1月28日，AHA/ACC/HRS聯(lián)合發(fā)布了新版房顫患者管理指南，主要針對(duì)2014版指南進(jìn)行了部分更新。在2018年，我國(guó)也發(fā)布了“心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議”文件，為房顫的管理提供了綱領(lǐng)性指導(dǎo)。在更早的2016年，ESC房顫管理指南以其全面實(shí)用也得到我國(guó)廣大醫(yī)生的認(rèn)可。下面小編以美國(guó)指南更新要點(diǎn)為基礎(chǔ)，對(duì)以上三份指南的重要推薦進(jìn)行比較，與大家分享。
1.房顫患者的抗凝治療
美國(guó)指南推薦將新型口服抗凝藥（NOACs）艾多沙班用于降低房顫患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（I，B-R）。除中度至重度二尖瓣狹窄、置換機(jī)械心臟瓣膜的患者外，建議優(yōu)先使用NOACs（I，A）。NOACs治療之前應(yīng)評(píng)估患者的腎功能、肝功能，且每年至少評(píng)估一次（I，B-NR）。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的男性、≥3分的女性，肌酐清除率<15 ml/min或正在透析的房顫患者，使用華法林或阿哌沙班進(jìn)行抗凝治療是合理的（IIa，B-NR）。發(fā)生危及生命的出血或緊急手術(shù)時(shí)，推薦Idarucizumab作為達(dá)比加群的逆轉(zhuǎn)劑（I，B-NR）。發(fā)生不可控制或危及生命的出血時(shí)，Andexanet alfa可作為利伐沙班、阿哌沙班的逆轉(zhuǎn)劑（IIa，B-NR）。卒中風(fēng)險(xiǎn)增加、存在長(zhǎng)期抗凝禁忌證的房顫患者，可考慮經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（IIb，B-NR）。
歐洲指南推薦，對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的男性、≥3分的女性房顫患者，均推薦使用口服抗凝藥。中度至重度二尖瓣狹窄、置換機(jī)械心臟瓣膜患者應(yīng)選擇華法林進(jìn)行抗凝治療。房顫使用口服抗凝藥的患者，如無(wú)NOAC禁忌癥，應(yīng)首選NOAC，其次是華法林（I，A）。
中國(guó)指南則推薦，若患者無(wú)NOAC禁忌癥，可首選NOAC，也可選用華法林抗凝（I，A）。中度至重度二尖瓣狹窄、置換機(jī)械心臟瓣膜患者應(yīng)選擇華法林進(jìn)行抗凝治療。對(duì)于CHA2DS2-VASC 評(píng)分≥２的非瓣膜性房顫患者，在具有以下三種情況之一時(shí)，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件，包括不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的患者，長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件的患者，HAS-BLED 評(píng)分≥３分的患者（Ⅱa，B）。
2. 房顫合并心衰患者的導(dǎo)管消融
心衰合并房顫的患者的治療，美國(guó)指南推薦，對(duì)于合并左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰且有癥狀的房顫患者，行導(dǎo)管消融術(shù)可能是合理的，可降低死亡率及心衰住院率（IIb，B-R）。
中國(guó)指南推薦，伴有心衰、肥厚型心肌病、年齡＞７５歲的房顫患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融，但須慎重權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效 （IIa，B）。對(duì)于長(zhǎng)期快速心率導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的患者，可考慮藥物復(fù)律、導(dǎo)管消融（Ⅱa，B）；慢性心衰的房顫患者，如果患者仍有與房顫相關(guān)的癥狀，可考慮房顫轉(zhuǎn)復(fù)，包括藥物復(fù)律或?qū)Ч芟冢á騛，B）；當(dāng)藥物治療無(wú)效或?qū)Ч芟谑r(shí)，考慮行房室結(jié)消融術(shù)及植入起搏器（Ⅱa，B）。
3. 房顫合并冠心病患者的抗栓治療
美國(guó)指南推薦，對(duì)于置入冠脈支架且卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的房顫患者，三聯(lián)抗栓治療應(yīng)優(yōu)先選擇氯吡格雷而非普拉格雷（IIa，B-R）。與三聯(lián)抗栓治療相比，置入冠脈支架且卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的房顫患者，雙聯(lián)抗栓治療如氯吡格雷+低劑量利伐沙班可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)（IIa，B-R）。
房顫合并冠心病患者的抗栓治療，中國(guó)指南推薦：①置入冠脈支架的房顫患者，如有服用抗栓藥指征，不論支架類型，應(yīng)考慮１個(gè)月的三聯(lián)抗栓治療，包括阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥。其后可應(yīng)用氯吡格雷與口服抗凝藥聯(lián)合治療。心?；騊CI后１年的患者可單用華法林或NOAC治療（IIa，B）。②置入冠脈支架的房顫患者，如有服用抗栓藥指征，且出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用7５ mg/d的氯吡格雷和口服抗凝藥組成的雙聯(lián)抗栓療法代替為期１個(gè)月的三聯(lián)抗栓療法（IIa，A）。③急性冠脈綜合征合并房顫患者，如有服用抗栓藥指征，且冠脈缺血風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)不高，應(yīng)考慮進(jìn)行大于１個(gè)月且不超過(guò)６個(gè)月的三聯(lián)抗栓治療，包括阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥（IIa，B）。
4.其他
美國(guó)指南推薦，對(duì)于外部動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不明確的隱源性卒中患者，植入心臟監(jiān)護(hù)儀篩查無(wú)癥狀的房顫可能是合理的（IIa，B-R）。對(duì)于超重或肥胖的房顫患者，建議減重并糾正危險(xiǎn)因素（I，B-R）。
中國(guó)指南認(rèn)為，對(duì)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的管理，是房顫整體管理的重要組成部分。積極進(jìn)行體重控制對(duì)房顫患者有益。
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