小青龍湯18《中醫(yī)誤診誤治原因及對(duì)策》
王某，男，67歲，素患喘疾，反復(fù)發(fā)作二十余年，近因偶感外邪而再次發(fā)病，癥見，咳喘胸悶，動(dòng)則氣急，難以平臥，痰多色白，咳吐不盡，畏寒肢冷，不發(fā)熱，納食不香，二便正常，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)而兼滑。診為外感風(fēng)寒，內(nèi)伏痰飲，肺失宣降，逆而為喘，治以解表化飲，宣肺平喘，方用小青龍湯加味，方；
炙麻黃，川桂枝各9克，北細(xì)辛3克，法半夏，云茯苓，化橘紅，杏仁泥各10克，淡干姜，杭白芍，北五味，炙甘草各6克，3劑，每日一劑，水煎取汁，分兩次服。
二診；諸癥趨緩，唯感氣喘，神疲乏力，舌苔同前，脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，慮其喘咳延久，年愈古稀，辛散之劑不宜過量，遂于原方減桂枝為6克，加五味子20克，3劑，煎服法同前。
三診；喘悶反增，痰咳不爽，神情困頓，且面色晦滯，舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈細(xì)數(shù)。細(xì)審脈證，辯證并無(wú)差誤，推其病情反增原因，很可能是過于重用五味子的結(jié)果，以致收斂有余，辛散不足，邪氣內(nèi)伏，肺氣壅閉，諸癥必加劇。為此仍宗原法原方為治，唯改五味子，北細(xì)辛為4克，并加葶藶子3克，3劑，仍如前法煎服。
四診；諸癥明顯緩解，原方續(xù)服4劑，肺氣漸趨平復(fù)，咳喘輒然而止。
論；張錫純謂，仲景之方，用五味即用干姜，誠(chéng)以外感之證皆忌五味，而兼痰嗽值得尤忌之，以其酸斂之力甚大，能將外感之邪錮閉肺中，永成勞嗽，惟濟(jì)之以干姜至辛之呸則無(wú)礙，誠(chéng)以五行之理，辛能勝酸。陳修園謂；小青龍湯，當(dāng)以五味，干姜，細(xì)辛為主藥，故方中諸藥，皆可加減，獨(dú)此三味，不可加減。本案二診，重用五味20克，收斂有余，辛散不足，表閉內(nèi)壅，故喘悶反增。但有麻黃劑量稍大，也不至于肺氣內(nèi)壅。
前面麻桂醫(yī)案，有患蕁麻疹的十幾年不愈，小青龍湯醫(yī)案，又有患咳嗽痰喘的十幾年不愈，此十幾年不愈，一遇寒即發(fā)作者，皆不知解表，不善治表之過也。此皆是外寒之故，皆傷外寒也。
小青龍湯19《北方醫(yī)話》
空軍總醫(yī)院受邀會(huì)診，一男性患者，飛行員，經(jīng)西醫(yī)診斷為肺心病，該患者患咳喘，心悸病近10年，因喘咳病反復(fù)發(fā)作已停飛數(shù)年之久，此次發(fā)病加重，因北方天寒，氣候變化無(wú)常，外感風(fēng)寒誘發(fā)。雖經(jīng)中西醫(yī)搶救，療效不明顯，已囑其家屬做后事準(zhǔn)備。癥見發(fā)熱惡寒，頭昏無(wú)力，胸悶，心悸氣喘，心煩不寧，口似渴而不欲飲，而唇紫紺，動(dòng)則喘甚，下肢浮腫，氣急不能平臥，舌紫苔白，脈結(jié)代。按其脈證所見，系心肺腎皆虛。陰陽(yáng)俱虛，風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停，血運(yùn)無(wú)力，為本虛標(biāo)實(shí)之危候。治宜解表利肺蠲飲。急用小青龍去干姜加葶藶子，以瀉氣行水，破堅(jiān)除痰定喘，方；
炙麻黃15克，桂枝15克，白芍15克，細(xì)辛5克，半夏15克，五味子10克，甘草5克，葶藶子15克，沉香10克（葶藶子、沉香共研細(xì)末，分兩次沖服）。3劑后觀其效果，如有變化，隨時(shí)再議。臨走之時(shí)，同道慎言；此病人危在旦夕，恐不會(huì)復(fù)診。越四日，家屬又來(lái)邀往診視，并說(shuō)病人已好了大半，可半臥，咳喘減輕，惡寒發(fā)熱已解，并稍能進(jìn)食。二診繼已調(diào)方，以真武湯加葶藶子、沉香、黃芪4劑，患者服后病情基本穩(wěn)定，繼而自來(lái)門診，以滋補(bǔ)心腎清肺為主，共治兩周而愈。
按；小青龍療外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲而設(shè)，是本案首選之劑，考慮干姜辛熱對(duì)此證不利，故去干姜加性苦寒的葶藶子以瀉氣行水，配沉香以增強(qiáng)行氣平喘之功。近年對(duì)葶藶子治療喘，心悸均有報(bào)道。同時(shí)用葶藶子時(shí)，最好研面沖服，效果更好。因葶藶子皮堅(jiān)，水熬不易浸出，故本方收效其大，在去干姜，加葶藶子末沖服所起的作用。二診時(shí)表邪已解，痰飲水氣已解其半，故繼用真武湯加減，溫陽(yáng)，益氣，利水。后以滋補(bǔ)心腎，以善其后。
論；本條中西醫(yī)搶救，又為何如此病重，當(dāng)是肺脹。肺熱故煩燥不寧，此當(dāng)是石膏之證，因熱卻減去干姜。前四付藥，麻黃桂枝各15克，十分給力，也是此病速愈關(guān)鍵。氣滯而血瘀，故見舌紫唇紫，也就是長(zhǎng)時(shí)缺氧導(dǎo)致的瘀滯之象。此脈結(jié)代者，或是結(jié)胸，或是肺脹氣壅之象？
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