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夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。

青龍?jiān)囎ⅲ罕痉皆翁搫冢鞘Ь?，指的夢遺，或者早泄一類患者。主證可小腹拘急，陰頭冷涼，經(jīng)常眩暈，脫發(fā)，脈虛等。仲景判斷不是一個(gè)原因，

桂枝加龍骨牡蠣湯

【組成】桂枝芍藥生姜各三兩甘草二兩大棗十二枚龍骨牡蠣各三兩

【用法】上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。

【作用功效】調(diào)和陰陽，鎭潛攝納。

【方解】桂枝湯主治表虛，有調(diào)和營衛(wèi)之功，佐以龍牡，鎮(zhèn)靜安神，收斂心氣。方中桂姜之辛熱，芍藥之酸寒，甘棗之甘溫，龍牡之咸澀，均各有己用。夫姜能助桂溫經(jīng)通陽，芍藥入營收陰，甘棗緩急調(diào)中，并可制以姜桂之辛熱，藉龍牡之潛陽收澀，以制心神浮越。

【方論】徐氏《軌范》云：經(jīng)曰脈極虛芤遲，乃為虛寒之癥，故用桂枝及建中等湯。若嗽血而脈數(shù)者，乃陰虛之癥，于此相反，誤用必?cái)?。余謂：此方《外臺》名龍骨湯，治夢失精，諸脈浮動(dòng)，心悸，少怠，陰處寒，目眶疼痛，發(fā)脫。然則脈浮動(dòng)者亦宣之，不獨(dú)虛芤遲也。大法虛而有風(fēng)者皆宜用，徐氏非也。深師名桂心湯，治同。

《小品》亦名龍骨湯。曰：虛羸浮熱汗出者，除桂加白薇三枚，附子三枚、炮，故曰二加龍骨湯。(《經(jīng)方例釋》)。

【臨床應(yīng)用與醫(yī)案】

1.遺精胡希恕醫(yī)案：蒲某，男，33歲，某廠會(huì)診病例，1966年3月25日初診。遺精已數(shù)年，常以補(bǔ)腎治療無效，近年來加重，每周1~3次。常有汗出惡風(fēng)，腰酸痛，舌苔白，舌尖紅，脈浮而虛。與二加龍骨牡蠣湯：桂枝10g，赤芍10g，生龍骨15g，生牡蠣15g，生姜10g，大棗4枚，炙甘草6g，川附子6g，白薇12g。結(jié)果：4月8日復(fù)診，上藥服6劑，遺精未作。[馮世綸，等.經(jīng)方傳真(修訂版).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：27]。

2.失眠林某，女，65歲，2003年10月11日就診。近2個(gè)月來，患者入睡困難或睡而易醒，醒后不寐，有時(shí)徹夜難眠，伴有神昏，心神不寧，舌淡，脈弦細(xì)。治以調(diào)和營衛(wèi)，和陰益陽，鎮(zhèn)心安神。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療。處方：桂枝10g，甘草5g，芍藥15g，生姜3片，龍骨30g，牡蠣30g，大棗20g，合歡花20g。日1劑，水煎服。5劑后復(fù)診，睡眠明顯改善。效不更方，又服5劑，睡眠正常，精力旺盛。半年后隨訪，睡眠正常，生活愉快。[劉新瑞，王立彬.桂枝加龍骨牡蠣湯治驗(yàn).吉林中醫(yī)藥，2006，26(7)：42]。

3.盜汗姜某，女，56歲，教師，2002年8月10日就診?；颊呦掳肷肀I汗3年，疲乏無力，精神不振。曾服用鈣劑，無效。查舌淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以調(diào)和營衛(wèi)，收斂汗液。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療。處方：桂枝10g，甘草5g，芍藥15g，生姜3片，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，大棗30g，山茱萸10g，生地15g。日1次，水煎服。5劑后復(fù)診，盜汗止，精神振奮。[劉新瑞，王立彬.桂枝加龍骨牡蠣湯治驗(yàn).吉林中醫(yī)藥，2006，26(7)：42]。

