寫在前面的話：上世紀(jì)90年代，南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授對(duì)衛(wèi)生部和人事部認(rèn)定的500名全國名老中醫(yī)做了一個(gè)問卷調(diào)查，得出結(jié)論：絕大部分名老中醫(yī)臨床常用方不超過30首，其中經(jīng)方及其變方高達(dá)21首，占比超過三分之二，充分說明了經(jīng)方在中醫(yī)臨床中重要地位。但是，在很長時(shí)間里，經(jīng)方被嚴(yán)重忽略，經(jīng)方的價(jià)值沒有充分發(fā)揮。本人有一個(gè)初步設(shè)想，欲挑選臨床的常用50首經(jīng)方來講解，理論結(jié)合臨床，力圖做到通俗易懂。如果能夠把這50首經(jīng)方掌握并靈活的運(yùn)用于臨床，這個(gè)醫(yī)生已經(jīng)很了不得了！
中醫(yī)的學(xué)習(xí)并不難，中醫(yī)其實(shí)是非常大眾化、生活化的東西，堅(jiān)決反對(duì)神話中醫(yī)！江湖名，中醫(yī)道，中醫(yī)的江湖愿你我砥礪前行！(<經(jīng)方學(xué)苑>姊妹號(hào)<杏林明醫(yī)>正式開通，歡迎點(diǎn)擊上方藍(lán)字關(guān)注。每天一期，助力中醫(yī)人的成長?。?/p>
某女,50歲,1974年5月27日就診。兩腿疼痛,痠軟無力,漸至不能行走已月余。患者于一個(gè)月前,因惱怒出現(xiàn)脘腹串痛,時(shí)輕時(shí)重,并覺兩腿煩亂不適。經(jīng)針刺、服西藥2天,腹痛止但兩膝關(guān)節(jié)陣痛,右側(cè)較重并有涼感,兩小腿煩亂不適,有時(shí)肌肉跳動(dòng),腿痛有時(shí)感到牽引兩側(cè)腰部,手足有時(shí)覺涼，背微惡風(fēng)。近幾天腿痛煩亂加重,竟至轉(zhuǎn)側(cè)困難難以入睡,經(jīng)常徹夜坐著,飲食銳減，面色菱黃。舌質(zhì)略紅、苔薄白,脈左寸弦、關(guān)弦滑、尺弱,右脈弦細(xì)....治宜疏肝解郁,宣散氣血。方用四逆散加味:
柴胡9克,白芍6克,枳實(shí)9克,懷牛膝9克,甘草9克。水煎服1劑。
5月28日復(fù)診:昨晚服頭煎后,當(dāng)夜兩腿煩亂的感覺消失,肌跳、疼痛均止,余癥亦明顯減輕,精神、食欲亦有好轉(zhuǎn)。繼服上方3劑調(diào)理而愈。
按語:《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“清陽實(shí)四肢?！?strong>今陽氣郁遏，不達(dá)四肢,筋脈失養(yǎng),則肢涼疼痛。陽氣郁遏于中焦,氣機(jī)紊亂,則見脘腹串痛。故用四逆散疏達(dá)陽郁,加牛膝以引藥下行也。
——《傷寒解惑論》
本方所治“四逆”，緣于外邪傳經(jīng)入里，氣機(jī)為之郁遏，不得疏泄，導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁，不能達(dá)于四末，而見手足不溫。此種“四逆”，與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別。正如李中梓云:“此證雖云四逆，必不其冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，唯氣不宣通，是為逆冷”。張錫駒亦謂:“凡少陰四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內(nèi)郁，不得外達(dá)而四逆者，又宜四逆散主之”(《傷寒論直解》卷5)。肝為剛臟，主藏血，性喜條達(dá)而惡抑郁，本證四逆,亦可由肝氣郁結(jié),陽郁于里，不能通達(dá)于四肢所致。另外，肝病最易傳脾，脾主四肢，脾土壅滯不運(yùn)，亦可導(dǎo)致陽氣不能敷布而為厥逆。
本方所治除了“四逆”這一主癥外，其余均屬于或然癥。由于氣機(jī)郁滯，升降失調(diào)，病邪逆亂于內(nèi)，故可見諸種不定之癥。氣滯陽郁化熱，則身微熱；心胸陽氣失于宣通，則或咳或悸；水道失于通調(diào)，則小便不利；氣郁不暢，木橫乘土，則腹痛；胃腸氣機(jī)不利，則泄利下重。以上或然癥，以腹痛，泄利下重,較為常見。
而肝氣郁結(jié)，疏泄失常，以致脾氣壅滯，而成肝脾不和之證。故見脅肋脹悶，脘腹疼痛，或泄利下重。脈弦主肝郁，亦主疼痛。
