二甲雙胍首選初始的治療地位未被撼動(dòng)
近年來新型糖尿病治療藥物層出不窮，取得了令人驚喜、振奮的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，二甲雙胍在糖尿病藥物中治療地位也受到挑戰(zhàn)。但在更新后的ADA指南中，依然將二甲雙胍作為2型糖尿病患者治療的首選、初始藥物。二甲雙胍降糖效果明確，能夠使糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%～1.5%。
只有在不能耐受或存在明確禁忌征時(shí)，比如慢性腎臟疾?。–KD）4期或5期、重度心衰、乳酸酸中毒史等，才考慮其它藥物替代治療。
如果在二甲雙胍單藥治療3月后HbA1c仍未達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。如果HbA1c水平偏高明顯（高出目標(biāo)1.5%至2%），一開始就應(yīng)考慮聯(lián)合治療
關(guān)于長期使用二甲雙胍與維生素B12缺乏的問題，ADA新版指南也給出了正面回應(yīng)，認(rèn)為定期檢測維生素B12水平是合理的，防止發(fā)生神經(jīng)病變。
大幅提高對(duì)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑的推薦級(jí)別
在選擇降糖藥物時(shí)，ADA2020年度新版指南倡導(dǎo)以患者為中心的理念，強(qiáng)調(diào)基于患者偏好和臨床特征并考慮特定藥物的不良反應(yīng)，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重影響、安全性、耐受性等因素。其中，有三類糖尿病患者，受到新版指南的特別關(guān)注：
①合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，主要包括年齡≥55歲且冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄>50%，或左心室肥厚患者；
②慢性腎臟疾病患者，主要包括估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）30～60 ml/min/1.73 m2或尿白蛋白肌酐比（UACR）>30 mg/g的患者，尤其是UACR>300 mg/g的患者；
③心衰患者，主要是指射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）患者（LVEF<45%）。
新版指南指出，對(duì)于這三類人群，無論HbA1c基線水平及目標(biāo)值如何，都推薦聯(lián)合優(yōu)選有明確心腎獲益的降糖藥物，主要包括SGLT2抑制劑或部分GLP-1受體激動(dòng)劑。
即使是對(duì)于沒有合并ASCVD或高危心血管風(fēng)險(xiǎn)、CKD或心衰的患者，當(dāng)一線治療HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)，或者是在需要盡可能減小低血糖風(fēng)險(xiǎn)、盡量避免體重增加或有減重需求時(shí)，也可以選擇SGLT2抑制劑或部分GLP-1受體激動(dòng)劑，滿足多種個(gè)體化降糖需求。
GLP-1受體激動(dòng)劑的用藥途徑與胰島素類似，都需要皮下注射。2020ADA新版指南特別強(qiáng)調(diào)：GLP-1受體激動(dòng)劑和胰島素的療效相似，但與胰島素相比，GLP-1受體激動(dòng)劑具有減輕體重而不是增加體重的優(yōu)點(diǎn)，并且低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更低，因此，如果需要注射療法來降低HbA1c水平，推薦GLP-1受體激動(dòng)劑優(yōu)先于胰島素。
新增了對(duì)最新循證醫(yī)學(xué)研究成果的討論
指南是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南。在2020年度的更新部分中，ADA新增了有關(guān)REWIND 、CANVAS、CREDENCE等研究的討論。
REWIND研究是針對(duì)糖尿病患者每周一次GLP-1受體激動(dòng)劑度拉糖肽治療的心血管事件研究，結(jié)果顯示度拉糖肽治療組患者的主要心血管復(fù)合終點(diǎn)事件和卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。
CANVAS研究結(jié)果顯示，SGLT2抑制劑卡格列凈治療組的心血管復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率降低，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和腎臟復(fù)合結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)也有降低。
CREDENCE研究結(jié)果顯示卡格列凈治療組患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)（包括終末期腎病、血肌酐倍增和腎臟性死亡）發(fā)生率明顯降低。
這些最新循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論也成為ADA此次提升SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑這兩種藥物推薦級(jí)別的主要依據(jù)。
推薦使用目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（Time in Ranges，TIR）作為血糖控制評(píng)估重要指標(biāo)
長期以來，HbA1c一直是評(píng)估血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，HbA1c自身也存在固有缺陷，主要就是難以反映血糖波動(dòng)情況及低血糖信息。
更新后的2020 ADA指南新增了關(guān)于應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖圖譜（AGP）報(bào)告和目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）評(píng)估血糖管理的建議，特別是推薦應(yīng)用TIR來評(píng)估血糖控制水平。
大量研究表明，TIR有助于評(píng)估低血糖、高血糖和血糖變異性，而且與HbA1c之間存在顯著的線性負(fù)相關(guān)，能夠反映微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
針對(duì)不同糖尿病人群，應(yīng)設(shè)定不同的TIR目標(biāo)值。比如，大多數(shù)糖尿病患者的TIR目標(biāo)為>70%；而對(duì)于老年或高風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者，TIR目標(biāo)降至>50%，更多地強(qiáng)調(diào)減少低血糖。
提升肥胖患者體重管理的地位
肥胖管理不僅可以延緩從糖尿病前期到2型糖尿病的進(jìn)展，也有利于糖尿病患者的血糖控制，減少對(duì)于降糖藥物的需求。減重方法主要包括飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)、行為療法、藥物治療以及代謝手術(shù)，需要依據(jù)患者的體重指數(shù)（BMI）及減重意愿，選擇合適的減重方法。
ADA指南提升了體重管理在糖尿病治療中的地位，對(duì)于合并超重/肥胖的2型糖尿病患者，建議選擇有利于體重減輕的藥物，如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等。
嚴(yán)格避免低血糖，
設(shè)立血糖不低于4.4 mmol/L的底線
低血糖是限制糖尿病患者血糖管理獲益的主要因素。ADA新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于服用可能導(dǎo)致低血糖藥物的患者，應(yīng)考慮其可能出現(xiàn)的無意識(shí)低血糖，需篩查、評(píng)估出現(xiàn)無意識(shí)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生情況。
ADA還在新版指南中更改了餐前血糖的推薦目標(biāo)范圍，即4.4～7.2 mmol/L。在降糖治療中，臨床醫(yī)生和病人都需要設(shè)立血糖不低于4.4 mmol/L的底線，在不發(fā)生低血糖的前提下實(shí)現(xiàn)血糖良好管理。
ADA指南內(nèi)容不斷更新，廣大內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生也應(yīng)保持學(xué)習(xí)，及時(shí)更新知識(shí)，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)理念，造福更多糖尿病患者。
鄒大進(jìn) 教授
同濟(jì)大學(xué)第十人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，上海市代謝與甲狀腺疾病研究中心主任。
2017年首屆國之名醫(yī)。
中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)第一至第四屆副會(huì)長，
中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六、七、八屆糖尿病學(xué)分會(huì)副主任
現(xiàn)任：
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)前任主任委員，
上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)副主任委員。
《中華糖尿病雜志》副主編，《上海醫(yī)學(xué)》副主編。
曾獲：軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)等。
著有：《實(shí)用肥胖病學(xué)》、《你能戰(zhàn)勝糖尿病》、《糖尿病并發(fā)癥防治》等專著。
曾任：第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任（1999-2013）
編輯：李慧
審核：黃晶
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