雖然兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同，但在精神病特征的臨床表現(xiàn)上仍存在一些關(guān)鍵的區(qū)別。
在本文中，兒童和青少年精神病學(xué)家Abhijit Ramanujam醫(yī)學(xué)博士討論了兒童精神分裂癥的臨床相關(guān)問(wèn)題。
1、精神分裂癥在18歲以下兒童中有多普遍?
全世界范圍內(nèi)的早發(fā)性精神分裂癥患病率，即18歲之前出現(xiàn)癥狀的，估計(jì)約占人口的0.5%，而兒童發(fā)病或非常早的精神分裂癥始于13歲之前。據(jù)估計(jì)，美國(guó)的兒童精神分裂癥患病率估計(jì)為0.04%。
2、有哪個(gè)年齡的孩子會(huì)因?yàn)樘《荒鼙辉\斷為精神分裂癥?我們對(duì)精神分裂癥的早期診斷了解多少?它要多久才能被診斷出來(lái)？
盡管目前對(duì)診斷為精神分裂癥的年齡沒(méi)有明確界定，但我們必須記住，13歲之前開(kāi)始的兒童精神分裂癥是極其罕見(jiàn)的。
當(dāng)兒童被懷疑患有精神分裂癥時(shí)，臨床評(píng)估應(yīng)包括全面的個(gè)人、藥物、心理社會(huì)和家族史，以及身體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和來(lái)自家庭和學(xué)校的輔助信息。
在診斷方面，DSM-5對(duì)兒童和青少年精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同。包括在一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)明顯的陽(yáng)性和陰性癥狀：如妄想或幻覺(jué)、言語(yǔ)紊亂、緊張行為等陽(yáng)性癥狀以及缺乏動(dòng)力和社交能力等陰性癥狀。1個(gè)或多個(gè)主要區(qū)域的功能障礙，并持續(xù)出現(xiàn)至少6個(gè)月，以及排除其他精神或醫(yī)學(xué)診斷。
雖然兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同，但在臨床表現(xiàn)上有一些關(guān)鍵的區(qū)別:
與成年人相比，在精神分裂癥青少年患者中，幻覺(jué)通常比妄想更常見(jiàn)。最常見(jiàn)的幻覺(jué)是聽(tīng)到評(píng)論或命令。這些通常伴隨著視覺(jué)和觸覺(jué)的幻覺(jué)。
盡管幻覺(jué)更常見(jiàn)，但報(bào)告的可能性最小。許多年輕人可能不會(huì)報(bào)告幻聽(tīng)，因?yàn)樗麄兒ε侣曇魰?huì)傷害他們。還有一些與之相關(guān)的幻覺(jué)，比如“那些聲音告訴我，如果我跟任何人談?wù)撍麄?，他們?huì)殺了我?！?/span>
兒童和青少年更有可能出現(xiàn)陰性癥狀，比如孤僻或情感平淡，這有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是抑郁或缺乏動(dòng)力、懶惰。
認(rèn)知能力下降，尤其是言語(yǔ)記憶、注意力和集中力，會(huì)受到顯著影響。語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和社交發(fā)育遲緩，在兒童期精神分裂癥中也可能很明顯。
3、哪些疾病最容易與精神分裂樣行為混淆？
還有許多其他的疾病可以與精神分裂樣行為混淆。
最常見(jiàn)的是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀包括閃回，某些患者可能將其描述為幻聽(tīng)。過(guò)度警覺(jué)和閃回經(jīng)常被誤解為妄想癥和幻覺(jué)。但是，你會(huì)注意到PTSD思維混亂的情況減少，通常癥狀是在創(chuàng)傷事件后開(kāi)始出現(xiàn)的。
另一個(gè)是自閉癥譜系障礙。將自閉癥譜系障礙誤診為精神病也很常見(jiàn)。一些常見(jiàn)的特征，如社交障礙，可能會(huì)被誤解為精神病的陰性癥狀。在自閉癥中看到的語(yǔ)言刻板會(huì)與言語(yǔ)混亂相混淆。
一些患者可能有自閉癥譜系障礙和精神分裂癥的共病診斷。在這些情況下，你會(huì)看到一個(gè)新的發(fā)作性幻覺(jué)持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。錯(cuò)亂或妄想的思維將與基線明顯不同。我們通常注意到，共病癥的診斷會(huì)有一個(gè)顯著的社會(huì)和綜合功能的惡化。