因此，陽郁氣滯，是本方證發(fā)病的關(guān)鍵。
本證因少陽氣郁,陽遏于里,不得布達(dá)所致。以四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)。陽郁不伸,雖能生熱，卻無明顯之熱證，所以當(dāng)平調(diào)兼顧為治。方中柴胡入肝膽經(jīng)，既疏肝解郁，又透邪升陽。《本草經(jīng)解》卷2記載:“柴胡清輕，升達(dá)膽氣，膽氣條達(dá)，則十一藏從之宣化，故心腹胃腸中，凡有結(jié)氣，皆能散之”，致使肝氣條達(dá)，陽郁得伸，恰對(duì)病因病機(jī)。白芍功能斂陰養(yǎng)血，以養(yǎng)肝體，助肝用。枳實(shí)苦降辛行寒清，具有下氣破結(jié)泄熱之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“除寒結(jié)熱”，“利五臟”；《名醫(yī)別錄》認(rèn)為其“破結(jié)實(shí)，消脹滿”，既助柴胡調(diào)暢氣機(jī)，又合白芍調(diào)理氣血。甘草一可調(diào)和諸藥；二可益脾和中，以扶土抑木；三可緩急以助白芍止痛。綜觀全方,柴胡配芍藥一散一收，一疏一養(yǎng)；伍枳實(shí)一升一降；柴胡、芍藥與枳實(shí)、甘草，亦肝亦脾，亦氣亦血，配伍嚴(yán)謹(jǐn)而精妙。
本方雖是四味藥的小方，其內(nèi)又包含數(shù)個(gè)小方：芍藥+甘草（芍藥甘草湯），主養(yǎng)血柔肝止痛，為張仲景的解痙止痛的特效方；枳實(shí)+芍藥（“枳實(shí)芍藥散”主婦人腹中攣痛），主理氣柔肝止痛，也是張仲景治療治療痙攣性疼痛的常用組合。柴胡+甘草（小柴胡湯的方根），主疏肝解郁，透達(dá)郁陽；
本方有必要與同作為柴胡劑的小柴胡湯作一比較。兩方同為和解之劑，均以柴胡為材，但小柴胡湯中柴胡配黃岑，外解內(nèi)清，作用較強(qiáng);四逆散則柴胡與枳實(shí)相合，重在調(diào)暢氣機(jī)、疏肝理脾，緩急止痛。此外，小柴胡湯用人參、甘草、大棗益氣扶正，半夏、生姜降逆止嘔;四逆散用芍藥藥、甘草養(yǎng)血健脾，緩急止痛。所以，小柴胡湯為和解少陽的代表方，四逆散則為調(diào)和肝脾、緩急止痛的代表方。
四逆散是經(jīng)方中運(yùn)用廣泛的方子，其所治之病涉及多個(gè)系統(tǒng)。如消化系統(tǒng)的胃炎、胃潰瘍、膈肌痙攣(呃逆)、膽囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股溝斜疝、過敏性腸炎、結(jié)核性腹膜炎；呼吸系統(tǒng)的肺結(jié)核咯血、支氣管哮喘、急慢性支氣管炎；泌尿生殖系統(tǒng)的陽菱、附件炎、急性膀胱炎、月經(jīng)不調(diào)、遺尿、睪丸炎、乳糜尿、輸卵管阻塞、子宮脫垂、不孕;神經(jīng)系統(tǒng)的肋間神經(jīng)痛、癲癇、外傷性頭痛、發(fā)作性癡呆癥等，涵蓋了內(nèi)外婦兒諸科，雖為小方，其用卻不小。
四逆散治療范圍如此廣泛,那么其辨證要點(diǎn)又是什么呢?如何掌握其運(yùn)用要領(lǐng)呢?黃煌老師將本方的使用要點(diǎn)總結(jié)如下：
其一，四逆散治療以精神神經(jīng)緊張為特征的疾病。這類疾病多見于“柴胡體質(zhì)”者，疾病的發(fā)作多與情緒緊張有關(guān)。其方證之“四逆”，即是由于緊張或疼痛造成的四肢血管收縮而呈現(xiàn)發(fā)冷，但多伴有手心汗出，但多精神飽滿，癥狀陣發(fā)性反復(fù)性出現(xiàn)，這是與四逆湯證最大的區(qū)別。方中柴胡疏肝解郁，具有鎮(zhèn)靜作用。
其二，四逆散治療疼痛、急迫、痙攣性疾病。原文或然證中有“腹中痛”，桂林古版《傷寒論》中柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯方條文又有“脅下痛”的描述。方中用芍藥甘草積實(shí)，有芍藥甘草湯和枳實(shí)芍藥散之義，均有緩急止痛作用。因此認(rèn)為本方為解除痙攣、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛與脅下痛。所主之痙攣也不限于胃腸痙攣，“四逆”即是血管痙攣，哮喘即是支氣管痙攣。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢感，不盡感又何嘗不是急迫!