4.自汗岳美中醫(yī)案：李某某，46歲，男性。患項(xiàng)部自汗，竟日淋漓不止，頻頻作拭，頗感苦惱，要求治療。診其脈浮緩無力，汗自出。分析病情，項(xiàng)部是太陽經(jīng)所過，長期汗出，系經(jīng)氣向上沖逆，持久不愈，必致虛弱。因投以張仲景之桂枝龍骨牡蠣湯，和陽降逆，協(xié)調(diào)營衛(wèi)，收斂浮越之氣。先服4劑，自汗止；再服4劑，以鞏固療效。[陳明.金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選.北京：學(xué)苑出版社，2000：137]。

5.小兒夜驚癥某男，7歲，1996-12-04日初診。代訴，患兒夜夜喊叫已一個(gè)半月。大多在夜晚12點(diǎn)至凌晨2點(diǎn)左右高聲喊叫三四聲，表情似發(fā)急狀，其母拍打其身數(shù)下，即呼呼入睡，約停2個(gè)小時(shí)左右，復(fù)喊叫3~4聲。一夜多則發(fā)作2~3次，少則1次，翌晨問之，全然不知。腦電圖檢查：輕度異常。給服魯米那后，前額疼痛，雙手握拳，兩腿路曲，全身顫動(dòng)，約持續(xù)2~3秒，便自行緩解。家長懼之，故轉(zhuǎn)中醫(yī)治療?？滔拢喊Y狀如上所述，反應(yīng)略顯遲鈍，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈數(shù)。病起于受外界刺激后，復(fù)受家長訓(xùn)斥所致。依據(jù)證因，辨為肝膽不寧，陰陽失和，治宜疏肝清膽，調(diào)和陰陽。處方：桂枝10g，生龍、牡各24g，甘草10g，大棗5枚，白芍20g，生姜適量，柴胡10g，大黃9g，黨參10g，黃芩9g，清半夏10g。服3劑后，半夜睡中未再喊叫，只是說兩句夢話，面部略有著急表情。翌晨能訴說夢中情景，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈數(shù)，效不更方，續(xù)服3劑。三診：睡眠安寧，已不說夢話，反應(yīng)靈敏。腦電圖檢查：未發(fā)現(xiàn)異常。遂停藥觀察3個(gè)月，康復(fù)如初。[康進(jìn)忠.關(guān)思友運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯的經(jīng)驗(yàn).時(shí)珍國醫(yī)國藥，2006，17(7)：1356-1357]。

6：二加龍骨牡蠣湯案

1老婦黑汗案

鄺某，女，83歲。初診日期：2016年5月31日。

患者反復(fù)多汗2年余，近年常流虛汗，曾有紅色、黃色汗。近日卻流的是黑色汗，而局限于腰胯以下，故內(nèi)褲染至灰黑色。下半身汗色灰黑色，上半身汗色黃色、粉紅色不一，每日更換衣物3~4件；體稍胖，面似虛胖；惡風(fēng)，下肢惡寒；疲倦，乏力，精神欠佳，口干，不欲飲；二便調(diào)，納一般；舌淡暗、尖稍紅、苔薄白，脈浮弱。

診斷：汗癥；辨證：虛陽外越，營衛(wèi)失調(diào)；治法：育陰潛陽斂汗；方用二加龍骨湯加味。

處方：桂枝15g，白芍30g，大棗15g，炙甘草10g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，熟附子20g，白薇30g，山茱萸30g，生姜15g。

二診（6月3日）：腹瀉、稀爛便，疲倦稍改善，汗出如常。予上方白芍減至15g。

三診（6月14日）：全身汗出減少，仍有黑汗，少許頭暈、頭痛，仍怕風(fēng)，二便調(diào)，眠可。守上方。

四診（7月8日）：訴6月15日因高熱腹痛入院，診斷為急性化膿性阻塞性膽管炎，經(jīng)治療后高熱腹痛消退，現(xiàn)汗出反復(fù)，全身乏力，怕冷；口苦，納差，無嘔吐，輕微腹脹；舌紅、苔白。予二加龍骨湯加黃芪，處方如下：桂枝30g，白芍15g，大棗15g，炙甘草10g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，熟附子20g，白薇30g，黃芪90g，生姜15g。