分裂性情感障礙是一個(gè)很難區(qū)分的疾病，因?yàn)榫癫【C合癥會(huì)隨著兒童的成長(zhǎng)而繼續(xù)發(fā)展。一個(gè)徹底的縱向癥狀評(píng)估將有助于區(qū)分。
伴有精神病特征的重度抑郁癥或伴有精神病的雙相情感障礙也應(yīng)慎重考慮。通常在具有精神病特征的抑郁癥中，當(dāng)抑郁癥明顯惡化時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)精神病。內(nèi)疚在抑郁性精神病中占主導(dǎo)地位。對(duì)于具有精神病特征的雙相情感障礙，通常在嚴(yán)重的情緒發(fā)作時(shí)看到精神病癥狀。
另一個(gè)非常重要的方面是，對(duì)于6歲之前的幼兒來(lái)說(shuō)，焦慮本身可能會(huì)產(chǎn)生幻覺(jué)。許多有焦慮癥狀的孩子說(shuō)，“有人叫我的名字”，他們還可能報(bào)告視覺(jué)幻覺(jué)，比如“媽媽，我每天晚上都看到一個(gè)影子經(jīng)過(guò)”。這些孩子大多是健康的，沒(méi)有精神病。
焦慮相關(guān)的視覺(jué)幻覺(jué)在學(xué)齡前兒童中很常見(jiàn)。通常，你會(huì)注意到會(huì)有一個(gè)刺激性事件，比如看恐怖電影或電子游戲，從而引發(fā)這種反應(yīng)。而在早發(fā)性精神分裂癥中，你會(huì)注意到認(rèn)知功能、注意力和記憶力的下降，并且存在精神病的陰性癥狀。
有時(shí)，藥物誘發(fā)的精神疾病可能與原發(fā)性精神病非常相似。尿液毒理學(xué)檢查非常重要。同樣重要的是要記住，許多較新的娛樂(lè)性藥物可能在目前的篩查中檢測(cè)不到；因此，詳盡的病史記錄將有助于我們區(qū)分這兩者。
如果發(fā)生譫妄，尋找癥狀的增減或物質(zhì)攝入或任何其他代謝異常的證據(jù)，因?yàn)檫@些通常見(jiàn)于譫妄而不是精神病。
其他的醫(yī)學(xué)狀況也可能與精神病癥狀類似。這些包括:
4、兒童精神分裂癥的常見(jiàn)治療方法有哪些?
我們可以將其分成兩個(gè)部分。
前驅(qū)期的治療。在這一階段，藥物治療的目的是延遲或停止高危兒童或有前驅(qū)癥狀的兒童的精神病進(jìn)展，如行為紊亂，偏執(zhí)或懷疑，或任何低于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不尋常的思想內(nèi)容。
幾種藥物已經(jīng)進(jìn)行了臨床試驗(yàn)。Omega-3脂肪酸的試驗(yàn)結(jié)果好壞參半。但是，盡管臨床試驗(yàn)結(jié)果混雜，但考慮到Omega-3脂肪酸的積極潛在影響和有限的不利影響，因此使其成為一個(gè)不錯(cuò)的選擇。
選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑抗抑郁藥在兩項(xiàng)自然研究中被證明是有益的，但尚未在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行測(cè)試。推薦將SSRIs和Omega-3脂肪酸一起使用屬于2級(jí)建議。
臨床試驗(yàn)尚未發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物在延緩或防止精神病進(jìn)展方面有效。
青少年精神分裂癥的治療?？咕癫∷幬锸谴_診的精神分裂癥的一線治療。幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，抗精神病藥物可以減輕精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀，如幻覺(jué)和妄想?？咕癫∷幬锟蓪⒕穹至寻Y患者中約70%的癥狀消除或減輕到可耐受的水平。
精神分裂癥的陰性癥狀，如情緒表達(dá)減少或缺乏動(dòng)力，則比較難治療。
我們一般遵循美國(guó)FDA的臨床指南，這些指南是根據(jù)試驗(yàn)患者的年齡制定的。這些藥物有阿立哌唑、魯拉西酮、奧氮平、帕利哌酮、喹硫平、利培酮、氯氮平，以及第一代藥物氯丙嗪、氟哌啶醇和奮乃靜。目前的建議是從第二代抗精神病藥物開(kāi)始，其鎮(zhèn)靜作用較低，代謝綜合征問(wèn)題較少。
因此，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者年齡和藥物不良反應(yīng)情況，從上述藥物中選擇一種。
5、抗精神病藥物治療的心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)或其他風(fēng)險(xiǎn)是否大于臨床收益?