其三，四逆散治療多為平滑肌疾病。不管是胃腸病，還是血管病、支氣管病乃至子宮疾病，共同的病理解剖學(xué)屬性都是平滑肌病變。平滑機(jī)的收縮與舒張極易受情緒影響，很容易出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，這種痙攣狀態(tài)的反復(fù)發(fā)作，與柴胡證“往來”的特征相-致。 當(dāng)然，也不能完全排除骨胳肌病變,只不過不是治療的主流罷了。
關(guān)于本方所用枳實(shí)，到底是枳實(shí)還是枳殼？
后世枳實(shí)、枳殼多區(qū)別應(yīng)用，其主治功用略有不同。然本方中枳實(shí)卻非今之枳實(shí)，而是枳殼。明確這一點(diǎn)，有助于加深對(duì)本方原意的理解和靈活運(yùn)用。沈括在《夢(mèng)溪筆談》中指出:“六朝以前醫(yī)方，唯有枳實(shí)，無枳殼，故《本草》(指《神農(nóng)本草經(jīng)》，下同)亦只有枳實(shí)。后人用枳之小嫩者為枳實(shí)，大者為枳殼，主療各有所宜，遂別出枳殼一條，以附枳實(shí)之后。然兩條主療，亦相出人。古人言枳實(shí)者,便是枳殼，《本草》中枳實(shí)主療，便是枳殼主療。”黃煌老師也贊同此觀點(diǎn)，此說有待進(jìn)一步證實(shí)。
名家注選：
柯琴:“少陰病四逆，泄利下重，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛者，此方主之。少陰為水火同處之臟，水火不和則陰陽不相順接。四肢為陰陽之會(huì)，故厥冷四逆有寒熱之分。胃陽不敷于四肢為寒厥,陽邪內(nèi)擾于陰分為熱厥。然四肢不溫，故厥者必利，先審瀉利之寒熱，而四逆之寒熱判矣。下利清谷為寒，當(dāng)用姜、附壯元陽之本;泄瀉下重為熱，故用白芍、枳實(shí)酸苦涌泄之品以清之。不用芩、連者，以病于陰而熱在下焦也。更用柴胡之苦平者以升散之，令陰火得以四達(dá);佐甘草之甘涼以緩其下重。合而為散，散其實(shí)熱也。用白飲和服，中氣和而四肢之陰陽自接，三焦之熱自平矣。此癥以泄利下重，知少陰之陽邪內(nèi)擾于陰，四逆即非寒癥矣。四逆皆少陰樞機(jī)無主，升降不利所致，只宜治下重，不須兼治諸癥也。仲景因有四逆癥，欲以別于四逆湯，故以四逆散名之?！?《傷寒來蘇集.傷寒附翼》卷下)
秦伯末:本方主治傳經(jīng)熱邪、陽氣內(nèi)郁的四肢厥逆證，故取四逆為名.由于柴胡與枳實(shí)同用，能升清降濁;白芍與枳實(shí)同用，能流暢氣滯;白芍與日草同用，又能緩急止痛，總的功能， 疏肝理脾，調(diào)氣去滯，故亦常用于肝病:后來柴胡疏肝散等均從此化出。我認(rèn)為一般肝病，與其用小柴胡瀝，不如用四逆散:既能針對(duì)疏肝,又無壅滯的流弊. (《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》)
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