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一.  概述

㈠ 定義

肩周炎（scapulohumeral periarthritis）為肩關(guān)節(jié)內(nèi)外慢性損傷性炎癥，引起疼痛和活動(dòng)障礙。本病好發(fā)于40歲以上，50歲左右者，女性多于男性。病因迄今不明。一般認(rèn)為肩周炎是在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退變基礎(chǔ)上發(fā)生的。疼痛和肌肉痙攣是引起活動(dòng)障礙的原因。任何慢性損傷累及關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉、肌腱、滑囊，可造成非特異性炎癥反應(yīng)。此外，急性創(chuàng)傷（如骨折、脫位、挫傷）、頸椎病、冠心病引起肩部疼痛、肌肉痙攣均可造成關(guān)節(jié)囊周圍粘連，誘發(fā)肩周炎。

㈡ 肩周炎分期

肩周炎的病理過(guò)程可分為：凝結(jié)期、凍結(jié)期和解凍期（或分為疼痛期、僵硬期和恢復(fù)期）。

凝結(jié)期（疼痛期）：病變主要位于肩關(guān)節(jié)囊，肩關(guān)節(jié)造影常顯示有關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)下隱窩閉塞，關(guān)節(jié)腔容量減少，肱二頭肌腱粘連。肱二頭肌腱伸展時(shí)，有不適及束縛感，肩前外側(cè)疼痛，可擴(kuò)展至三角肌止點(diǎn)。

凍結(jié)期（僵硬期）：隨著病變的加劇進(jìn)入凍結(jié)期。此期除關(guān)節(jié)囊攣縮外，關(guān)節(jié)周圍大部分軟組織均受累，膠原纖維變性，組織纖維化并攣縮而失去彈性，脆弱而易撕裂。后期喙肱韌帶增厚攣縮成索狀。岡上、岡下、肩胛下肌緊張，將肱骨頭抬高，限制其各向活動(dòng)?；る[窩大部分閉塞，肩峰下滑囊增厚，腔閉塞，關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌腱與腱鞘均有明顯粘連。此期的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性肩痛，夜間加重，不能入眠，上臂活動(dòng)及盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)受限達(dá)高峰，通常在7～12個(gè)月或數(shù)年后疼痛逐漸緩解，進(jìn)入末期。

解凍期（恢復(fù)期）：約7～12個(gè)月后，炎癥逐漸消退，疼痛逐漸減輕，肩部粘連緩慢性、進(jìn)行性松解，活動(dòng)度逐漸增加。

肩周炎和其它軟組織慢性損傷性炎癥一樣，是自限性疾病，預(yù)后良好，但處理不當(dāng)會(huì)加重病變，延長(zhǎng)病期，遺留永久性功能障礙。

㈢ 癥狀與體征

⒈ 疼痛伴關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙和肌萎縮無(wú)力。其中疼痛是突出的癥狀。疼痛的特點(diǎn)是一般位于肩部前外側(cè)，也可擴(kuò)大到枕部、腕部或手指，有的放射至后背、三角肌、三頭肌、二頭肌以及前臂伸面。

⒉ 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙（檢查盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)需固定肩胛骨，防止肩胸間活動(dòng)）。早期疼痛尚可忍受時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，但內(nèi)外旋受限，舉臂至頭頂困難，患者不能梳頭。后期盂肱關(guān)節(jié)幾無(wú)活動(dòng)，疼痛與活動(dòng)受限并不一致。

二.  康復(fù)評(píng)定

肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定有多種方法，目前在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的有：

㈠ GEPI法：

為1990年修訂的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《永久病損評(píng)定指南（guides to the evaluation of permanent impairment，GEPI）》第三版中介紹的方法。整個(gè)肩關(guān)節(jié)的功能相當(dāng)于上肢功能的60％，其中屈曲相當(dāng)于肩功能的40％，伸展相當(dāng)于10％，外展相當(dāng)于20％，內(nèi)收相當(dāng)于10％，內(nèi)旋和外旋各相當(dāng)于10％。評(píng)定肩關(guān)節(jié)的功能，首先要求得屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋和外旋各自損傷的程度，然后再計(jì)算出肩關(guān)節(jié)損傷的百分比，進(jìn)一步可了解整個(gè)上肢功能的損傷。其不足之處是沒(méi)有考慮到疼痛、ADL等內(nèi)容。

㈡ Rowe法：

Rowe法是利用百分制對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定的方法。它從疼痛、穩(wěn)定性、功能、活動(dòng)度及肌力五個(gè)方面對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，但此法較繁瑣。