抗精神病藥物的不良反應(yīng)差異很大。與成年人相比，兒童和青少年在使用抗精神病藥物時(shí)面臨許多不良反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)。
與第二代抗精神病藥物相關(guān)的常見(jiàn)副作用包括體重增加和相關(guān)的代謝效應(yīng)、鎮(zhèn)靜、抗膽堿能癥狀、催乳素水平升高和錐體外系癥狀、心臟影響和性功能障礙。
這些藥物中有許多都能增加食欲并改變代謝控制。那些先前患有肥胖癥、糖尿病或膽固醇升高等疾病的兒童更容易受到這些不利影響。氯氮平和奧氮平的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他抗精神病藥物，而魯拉西酮和阿立哌唑的風(fēng)險(xiǎn)最低。
臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)服用任何抗精神病藥物的患者的體重、腰圍、血壓、空腹血糖和血脂狀況進(jìn)行常規(guī)的短期和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。對(duì)于擔(dān)心體重增加的患者，我們傾向于給他們開(kāi)魯拉西酮。
遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的特征是口腔、舌頭、面部、四肢或軀干的不自主運(yùn)動(dòng)(包括咂嘴、舌頭和下巴的運(yùn)動(dòng)，以及面部鬼臉)。最初癥狀通常較輕；然而，它們也會(huì)發(fā)展，變成毀容或致殘。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡、藥物暴露時(shí)間和錐體外系癥狀(EPS)的發(fā)展而增加。
但是，與成人和老年人相比，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙在青年中較少見(jiàn)，分別為6.8%和0.4%。
第一代抗精神病藥物治療兒童遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)最大，而第二代抗精神病藥物的風(fēng)險(xiǎn)最小或沒(méi)有。氯氮平尚未顯示引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。服用這些藥物的患者至少應(yīng)每年定期評(píng)估遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。老年人應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估。
在所有患者中，惡心和鎮(zhèn)靜是抗精神病藥物治療的常見(jiàn)副作用，但隨著時(shí)間的推移，它們往往會(huì)緩解，因此不應(yīng)被視為終止治療的理由。正如之前提到的，盡管沒(méi)有一種抗精神病藥比其他的更好，但對(duì)于嚴(yán)重失眠的患者，我們傾向于使用喹硫平。
臨床醫(yī)生應(yīng)該定期評(píng)估易感人群的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵S多這些藥物會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)靜和體位性低血壓。抗膽堿能作用，如便秘，口干，視力模糊，尿潴留是相當(dāng)常見(jiàn)的。在氯氮平的患者中，常見(jiàn)的是流涎，而不是口干。
錐體外系不良反應(yīng)。第二代抗精神病藥物降低了EPS的靜坐不能、僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩、吞咽困難、震顫和急性肌張力障礙的發(fā)生率。在第二代抗精神病藥物中，利培酮的風(fēng)險(xiǎn)最高，特別是當(dāng)劑量大于4毫克/天時(shí)；阿立哌唑、阿塞那平和魯拉西酮也會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。喹硫平和氯氮平是EPS高?；颊叩氖走x藥物。使用第二代藥物的患者應(yīng)在基線和增加劑量期間每周詢問(wèn)患者的躁動(dòng)不安、動(dòng)作遲緩、顫抖和僵直的情況。
男性和女性都可能出現(xiàn)催乳素升高。因此，患者可能會(huì)出現(xiàn)男性乳房發(fā)育、催乳癥、月經(jīng)紊亂、性功能障礙和不育癥。利培酮和帕利哌酮與催乳素升高密切相關(guān)。奧氮平和阿立哌唑、氯氮平和喹硫平的催乳素水平變化不大或幾乎沒(méi)有變化。
服用利培酮和帕利哌酮的患者應(yīng)在每次就診時(shí)詢問(wèn)性功能變化和異常泌乳情況，持續(xù)12周，此后每年隨訪一次。
性功能障礙的不良影響，在服用利培酮的患者中似乎最高，而服用阿立哌唑的患者中最少。鼓勵(lì)臨床醫(yī)生在開(kāi)始時(shí)詢問(wèn)性功能狀況，之后至少每年詢問(wèn)一次。
許多藥物都可能導(dǎo)致QT延長(zhǎng)。在抗精神病藥物治療期間，校正后的QT間期大于500或QT間期增加60或更多，表明存在顯著風(fēng)險(xiǎn)。齊拉西酮似乎有更大的QT延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。奧氮平和利培酮與輕度QT延長(zhǎng)有關(guān)，但兩者在這個(gè)問(wèn)題上都沒(méi)有特別的謹(jǐn)慎。魯拉西酮和阿立哌唑引起心律失常的可能性最小。
對(duì)于無(wú)心臟危險(xiǎn)因素的患者，通常不需要進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)。很少有使用喹硫平、利培酮和齊拉西酮的心肌炎和心肌病病例報(bào)道。
體位性低血壓常在氯氮平、喹硫平、伊潘立酮和帕利哌酮的治療下觀察到。奧氮平，利培酮，齊拉西酮的情況就不那么明顯了。阿立哌唑很少發(fā)生。癥狀通常是良性的且具有自限性，但在某些情況下，可能需要減慢劑量滴定速度。癲癇發(fā)作與幾種第二代抗精神病藥物有關(guān)，并存在劑量依賴性。氯氮平在第二代抗精神病藥物中風(fēng)險(xiǎn)最高。
一些不太常見(jiàn)的副作用包括抗精神病藥物惡性綜合征、心肌病和白內(nèi)障。在兒童中使用抗精神病藥物時(shí)，應(yīng)始終非常謹(jǐn)慎，小劑量服用并緩慢滴定。
6、是否需要考慮家庭或遺傳因素?還有創(chuàng)傷、性虐待或家庭暴力?這些因素對(duì)兒童發(fā)展成早發(fā)性精神病有影響嗎?
