乏困（氣短）驗(yàn)案
某女，39歲。
主訴：乏困
初診：2019年7月21日
察形胖，舌正紅、苔薄白，唇暗，手心潮紅，指甲無月牙，脈雙手弦滑有力。訴乏困、氣短幾個(gè)月（時(shí)而長吁）。詢畏寒，遇冷、晨起易有清涕，易口腔潰瘍。時(shí)有烘熱感，鼻子干，易有血絲涕，有鼻炎史。背痛，后背中間不適感，易岔氣。醫(yī)檢脂肪肝、乳腺增生。納可，乏食欲，眠艱、淺，多夢。大便1日1行，成型，有不盡感。本次月經(jīng)7月11日，素先期2日，經(jīng)汛前腰困，色暗量少，行經(jīng)5日，經(jīng)期膝蓋涼。帶下黃，癢。
處方：
柴胡3ɡ 黃芩5ɡ 竹茹15ɡ
半夏10ɡ 茯苓10ɡ 橘紅10ɡ
黃連3ɡ 杏仁5ɡ 枳殼10ɡ
羌活3ɡ 獨(dú)活3ɡ 防風(fēng)3ɡ
葛根20ɡ 黃柏5ɡ
水煎服，七劑，每日一劑。
二診：2019年7月27日
服上方，乏困、手心潮紅、嘆氣、大便不盡感皆減，眠艱緩，流清涕少許，烘熱感未現(xiàn)，舌苔白，有齒痕。納可，乏食欲。大便1日1行，成型。近后背仍不適，屁股有紅疹。脈雙手小弦有力。
處方：
柴胡5ɡ 黃芩5ɡ 竹茹20ɡ
膽南星10ɡ 茵陳10ɡ 茯苓10ɡ
陳皮10ɡ 黃連3ɡ 枳殼10ɡ
石菖蒲10ɡ 川芎5ɡ 香附3ɡ
葛根30ɡ 黃柏5ɡ
水煎服，七劑，每日一劑。
解析：
這是最近遴選的第三個(gè)乏困類醫(yī)案，但治法都各不相同，是因?yàn)椴C(jī)不一樣，也就是中醫(yī)所說的同病異治。在臨證時(shí)，我們不要拘泥于病名，比如乏困，難道就要找某個(gè)固定的方子去治嗎？顯然不是。應(yīng)具體分析每個(gè)患者乏困的原因，從而掌握其核心病機(jī)，抓主證，遣方用藥，這也就是今天再次分享乏困病案的初衷。
本案形體偏胖，屬痰濕體質(zhì)，手心潮紅、唇暗、大便拉不盡感，為濕熱表現(xiàn)；手指甲沒月牙有肝郁傾向；脈雙手弦滑有力，弦是肝旺，滑主痰濕，有力從火論；沒食欲，長吁短氣，深呼吸自然感覺舒服，是中焦失降、不夠通利所致；眠艱淺、多夢，胃不和則臥不安，中焦不通，當(dāng)然睡不好覺；畏寒，因內(nèi)熱重，晨起遇冷有清涕當(dāng)屬表證，似平常風(fēng)寒感冒后的表現(xiàn)；烘熱汗出，是少陽郁熱。
故本案乏困、氣短好幾個(gè)月，當(dāng)從壯火食氣考慮，就是內(nèi)熱把正氣消耗了，所以乏困氣短。以葉氏茯苓飲的半夏、茯苓、橘紅、黃連、杏仁、枳殼來暢三焦、降胃氣、清濕熱；痰濕體質(zhì)，醫(yī)檢脂肪肝，故加外形成團(tuán)、卷曲狀之竹茹，入肺、胃經(jīng)，可帶走濕痰，常用以清熱除痰、降逆止嘔，胃不和則臥不安，若有痰火也睡不好覺；羌活從上往下宣，獨(dú)活自下向上透，防風(fēng)橫走，用量都比較輕盈，取意能驅(qū)風(fēng)開閉、疏散升舉，可理乳腺增生、經(jīng)前腰困、膝蓋涼、帶黃癢等癥；小柴胡湯中的柴胡、黃芩以提結(jié)邪之熱，鼻子干，有血絲，屬肺火，肺主鼻竅，黃芩也可兼顧；葛根解肌生津，屬藤類植物，其莖似人脊柱攀緣而上，所以可疏解太陽經(jīng)，如后背不適、脊柱兩側(cè)痛都可以用；黃柏入腎清相火，亦可使熱從前陰走掉。
鼻炎只是一個(gè)病名，本案歸實(shí)證論，從肺熱考慮。胃、肺之氣皆以降為順，胃和肺是母子關(guān)系，肺氣降，則胃氣降，胃氣降了，肺氣也就降了，這也是本案葉氏茯苓飲降胃氣的用意。在臨證時(shí)，如果易口腔潰瘍、臉上長痘，多從三焦考慮，就是說，當(dāng)反復(fù)口腔潰瘍，或臉上長痘、長斑時(shí)，我們的著眼點(diǎn)當(dāng)在通暢三焦才是關(guān)健。
本次例假7月11號，平素多提前、色深，從熱迫血行的實(shí)證論，量少可理解為痰濕阻滯。當(dāng)遇見體型相對胖大、痰濕的人需調(diào)經(jīng)時(shí)，常從化痰考慮，痰化則例假可恢復(fù)正常，不應(yīng)該不顧痰濕體質(zhì)的事實(shí)，而徑去溫經(jīng)活血，當(dāng)首重體質(zhì)才是。
二診，服上方后，乏困、手心潮紅、口氣大、大便不盡感均減輕，早晨易清涕亦減，烘熱汗出未現(xiàn)。舌苔白有齒痕是脾虛指征之一，但不是唯一，這人可能有一定程度脾虛，但不一定就需要直接健脾，脾虛也可能因肝旺所致，木克土造成，所以我們以疏肝為主。乏食欲，吃飯還是不行，所以在守原方的基礎(chǔ)之上化裁，川芎、香附是柴胡疏肝散的核心藥，理氣、行氣以疏肝；石菖蒲歸心、胃二經(jīng)，辛苦溫，化濕開胃，開竅豁痰；茵陳走脾胃肝膽而出前陰，可清濕熱、退黃疸，也就是說，可使肝膽濕熱通過小便走掉。用藥如用兵，圍師必闕，似攻城打仗一樣，不要老想著把敵人消滅掉，而是給其希望，讓他有逃生的出路，自然也就沒了斗志，既避免了過多的正面沖突，也避免損兵折將、破壞城池。
很多情況下，我們用茯苓飲走中焦、清濕熱時(shí)，加一味茵陳，或竹葉，或梔子、木通等利小便的藥，目的只有一個(gè)，就是讓熱邪從小便走掉。如果沒有這樣的一個(gè)出路，那結(jié)果就會(huì)迫使邪氣負(fù)隅頑抗，因火性炎上，熱皆往上走，還可能會(huì)出現(xiàn)牙痛、耳鳴、口干、口腔潰瘍等癥狀。
既然本案乏困由于壯火食氣造成，那么把郁熱提出來，去掉乏困產(chǎn)生的根源，則乏困自可解除。臨證的重點(diǎn)，在于探究癥狀背后的原因，然后對證去處理，不要讓病名把我們的思維給框住。
（錄音整理：王婭 校對：任辰玉 明良）
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