㈢ Constant－Murley法

這是一個(gè)全面、科學(xué)而又簡(jiǎn)便的方法?？偡譃?font face="Times New Roman">100分，共包括四個(gè)部分，即疼痛：15分；日常生活活動(dòng)：20分；關(guān)節(jié)活動(dòng)度：40分；肌力25分。其中35分（疼痛15分，ADL20分）來(lái)自患者主訴的主管感覺；65分（ROM40分，肌力25分）來(lái)自醫(yī)生的客觀檢查。具體項(xiàng)目見表6-9-1。

表6-9-1    Constant－Murley肩功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

三.  康復(fù)治療

對(duì)急性期患者，康復(fù)治療應(yīng)著重減輕疼痛，緩解肌肉痙攣，加速炎癥的吸收，可選用非甾體類藥物，使用物理治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療手段，疼痛嚴(yán)重者可采取措施使局部暫時(shí)制動(dòng)；對(duì)緩解期患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)解除粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能?；颊咴诮邮鼙粍?dòng)治療的同時(shí)，積極地做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

㈠ 藥物

急性期疼痛明顯，需用藥物控制，可以酌情選用消炎鎮(zhèn)痛、緩解肌肉痙攣的藥物，如短期服用芬必得0.3g，每日2次，或加用魯南貝特2片，每日3次，也可選用乙酰水楊酸、布洛芬、萘普生等。此外，中藥也有很好的療效，如姜黃桂枝湯等。

㈡ 局部注射

對(duì)疼痛明顯并有固定壓痛點(diǎn)者均可使用。該方法能止痛、松弛肌肉和減輕炎癥水腫。常用醋酸強(qiáng)的松龍0.5～1.0ml，加1％普魯卡因2～5ml，作痛點(diǎn)注射，每周1次，2～3次為1療程。

㈢ 物理因子治療

⒈ 超短波：對(duì)置法，無(wú)熱量或微熱量，15min/次，每日1次，15～20次為1療程，適用于急性期。

⒉ 微波：患肩照射微熱量，15min/次，每日1次，15～20次為1療程。

⒊ 毫米波：患肩痛點(diǎn)照射，30min/次，每日1次，15～20次為1療程。

⒋ 調(diào)制中頻電療：對(duì)置，選用止痛處方或急慢性肩周炎處方，15min/次，每日1次，15～20次為1療程。

⒌ 紅外線：患肩痛區(qū)照射，距離30cm左右，20～30min/次，每日1次，15～20次為1療程，多用于慢性期。

㈣ 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

通過(guò)對(duì)肩關(guān)節(jié)的擺動(dòng)、滾動(dòng)、推動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉等，可以起到緩解疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，松解組織粘連和增加本體反饋的作用。在急性期，因疼痛劇烈，應(yīng)多用Ⅰ級(jí)手法，即在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端小范圍地松動(dòng)，以每秒鐘1～2次的頻率進(jìn)行，時(shí)間為45～60秒；在緩解期，因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)多用Ⅱ、Ⅲ級(jí)手法，即在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)大幅度的松動(dòng)，二者以是否接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端來(lái)區(qū)別，時(shí)間為60～90秒。Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法都接觸終末端，對(duì)改善活動(dòng)度效果顯著，但若使用不當(dāng)，可引起較明顯的疼痛。每種手法可重復(fù)使用2～3次。對(duì)于合并有肩關(guān)節(jié)半脫位或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者應(yīng)慎用或不用。

㈤ 治療性鍛煉

英國(guó)治療師凱蒂·希伊將肩部治療性練習(xí)分為初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)三個(gè)級(jí)別。初級(jí)練習(xí)從肩部靈活性開始，之后進(jìn)行柔韌性練習(xí)，接下來(lái)做力度與穩(wěn)定性練習(xí)。輕松自如地完成上述練習(xí)后，方可進(jìn)入中級(jí)練習(xí)。在練習(xí)過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)難以繼續(xù)進(jìn)行，或是因?yàn)樘弁椿蚴且驗(yàn)閯?dòng)作難以完成，首先要確定存在運(yùn)動(dòng)障礙的部位，接著進(jìn)行同一級(jí)別的其它練習(xí)，檢查有否困難。每天重復(fù)這些練習(xí)，直至輕松自然完成為止。每次只進(jìn)行一個(gè)級(jí)別的練習(xí)，沒(méi)有完成初級(jí)練習(xí)之前，不要勉強(qiáng)進(jìn)入中級(jí)練習(xí)。上述原則同樣適用于從中級(jí)練習(xí)進(jìn)入高級(jí)練習(xí)者。

由于篇幅限制，以下僅介紹肩部初級(jí)練習(xí)。初級(jí)練習(xí)是恢復(fù)肩部靈活性、柔韌性、力量和穩(wěn)定性的第一步。

⒈ 伸肩運(yùn)動(dòng)

