本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2020,36(7):592-596
DOI：10.19538/j.fk2020070105
作者：孔東麗，李雙
基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81974410，81572571，
81630060，81472783）
作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢430030
通訊作者：李雙，電子信箱：lee5190008@126.com
1 規(guī)范化的陰道鏡檢查
1.1 陰道鏡檢查的主要指征和利弊 陰道鏡檢查的主要指征包括：異常或不確定的子宮頸癌篩查結(jié)果、提示可疑子宮頸癌的癥狀或體征（如：婦科檢查發(fā)現(xiàn)的異常體征、原因不明的異常出血或陰道異常分泌物等）、既往治療或未治療的異常肛門生殖道細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)的隨訪。
1.2 陰道鏡檢查前完善相關(guān)準(zhǔn)備工作
1.2.1 告知患者陰道鏡檢查前準(zhǔn)備 至少48 h內(nèi)避免性生活、陰道沖洗及陰道用藥。圍絕經(jīng)期女性或雌激素水平下降導(dǎo)致下生殖道上皮萎縮性改變者，可于檢查前2～3周陰道內(nèi)局部應(yīng)用雌激素以改善陰道鏡檢查質(zhì)量。
1.2.2 完善陰道鏡檢查所需試劑和物品準(zhǔn)備 0.9%生理鹽水、3%~5％醋酸、復(fù)方碘溶液（Lugol's solution，盧戈液）、陰道鏡、陰道窺器、長(zhǎng)鑷、子宮頸搔刮勺、活檢鉗、干棉球、長(zhǎng)棉簽、用于壓迫止血的紗布卷或帶線棉球、裝有福爾馬林液的標(biāo)本容器等。
1.2.3 除了明確陰道鏡檢查指征外，還需全面收集病史 包括初次性生活年齡、性伴數(shù)、妊娠孕產(chǎn)史、避孕措施、末次月經(jīng)，吸煙史、HIV感染史、HPV疫苗接種史、既往子宮頸細(xì)胞學(xué)和高危型HPV檢測(cè)結(jié)果、陰道鏡檢查和病理報(bào)告結(jié)果、既往手術(shù)治療史及病理報(bào)告結(jié)果、腫瘤家族史等，與患者溝通并簽署知情同意書。
1.3 陰道鏡檢查的基本步驟和活檢指征 2017年美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）發(fā)布簡(jiǎn)版和全面版陰道鏡檢查程序，提出6項(xiàng)主要內(nèi)容：術(shù)前評(píng)估、陰道鏡檢查、輔助物的使用、結(jié)果記錄、活檢取樣和術(shù)后常規(guī)。
1.4 醋酸試驗(yàn)和復(fù)方碘試驗(yàn) 陰道鏡檢查過程中應(yīng)用3%~5％醋酸試驗(yàn)和復(fù)方碘試驗(yàn)用于辨識(shí)可疑病灶。
1.4.1 醋酸試驗(yàn)在陰道鏡檢中具有核心作用 3%~5％醋酸染色30～60 s后，原始柱狀上皮、未成熟鱗狀上皮化生、低級(jí)別或高級(jí)別上皮內(nèi)病變和癌等病灶，可呈現(xiàn)白色改變，而原始鱗狀上皮和成熟鱗狀上皮化生區(qū)域無明顯改變。可依據(jù)醋白反應(yīng)程度、大小、輪廓邊界、出現(xiàn)快慢、持續(xù)時(shí)間等，結(jié)合表面血管改變方式，對(duì)肛門下生殖道改變進(jìn)行生理性和病理性分類，并對(duì)病變嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。病變?cè)街兀装追磻?yīng)越明顯、面積大、輪廓硬直、邊界清晰、出現(xiàn)越早、持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)，其表面的點(diǎn)狀血管、鑲嵌和腺體開口白環(huán)也可能越粗大顯著。
1.4.2 復(fù)方碘試驗(yàn)對(duì)評(píng)估子宮頸和陰道病變具有重要的輔助作用（碘過敏史者禁用） 尤其對(duì)陰道壁上隱匿的、易被遺漏的小面積高級(jí)別病變具有重要價(jià)值。復(fù)方碘試驗(yàn)基于碘和上皮內(nèi)糖原相互作用形成棕褐色改變這一原理。原始鱗狀上皮和成熟鱗狀上皮化生區(qū)域內(nèi)含豐富糖原，復(fù)方碘染色后呈棕褐色呈現(xiàn)陽性，而柱狀上皮、未成熟鱗狀上皮化生區(qū)域、炎性病變、子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變和癌、絕經(jīng)后及雌激素缺乏者的原始鱗狀上皮，復(fù)方碘染色后不改變呈現(xiàn)陰性。