五診（7月15日）：汗出減，仍有黑汗，動(dòng)則汗出，無盜汗，口干；舌淡暗、苔薄。上方桂枝增至60g，黃芪增至120g。

后在二加龍骨湯加黃芪稍加減下調(diào)理數(shù)月而愈，黑汗消失，汗出減少，疲倦乏力改善。（黃仕沛醫(yī)案）

2、氣喘胸悶案

譚某，男，48歲。初診日期：2017年8月18日。

患者為建筑工人，常需在室外高溫環(huán)境下工作。近2個(gè)月氣喘胸悶不適，天熱則氣喘、胸悶、惡心、頭部熱感、煩躁，進(jìn)入空調(diào)房則不發(fā)，他醫(yī)予柴胡加龍牡湯、梔子豉湯、白虎加人參湯均無效，外院診斷為抑郁癥，予西藥服無效。有“大三陽”史20余年。現(xiàn)口干，夜眠時(shí)汗出、少許怕冷，眠可，少許口苦；大便次數(shù)多、量少，白天小便多；舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。

診斷：喘證；辨證：虛陽浮越，虛火上炎；治法：潛虛陽，清浮熱；予二加龍骨湯加減。

處方：桂枝30g，白芍15g，大棗15g，炙甘草10g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，熟附子25g，白薇30g，生姜15g。

二診（8月25日）：頭痛，煩悶，汗出減輕。大便調(diào)，脈沉細(xì)，雙手皮膚少汗出，膚溫偏低。守方繼續(xù)治療。

予二加龍骨湯治療兩個(gè)月后諸癥悉除。

按：此案患者胸悶、煩躁，正如胸滿煩驚的柴胡加龍骨牡蠣湯證；胸悶、氣喘、煩躁、頭部熱感，亦似梔子豉湯證，然而均用之無效。黃師認(rèn)為，此案關(guān)鍵在于脈象，證像陽證而脈是陰證。此案脈沉而細(xì)。

患者為建筑工人，身型壯實(shí)，加上煩躁、頭部熱感、口苦等癥狀，易誤導(dǎo)為實(shí)證。細(xì)察觀之，除沉細(xì)脈之外，患者有盜汗、怕冷、尿多的虛象表現(xiàn)，正符合虛羸浮熱汗出者，方證相對，效如桴鼓。有時(shí)患者未必能清楚說出對應(yīng)的中醫(yī)癥狀，此胸悶不適，亦可為悸，桂枝必不可少，故黃師用桂枝30g。（黃仕沛醫(yī)案）

3、眩暈大汗心悸肢冷案

何某，男，50歲。初診日期：2016年8月1日。

患者兩個(gè)多月來晨起眩暈，以往有一側(cè)耳失聰，有糖尿病史。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷是耳源性眩暈，但用藥效果不顯。每晨起必發(fā)作，起則頭眩，需慢慢坐起，發(fā)則天旋地轉(zhuǎn)，伴大汗出，泛泛欲吐，心慌心悸，心率110次/min，手足冷，口渴欲飲。發(fā)作時(shí)，恐怖異常，約半小時(shí)后緩解。

診斷：眩暈；辨證：飲證；治法：利水除飲定悸。方以《金匱》澤瀉湯加桂枝，澤瀉用120g。

二診（8月10日）：晨起仍發(fā)作，大汗出，手足冷，心悸。遂改用二加龍骨湯加桂枝、澤瀉、吳茱萸。處方：龍骨（先煎）60g，牡蠣（先煎）60g，桂枝45g，白芍20g，熟附子（先煎)25g，白薇30g，澤瀉120g，炙甘草20g，大棗20g，吳茱萸10g，生姜20g。

三診（8月15日）：眩暈已減大半，情況穩(wěn)定，無欲吐，仍汗出。上方加山茱萸30g。

四診（8月19日）：晨起略有眩暈，但較以前好轉(zhuǎn)。汗出已減，效不更方。

復(fù)診（9月10日）：諸癥悉除。（黃仕沛醫(yī)案）

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