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糖尿病前期被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺。糖尿病前期的出現(xiàn)標(biāo)志著將來發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病、微血管病變、腫瘤、癡呆等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高。已有證據(jù)顯示，有效干預(yù)糖尿病前期可明顯降低其轉(zhuǎn)化為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

那么，什么是糖尿病前期，哪些人群應(yīng)該重點(diǎn)干預(yù)？如何具體實(shí)施干預(yù)？今年5月，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會與中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會等5大學(xué)會攜手發(fā)布了最新《中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識》為咱們解疑答惑。

糖尿病前期，警鐘已敲響

2020年《中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識》指出[1]，糖尿病前期是糖尿病發(fā)病前的過渡階段，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT）以及兩者的混合狀態(tài)（IFG+IGT），是在正常血糖與糖尿病之間的中間高血糖狀態(tài)。根據(jù)WHO1999年的標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖6.1-7.0mmol/L且糖負(fù)荷2h血糖<7.0 mmol/L，或者空腹血糖<7.8 mmol/L且糖負(fù)荷2h血糖7.8-11.1 mmol/L之間（表 1）。2007-2008年全國流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，我國糖尿病前期患病率為15.5％（約１.48億人），其中IFG、IGT及IFG＋I(xiàn)GT分別為3.2％、11.0％及1.9％。

表 1. ＷHO 1999糖代謝狀態(tài)分類（mmol/L）

糖尿病前期究竟意味著什么呢？糖尿病前期標(biāo)志著發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。我國的大慶研究表明[3]，如不進(jìn)行干預(yù)，IGT患者6年進(jìn)展為糖尿病的比例高達(dá)65.8%（圖1）。再者，糖尿病前期還與心血管疾病、卒中、死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析[4]，納入53個(gè)前瞻性隊(duì)列研究共涉及1,611,339名受試者。結(jié)果顯示，與血糖正常人群相比，IFG和IGT人群罹患心血管疾病復(fù)合終點(diǎn)事件的相對風(fēng)險(xiǎn)分別為1.26和1.30、冠心病的相對風(fēng)險(xiǎn)分別為1.18和1.20、卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)分別為1.17和1.20、全因死亡相對風(fēng)險(xiǎn)分別為1.13和1.32。

圖1. 大慶研究結(jié)果

前期分層干預(yù)，有的放矢

鑒于糖尿病前期對遠(yuǎn)期疾病進(jìn)展和預(yù)后的不良影響，早期篩查和及時(shí)干預(yù)顯得尤為重要。2020年《中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識》推薦采用兩步法開展糖尿病前期和糖尿病篩查：第一步，采用中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分（CDRS），對20-74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評估；第二步，風(fēng)險(xiǎn)評分總分≥25分者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）[1]。根據(jù)OGTT結(jié)果，判斷受試者是否血糖正常、糖尿病前期，亦或是確診糖尿?。▓D2）。

圖2. 糖尿病前期篩查流程

如果確診糖尿病前期患者，為使其血糖逆轉(zhuǎn)為正常，至少是維持在糖尿病前期，該如何進(jìn)行有效的干預(yù)呢？2020年《中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識》推薦[1]，糖尿病前期干預(yù)需依據(jù)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分層管理：（1）較高風(fēng)險(xiǎn)人群指IFG+IGT人群（無論是否合并其他的糖尿病危險(xiǎn)因素）或者單純IFG或IGT合并一種及以上的其他糖尿病危險(xiǎn)因素者；（2）較低風(fēng)險(xiǎn)人群指單純的IFG或IGT人群（表２）。