1.5 陰道鏡術(shù)語 目前國(guó)際上普遍采用的是2011年子宮頸病理與陰道鏡國(guó)際聯(lián)盟（IFCPC）子宮頸陰道鏡術(shù)語和陰道臨床/陰道鏡術(shù)語，也被用作ASCCP術(shù)語推薦的模板。
1.6 陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告和記錄 2017年ASCCP陰道鏡報(bào)告的綜合標(biāo)準(zhǔn)：子宮頸可見性（完全可見/不完全可見）、鱗柱交界SCJ可見性（完全可見/不完全可見）、醋白改變（是/否）、病灶存在（是/否）、病灶可見性和部位、表面血管改變等、陰道鏡印象（正常或良性，低級(jí)別，高級(jí)別，癌）。最低標(biāo)準(zhǔn)：鱗柱交界SCJ可見性（完全可見/不完全可見）、醋白改變（是/否）、病灶存在（是/否）、陰道鏡印象（正常或良性，低級(jí)別，高級(jí)別，癌）。
2 陰道鏡檢查的注意事項(xiàng)
2.1 影響陰道鏡檢查準(zhǔn)確性的主要因素
2.1.1 患者年齡及激素水平影響鱗狀上皮厚度 圍絕經(jīng)期或激素水平較低時(shí)鱗狀上皮較薄，漏診HSIL的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究證明，陰道鏡診斷CIN 2、3的敏感性隨著平均子宮頸上皮病變厚度的變化而變化，其敏感性從上皮厚度為0～139 μm時(shí)的31.3%上升到上皮厚度為291～441 μm時(shí)的94.4%。
2.1.2 子宮頸病變累及的范圍大小 病變范圍小的隱匿性病變更難以診斷。
2.1.3 陰道鏡檢查的充分性 是否存在子宮頸管內(nèi)病變和是否按需進(jìn)行ECC與陰道鏡下點(diǎn)活檢的準(zhǔn)確性相關(guān)。
2.1.4 HPV型別 相比鱗癌中HPV16感染占多數(shù)，腺癌中HPV18感染更常見，且多與子宮頸管內(nèi)病變有關(guān)，不易發(fā)現(xiàn)。
2.1.5 腺上皮病變的隱匿性與不顯著性導(dǎo)致子宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS） 易漏診隱匿性病變約占AIS的60%，即使轉(zhuǎn)化區(qū)上皮表面的AIS 85%類似于不成熟鱗狀上皮化生，或類似于不顯著的紅白相間。37%AIS是在手術(shù)治療HSIL時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的。陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)AIS的敏感度僅為9.8%，陰性預(yù)測(cè)值為12.5%。
2.1.6 陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性 受陰道鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和操作流程的規(guī)范性的影響，陰道鏡醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)尤為重要。有人前瞻性探討3名高級(jí)及3名初級(jí)陰道鏡醫(yī)生（至少5年經(jīng)驗(yàn)）對(duì)陰道鏡下HSIL病變的分級(jí)和診斷能力分別為73.7%和48.4%（P=0.03）。
2.1.7 活檢的數(shù)量 有研究表明，子宮頸單點(diǎn)活檢可導(dǎo)致HSIL+漏診。單點(diǎn)活檢HSIL+的檢出率為60.6%～68.3%，2點(diǎn)活檢為81.8%～85.6%，3點(diǎn)活檢為83.3%～95.6%，4點(diǎn)活檢為100%。有目標(biāo)的多點(diǎn)定位活檢不同于隨機(jī)活檢，是指對(duì)任何可見的變化區(qū)域進(jìn)行有目標(biāo)的活檢，包括醋白改變、化生以及其他異常變化。隨著子宮頸活檢取材由1點(diǎn)增加到2點(diǎn)、3點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)HSIL+敏感性明顯增加，但額外的隨機(jī)活檢對(duì)提高HSIL+檢出率無明顯獲益。2017年ASCCP陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)推薦，在明顯醋白區(qū)域進(jìn)行有目標(biāo)的2～4點(diǎn)定位活檢優(yōu)于單點(diǎn)活檢和隨機(jī)活檢，又不會(huì)明顯增加出血率和感染率。