就誘發(fā)因素而言，遺傳易感性、環(huán)境因素、產(chǎn)科并發(fā)癥、創(chuàng)傷、社交逆境和藥物使用都可能導(dǎo)致原發(fā)性精神病的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，藥物使用障礙和同時(shí)發(fā)生的精神病癥狀發(fā)展為原發(fā)性精神病障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。
大麻尤其有可能引起精神病癥狀，盡管相關(guān)研究有限，但證據(jù)在不斷增加。
精神分裂癥患者的出生隊(duì)列研究報(bào)告了出生并發(fā)癥期間的缺氧與早發(fā)性精神分裂癥之間的聯(lián)系，但與成年性精神分裂癥無(wú)關(guān)。在一項(xiàng)精神分裂癥譜系障礙的研究中發(fā)現(xiàn)，17%的早發(fā)精神病存在早產(chǎn)。
兩項(xiàng)大型系統(tǒng)研究表明，30%-50%的兒童精神分裂癥患者有自閉癥的發(fā)病前特征或廣泛性發(fā)育障礙的共病診斷。但是，與成年期精神分裂癥患者相比，早發(fā)性精神分裂癥患者往往在注意力、學(xué)習(xí)和社交方面表現(xiàn)出更大的病前缺陷。
一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告了強(qiáng)有力的證據(jù)，盡管PTSD中也可能存在精神病癥狀，但童年逆境與成人精神病風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。對(duì)雙胞胎的研究表明，童年精神分裂癥可能有很大的遺傳成分。許多精神疾病在精神分裂癥兒童的一級(jí)親屬中出現(xiàn)的頻率更高。
例如，一級(jí)親屬的雙相情感障礙患病率為6%，而在普通人群中為2.4%。精神分裂癥譜系障礙也是如此：一級(jí)親屬比例為10%，普通人群為3.5%。焦慮癥患病率在一級(jí)親屬中為15%，而在普通人群中為7.3%。
7、現(xiàn)在談?wù)撻L(zhǎng)效注射性抗精神病藥物(LAI)治療是否為時(shí)過(guò)早?
就長(zhǎng)效注射抗精神病藥物而言，尚未在年幼兒童中得到充分的研究來(lái)推薦使用。
8、從孩子的角度來(lái)看，我們?nèi)绾谓⒚刻炜诜幬锏牧?xí)慣?當(dāng)患者突然停止治療時(shí)，會(huì)發(fā)生什么?