⑴ 仰臥位，下肢伸直或屈曲。患側(cè)上臂靠近身體，屈肘90°，前臂與地面垂直。

⑵ 在無(wú)痛或疼痛耐受度內(nèi)抬肘，使其靠近胸部。堅(jiān)持一會(huì)，然后再把肘放在地上。

⑶ 肘部向外側(cè)滑動(dòng)，約與身體成45°角。堅(jiān)持一會(huì)，然后回到開始位置。

⑷ 外旋及內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。

⑸ 屈肘抬臂，伸展前臂，越過(guò)胸部，將手放在對(duì)側(cè)肩部。堅(jiān)持一會(huì)，放松，按次序重復(fù)整個(gè)動(dòng)作。

⒉ 肩部自助運(yùn)動(dòng)

該練習(xí)是使上肢象鐘擺一樣在自身重量的帶動(dòng)下，使肩部自然擺動(dòng)，漸漸增強(qiáng)肩部的靈活性。

⑴ 站立位，健側(cè)手扶在椅子上?；紓?cè)上肢放松，垂于體側(cè)。

⑵ 患側(cè)上肢前后擺動(dòng)，掌心向內(nèi)。

⑶ 患側(cè)上肢內(nèi)收、觸及對(duì)側(cè)髖部，重復(fù)。

⑷ 手臂盡量在身體前向外側(cè)擺動(dòng)（可能擺不到位），重復(fù)。

⑸ 患側(cè)上肢后伸。放松，按次序重復(fù)整個(gè)過(guò)程。

⒊ 肩關(guān)節(jié)前屈

站立位，雙臂向前伸直，雙手手指交叉，肘部伸直，健側(cè)手幫助患側(cè)手輕輕舉起。

⒋ 助力抬肩

⑴ 肩關(guān)節(jié)前屈：站立位，雙臂放在體側(cè)，雙手握一支手杖。輕輕屈肘抬臂，手與肩同高。雙臂向前伸直，握住手杖，約與肩同高。

⑵ 水平內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)：兩手握住手杖，雙臂向前伸直，手杖遠(yuǎn)離身體，大約與腰同高。雙臂伸直，從肩部開始運(yùn)動(dòng)，而不是從腰部開始運(yùn)動(dòng)。手杖移到身體左側(cè)，堅(jiān)持，放松。然后移到身體右側(cè)，堅(jiān)持，放松，重復(fù)。用健側(cè)臂帶動(dòng)患側(cè)臂。

⒌ 肩胛控制

增強(qiáng)肩胛骨穩(wěn)定性?？繅φ玖?，雙腳稍離墻，屈膝，臀部靠墻。雙上臂放松，垂于體側(cè)。肘屈曲，雙手交叉，放在腹前。收腹，用肩胛推墻。堅(jiān)持，放松，重復(fù)。該練習(xí)能增強(qiáng)肩胛周圍肌肉的力量。

⒍ 肩部伸展：肩部自助屈伸。

⑴ 站立位，折疊雙臂，健側(cè)手托住患側(cè)肘部，約與腰同高。

⑵ 健側(cè)手幫助患側(cè)上臂向前伸直。

⑶ 雙臂從肩部開始運(yùn)動(dòng)（不是從腰部開始），向左扭動(dòng)雙臂。

⑷ 放松，然后向右扭動(dòng)。放松，重復(fù)。

⒎ 肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)

⑴ 仰臥位，上臂與身體成45°角。屈肘，患側(cè)前臂與地面垂直。將健側(cè)手放在患側(cè)肩處，以便感覺運(yùn)動(dòng)。前臂輕輕向外轉(zhuǎn)動(dòng)。

⑵ 放松，手臂向肋部轉(zhuǎn)動(dòng)。放松，重復(fù)多次。

⒏ 肩部局部負(fù)重本體感應(yīng)

⑴ 坐位，雙手和前臂平放于桌面，肘部屈曲。

⑵ 身體上部前傾，向下壓前臂。盡量讓患側(cè)臂承擔(dān)重量，放松。

⑶ 從上述相同姿勢(shì)開始，上體稍微向右傾，盡量患側(cè)臂承擔(dān)重量。

⑷ 然后向左傾，放松，重復(fù)。

⒐ 肩部轉(zhuǎn)動(dòng)：下斜方肌運(yùn)動(dòng)

坐位，上體直立。雙肩向后轉(zhuǎn)動(dòng)成一弧形，牽拉肩胛骨周圍肌肉運(yùn)動(dòng)。在最大弧度上，堅(jiān)持10秒鐘，然后放松，重復(fù)。

㈥ 預(yù)防

多進(jìn)行合理的活動(dòng)，以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉和肌腱的強(qiáng)度。