2.2 基于風(fēng)險(xiǎn)分層的陰道鏡實(shí)踐策略 由于子宮頸癌篩查結(jié)果異常而轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查者所面臨HSIL+風(fēng)險(xiǎn)不同，可根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)（細(xì)胞學(xué)檢查），病原學(xué)（HPV檢測(cè)和基因分型）和臨床可見性（陰道鏡印象）的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，從而分成不同風(fēng)險(xiǎn)的群組。根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定癌前病變或癌變的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。2019年ASCCP風(fēng)險(xiǎn)管理共識(shí)指南更加強(qiáng)調(diào)既往HPV檢測(cè)陽性結(jié)果在風(fēng)險(xiǎn)管理中的重要性，特定高危型別的持續(xù)性HPV感染，其5年CIN 2+風(fēng)險(xiǎn)大大增高。
2.3 陰道鏡臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)閾值外的特例
2.3.1 由于ASC-H的直接癌風(fēng)險(xiǎn)與CIN 3+風(fēng)險(xiǎn)相比過高，對(duì)于細(xì)胞學(xué)ASC-H者，不論HPV結(jié)果如何，均推薦陰道鏡檢查（證據(jù)等級(jí)：AⅡ）：在北加州醫(yī)療保健計(jì)劃（KPNC）數(shù)據(jù)中，HPV陽性的ASC-H有26%的CIN 3+風(fēng)險(xiǎn)和0.92%的癌癥風(fēng)險(xiǎn)，而HPV陰性的ASC-H有3.4%的CIN 3+風(fēng)險(xiǎn)，但有0.69%的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。HPV陰性ASC-H和HPV陽性ASC-H的CIN 3+發(fā)生率不同，但癌癥發(fā)生率相似。
2.3.2 對(duì)于HPV18陽性的未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞（NILM）者 推薦陰道鏡檢查（AⅡ）（也推薦HPV16陽性NILM行陰道鏡檢查）。HPV18陽性的NILM者具有3.0%的CIN 3+風(fēng)險(xiǎn)，低于臨床轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的閾值。然而，HPV18陽性的NILM具有不成比例的高癌癥風(fēng)險(xiǎn)：5年癌風(fēng)險(xiǎn)為0.56%。這表明HPV18相關(guān)的CIN 3或AIS可能難以診斷和（或）從癌前病變迅速發(fā)展為癌癥。
2.4 陰道鏡檢查質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo) 陰道鏡檢查質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是陰道鏡檢查質(zhì)控的核心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少80%的陰道鏡檢查具有指征。（2）至少80%的病理檢查標(biāo)本（點(diǎn)活檢或切除性活檢）符合病理檢查的需要。（3）對(duì)組織學(xué)確診的HSIL（CIN 2及以上）的陽性預(yù)測(cè)值不低于65%。（4）至少80%符合陰道鏡檢查報(bào)告具備的基本要素。
2.5 定期總結(jié)陰道鏡印象或診斷與組織病理學(xué)診斷的符合率 定期將組織病理學(xué)診斷與陰道鏡印象或診斷對(duì)比，對(duì)于HSIL+，二者符合率52%～91%，兩者不一致的病例應(yīng)及時(shí)分析原因。（參考文獻(xiàn)略）
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