表2. 糖尿病前期人群的風(fēng)險(xiǎn)分層

對于較低風(fēng)險(xiǎn)人群，首選生活方式干預(yù)，六個(gè)月后再次評估，達(dá)到預(yù)期干預(yù)目標(biāo)（超重或肥胖者BMI達(dá)到24kg/m2或體重至少下降5％，IFG者FPG<6.1mmol/L，IGT者２ｈPG<7.8mmol/L）則維持生活方式干預(yù)，未達(dá)到則增加藥物干預(yù)（圖3）。對于較高風(fēng)險(xiǎn)的人群，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上可考慮藥物干預(yù)，六個(gè)月后再次評估，達(dá)到預(yù)期干預(yù)目標(biāo)則維持原干預(yù)方案，未達(dá)到增加藥物干預(yù)（圖3）。因此，生活方式干預(yù)應(yīng)作為預(yù)防糖尿病的基石貫穿于糖尿病前期干預(yù)的始終，在此基礎(chǔ)上，藥物干預(yù)是必要的補(bǔ)充，也是控制血糖的終極武器。

圖3. 糖尿病前期治療流程

終極武器，藥物干預(yù)

根據(jù)糖尿病前期人群的風(fēng)險(xiǎn)分層，無論低風(fēng)險(xiǎn)者還是高風(fēng)險(xiǎn)者，生活方式干預(yù)6個(gè)月后未達(dá)到預(yù)期干預(yù)目標(biāo)，均需要啟動(dòng)藥物治療。2020年《中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識》推薦，阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的有效性和安全性證據(jù)較為充分[1]。

STOP-NIDDM研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)，納入1429例IGT患者，其中714例患者接受阿卡波糖100mg每日三次治療，中位隨訪3年。結(jié)果顯示，阿卡波糖可使IGT人群3.3年內(nèi)進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低25％（圖4），同時(shí)顯著降低高血壓、心梗和任一心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。阿卡波糖心血管評價(jià)（ACE）研究納入6526例IGT患者，在優(yōu)化的CVD治療基礎(chǔ)上増加阿卡波糖（50mg，每日3次）或相對應(yīng)的安慰劑。結(jié)果表明，在患有冠心病的中國IGT患者中，阿卡波糖可顯著降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)18%（圖5）[6]。在中國人群中，阿卡波糖同樣有效。一項(xiàng)為期3年的前瞻性研究，納入中國321例IGT患者，初訪時(shí)按區(qū)域分成對照組、飲食加運(yùn)動(dòng)組、阿卡波糖組（50 mg每日3次）和二甲雙胍組（0.25g每日3 次）。結(jié)果顯示，平均每年糖尿病發(fā)病率，對照組為11.6%；飲食加運(yùn)動(dòng)組為8.2%；阿卡波糖組和二甲雙胍組分別為2.0%和4.1%，阿卡波糖組糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低87.8%（圖6）[7]。

圖4. 阿卡波糖降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)：ASTOP-NIDDM研究

圖5. 阿卡波糖降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)：ACE研究

圖6. 阿卡波糖降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)：中國人群研究

總結(jié)

糖尿病前期標(biāo)志著糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且與心血管疾病、卒中、死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。因此，早期篩查和及時(shí)干預(yù)對于糖尿病前期管理顯得尤為重要。2020年《中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識》推薦，糖尿病前期干預(yù)需依據(jù)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分層管理，生活方式干預(yù)是基石，藥物干預(yù)是必要補(bǔ)充。阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的有效性和安全性證據(jù)較為充分，STOP-NIDDM研究、ACE研究和中國人群研究均證實(shí)在IGT 干預(yù)治療中, 小劑量阿卡波糖干預(yù)治療可達(dá)到顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且進(jìn)一步可降低遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

1. 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2020;36(5):371-381.

2. N Engl J Med, 2010, 362(12): 1090-1101.

3. Li G, Zhang et al. Lancet, 2008, 371(9626):1783-1789.

4. Huang Y,et al. BMJ, 2016, 355: i5953. DOI: 10. 1136/bmi. i5953.

5. Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7.

6. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Nov;5(11):877-886.

7. 楊文英等. 中華內(nèi)分泌代謝雜. 2001;17(3):131-135.

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