考慮P2Y12受體抑制劑降級治療(如從普拉格雷或替格瑞洛降級至氯吡格雷)代替DAPT治療；降級治療可以僅根據(jù)臨床判斷進行，也可以通過血小板功能測試或CYP2C19基因分型指導(dǎo)進行，具體取決于患者的危險因素和相應(yīng)檢測的可獲取性（IIb，A）（圖2）。圖2. 無房顫NSTE-ACS患者行PCI治療后的抗栓策略
不建議常規(guī)P2Y12受體抑制劑預(yù)處理，但在某些情況下根據(jù)患者出血風(fēng)險評估情況，可考慮預(yù)處理預(yù)處理是指在冠狀動脈造影之前和未知冠狀動脈解剖時給予抗血小板藥物（通常為P2Y12受體抑制劑）。預(yù)處理的目的是在PCI術(shù)時可以達到較高的血小板聚集抑制，但截至目前，并沒有大規(guī)模的隨機對照研究支持P2Y12受體抑制劑預(yù)處理的常規(guī)治療策略。ACCOAST試驗提示在NSTE-ACS患者中普拉格雷預(yù)處理沒有任何缺血獲益，反而增加了出血風(fēng)險。而對于NSTE-ACS以外相關(guān)比例的患者，例如主動脈夾層或包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的出血并發(fā)癥，常規(guī)預(yù)處理策略可能增加出血風(fēng)險或?qū)е略\斷性造影后計劃冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者手術(shù)延遲。指南推薦：不建議對冠脈解剖未知且計劃行早期侵入性治療的NSTE-ACS患者進行常規(guī)P2Y12受體抑制劑的預(yù)處理（Ⅲ）；僅對于行擇期侵入性治療的患者，可以根據(jù)患者的出血風(fēng)險，考慮使用P2Y12受體抑制劑進行預(yù)處理（Ⅱb）。阿司匹林+P2Y12受體抑制劑雙抗治療依舊是經(jīng)典抗栓方案，但具體抗栓時長可根據(jù)患者的出血和缺血情況進行延長或縮短指南建議植入冠脈支架的 NSTE-ACS患者，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用12個月的P2Y12受體抑制劑治療，除非存在禁忌證如高出血風(fēng)險（I，A）。具體臨床情況下，DAPT持續(xù)時間可縮短（<12個月）或延長（>12個月）。如何抉擇取決于個體臨床判斷，由患者的缺血和出血風(fēng)險、不良事件的發(fā)生、共病、聯(lián)合用藥以及各自藥物的可及性決定。對于已耐受DAPT且無出血并發(fā)癥的ACS患者中，血栓形成風(fēng)險較高且無大出血或危及生命出血風(fēng)險增加的患者應(yīng)考慮延長DAPT時長>12個月，血栓風(fēng)險中度升高的患者可能也應(yīng)該做出同樣考慮（表2、表3）。表3. 雙聯(lián)抗血小板/抗栓藥物延長策略的評估對于縮短抗栓治療，指南建議綜合評估缺血和出血風(fēng)險后, 支架術(shù)后接受DAPT治療的患者應(yīng)當(dāng)考慮在3~6個月后停用阿司匹林（ IIa，A ）。對于合并房顫患者或接受VKA 的部分患者，氯吡格雷+ OAC（NOAC/VKA）雙抗是默認的抗栓策略對于CHA2DS2-VASc評分中男性≥1、女性≥2的房顫者，短期(發(fā)生急性事件后1周）的三聯(lián)抗栓治療后，推薦雙聯(lián)抗栓治療作為默認策略，即使用預(yù)防卒中的推薦劑量的新型口服抗凝藥（NOAC）聯(lián)合一種口服抗血小板荮物(最好是氯吡格雷)（Ⅰ，A）。對于接受維生素K拮抗劑VKA 治療的患者(如置入機械人造瓣膜者），部分患者(HAS-BLED ≥ 3或 ARC-HBR達標(biāo)和支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險低的患者)應(yīng)考慮單獨使用氯吡格雷達12個月（Ⅱa，B）。不推薦使用替格瑞洛或普拉格雷作為TAT(三聯(lián)抗栓洽療)的部分（Ⅲ，C）。綜上所述，在本次新版ESC NSTE-ACS指南中，P2Y12受體抑制劑依舊占據(jù)抗血小板藥物核心地位，在具體選擇P2Y12受體抑制劑藥物時，需要考慮患者缺血、出血風(fēng)險，根據(jù)患者的個體臨床情況做出綜合判斷，尤其是那些高出血風(fēng)險或是不適合強效抗血小板治療的患者，氯吡格雷可能是P2Y12受體抑制劑的理想選擇，而對于需要聯(lián)合口服抗凝的患者，氯吡格雷是長期抗栓療程中最佳的抗血小板藥物選擇。
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