為了獲得更好的療效，我強(qiáng)烈建議采用多模式療法而不是單純的藥物療法。首先，心理教育是關(guān)鍵，最好在治療早期提供，向兒童及其父母或監(jiān)護(hù)人提供有關(guān)疾病、藥物和其他干預(yù)措施的信息。整合家庭成員并教育他們更好地支持患兒是非常有用的。
根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)我們的治療方法也有一些變化。
1. 家庭干預(yù)。對(duì)于最近有精神病發(fā)作并與家庭成員有明顯持續(xù)接觸的精神分裂癥患者，我們建議患者和家庭成員接受至少6到9個(gè)月的家庭干預(yù)。
在家庭干預(yù)期間，患者家屬將接受有關(guān)精神分裂癥自然過(guò)程治療的教育。它還涉及糾正錯(cuò)誤的觀念，即缺乏教養(yǎng)是導(dǎo)致精神分裂癥的原因。許多父母都不知道自己到底做錯(cuò)了什么，才導(dǎo)致了這種疾病，他們需要幫助，需要從內(nèi)疚和責(zé)備轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮芎椭С帧?/span>
很多時(shí)候，家庭成員可能會(huì)把精神分裂癥的陰性癥狀，如缺乏動(dòng)力和社交性，視為懶惰。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)該教導(dǎo)早期預(yù)警信號(hào)，并解釋堅(jiān)持服藥的重要性。
2. 如果患者曾多次復(fù)發(fā)精神分裂癥，并且生活在一個(gè)壓力特別大的家庭環(huán)境中，則可以開(kāi)發(fā)出一種更深入的解決問(wèn)題的家庭療法。
在這些情況下，我們識(shí)別和糾正過(guò)度敵對(duì)和批評(píng)的父母-病人的互動(dòng)。有時(shí)，家庭壓力可以通過(guò)尋找外部康復(fù)活動(dòng)或?yàn)榛颊咛峁┚蜆I(yè)支持來(lái)減輕。
3.對(duì)于那些盡管接受了充分的抗精神病藥物治療，但仍有持續(xù)妄想或幻覺(jué)的患者，我們建議使用認(rèn)知行為療法進(jìn)行輔助治療，而不是單獨(dú)使用藥物(1B級(jí))。
目的是減少妄想和幻覺(jué)或主觀痛苦的強(qiáng)度。它還能幫助人們更主動(dòng)地減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。它主要涉及探索癥狀的主觀本質(zhì)，溫和地挑戰(zhàn)潛在的假設(shè)和產(chǎn)生替代的解釋。許多患者強(qiáng)烈抵制重新評(píng)估妄想信念，但可以減輕相關(guān)的痛苦。研究表明，CBT對(duì)慢性精神分裂癥是有效的。
4. 對(duì)于精神分裂癥兒童，他們?nèi)狈θ粘；顒?dòng)所需的技能，我們通常推薦與抗精神病藥物一起使用社交技能訓(xùn)練。
社交技能培訓(xùn)一般每周進(jìn)行幾次。有缺陷的兒童，如注意力和工作記憶問(wèn)題，應(yīng)該接受適合年齡的職業(yè)技能培訓(xùn)。這可能包括就業(yè)安置和支持方面的幫助。對(duì)于那些因疾病而在典型學(xué)校環(huán)境中難以理解課程的兒童，治療學(xué)校也是一種選擇。
社交技能訓(xùn)練是必要的，因?yàn)榫穹至寻Y的陰性癥狀，如缺乏動(dòng)力和社交能力，對(duì)藥物沒(méi)有良好的反應(yīng)。這項(xiàng)培訓(xùn)的最終目標(biāo)是為社區(qū)活動(dòng)提供技能并改善其功能。
5. 對(duì)于患有持續(xù)性認(rèn)知下降的精神分裂癥兒童，比如注意力難以集中或記憶困難，建議在服用抗精神病藥物的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知治療。
患者被要求做簡(jiǎn)單的信息處理任務(wù)，一旦達(dá)到一定的閾值，他們就會(huì)開(kāi)始做稍微復(fù)雜一點(diǎn)的任務(wù)。PositScience是一個(gè)獨(dú)立的計(jì)算機(jī)軟件程序，在門(mén)診提供認(rèn)知矯正。研究表明，這種方法會(huì)產(chǎn)生總體上積極的效果。
9、對(duì)于關(guān)心精神分裂癥治療的臨床醫(yī)生，有什么建議?
據(jù)粗略估計(jì)，13%-23%的人在其一生中的某個(gè)階段會(huì)經(jīng)歷精神病癥狀。大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)遇到精神病患者，因此了解如何識(shí)別精神病癥狀并作出適當(dāng)?shù)某醪皆u(píng)估和管理決定將大有裨益。
及時(shí)診斷精神分裂癥和積極的治療，對(duì)于發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)障礙是必要的。反復(fù)或長(zhǎng)期的精神病發(fā)作對(duì)患者的神經(jīng)心理和腦結(jié)構(gòu)都有負(fù)面影響。一些證據(jù)還表明，長(zhǎng)時(shí)間未治療的精神病也可能導(dǎo)致對(duì)常規(guī)治療的抵抗力增加。
話雖如此，在治療精神分裂癥時(shí)，我鼓勵(lì)樂(lè)觀主義，反對(duì)虛無(wú)主義。精神分裂癥不一定會(huì)逐步惡化。大多數(shù)患者對(duì)綜合治療反應(yīng)良好，20%有望完全康復(fù)。我們可以為患者提供很多服務(wù)，了解我們目前的治療選擇是很有價(jià)值的。
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