編者按：手、足汗出一癥，常作為臨床上常見兼癥出現(xiàn)，也可作為患者苦惱之主癥見之，在此整理了陳潮祖、梅國強(qiáng)、劉巍關(guān)于手足汗出的病因病機(jī)的認(rèn)識，并附有對應(yīng)的治法方劑、典型醫(yī)案以供讀者參考。
手足汗出一癥，輕者掌心濕潤，較身體其他部分容易出汗。重者手足汗出較重，不但明顯多于正常人手足汗出的量，而且遠(yuǎn)多于自身軀體汗出的量，病情稍重和偏重時(shí)則可持續(xù)手足汗出不止。
陳老言：“脾主四肢，手足心汗多與脾胃有關(guān)。故《張氏醫(yī)通》云:“脾胃濕蒸，旁達(dá)四肢，則手足多汗”。縱觀古今醫(yī)家對手足汗出病因病機(jī)論述，也多認(rèn)為與脾胃關(guān)系密切。
手足汗出可分虛實(shí)兩大類再細(xì)分常見病因病機(jī)類型。
【實(shí)證類】
1.陽明熱盛、燥屎內(nèi)結(jié)
【證候特點(diǎn)】潮熱、身熱汗出而手足汗甚多、口干渴欲冷飲、腹或脹滿或持續(xù)痛，或便秘。脈沉而有力，舌苔或黃厚或焦黑。
【病因病機(jī)】
《傷寒論》云：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”。《傷寒明理論·手足汗第九》中有論：“陽經(jīng)邪熱，傳并陽明，則手足為之汗出?！薄冻嗨椤な肿愫埂氛撌觯骸澳c胃中有實(shí)熱者，仲景承氣癥謂手足濈然汗出，乃腸胃熱甚而旁達(dá)四肢。”此為陽明熱盛，有形實(shí)熱之邪壅結(jié)于內(nèi)，迫手足津液外泄而為手足汗出。《雜病源流犀燭·諸汗源流》亦云：“而又有手足汗者，液自胃府旁達(dá)于外，則手足自汗。有熱聚胃府，逼而出之者，此陽明病也，必當(dāng)下，宜大柴胡湯”，通腑之意同張仲景。清代林佩琴在《類證治裁·汗癥》也指出：“胃腑熱蒸，手足自汗，亦陽明病，當(dāng)下，大柴胡湯。”《醫(yī)學(xué)心悟》論述：“胃主四肢，為津液之主，今熱聚于胃致令出汗，乃津液之旁流也。”
【治法】通腑泄熱。
【參考方藥】大承氣湯、大柴胡湯。
2.脾胃濕熱證
【證候特點(diǎn)】手足掌常覺熱而汗出，汗液黏，夏日常加重，肢體困重，倦怠易熱，胸悶腹脹滿，小便黃，大便黏滯不爽，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)
【病因病機(jī)】本證多因恣食肥膩，或感受濕熱之邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，蒸久化熱，濕熱旁達(dá)四末則為手足汗出。明代孫一奎《赤水玄珠·手足汗》謂：“手足汗乃脾胃濕熱內(nèi)郁所致，脾胃主四肢″《張氏醫(yī)通·手足汗》亦載：“脾胃濕蒸，傍達(dá)于四肢，則手足多汗”，治療上，張璐認(rèn)為：“熱者，二陳湯加川連、白芍；冷者理中湯加烏梅；弱者，十全大補(bǔ)去芎加五味子”。故脾胃濕蒸有濕熱、陽虛生濕、氣血虧虛生濕的差別。
【治法】清熱祛濕。
【參考方藥】藿樸夏苓湯、甘露消毒丹、三仁湯、蒿芩清膽湯化裁治療。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》載：“清脾者，治手足出汗，白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、半夏、黃連各一錢，滑石、柴胡、升麻、甘草、羌活各五分，水二盞，加燈心煎八分，空心服。”
3、瘀血阻滯
【證候特點(diǎn)】女性多見，或久病之后多見。情緒焦急時(shí)則手足汗出加重，夜晚加重，手足心熱，咽燥口干，入睡困難，或子至寅上常醒，甚者醒后心煩汗出而以手掌汗較顯著，舌質(zhì)黯，舌下絡(luò)脈或有曲張，脈澀或細(xì)弦數(shù)。
【病因病機(jī)】王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》論述：“有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止”。對于中老年人久病或女性患者，尤其是局部出汗者，應(yīng)考慮病久入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，瘀血不去，新血不生，血不載氣，則陽氣浮越，腠理不固，則汗泄失常，此外汗血同源異出，汗為血所化，血分有瘀熱迫使血脈所運(yùn)津液從體表陰面外泄，汗出不已也會導(dǎo)致血虛而滯，加重絡(luò)道不通，氣血運(yùn)行失和。
【治法】化瘀活血。
【參考方藥】血府逐瘀湯及桂枝茯苓丸加減治療，可加雞血藤、益母草、澤蘭等加強(qiáng)活血通絡(luò)利水作用。
【虛證類】
1.營衛(wèi)不和證
【證候特點(diǎn)】患者手足心熱而汗出、怕風(fēng)、脈浮大緩而無力，舌淡紅苔薄白，患者常見膚白少華、過敏體質(zhì)者。
【病因病機(jī)】手部為手三陰和手三陽經(jīng)交接的部位，而足部為足三陰和足三陽經(jīng)交接的部位，因此手或兼足汗出往往與陰陽經(jīng)脈不能調(diào)和有關(guān)。《雜病源流犀濁·諸汗源流》曰：“有手足汗，用涼藥補(bǔ)藥俱不效者，此陰陽不和，經(jīng)絡(luò)不調(diào)也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”若人養(yǎng)護(hù)失當(dāng)，陰陽失調(diào)，氣血不和，衛(wèi)氣耗傷，衛(wèi)氣不能溫養(yǎng)肌膚，固護(hù)腠理，則營陰外泄而汗自出，衛(wèi)氣浮散于外而覺手足心熱。
【治法】調(diào)和陰陽，和解營衛(wèi)。
【參考方藥】桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯。吳雄志言“手心熱而汗出者，同時(shí)并見手背冷者，多太少合病，桂枝加附子湯。”
2.陽明中寒證
【證候特點(diǎn)】手足濕冷、越冷越濕、遇外寒外濕或飲冷則此癥更明顯，四肢不溫，畏寒喜暖，食欲不振，精神倦怠，口淡不渴，大便溏或初硬后溏，舌淡苔白，脈沉遲或兼弦等。
【病因病機(jī)】《傷寒論》論述：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”說明中焦陽明陰寒內(nèi)盛，陽氣郁于胃腸之內(nèi)而失布于手足，同時(shí)手足陽氣不足而其津液失固外泄，出現(xiàn)手足然汗出一癥。《吳中醫(yī)集·汗》曰：“又有手足汗，屬脾胃虛寒，不能運(yùn)行津液，乃乘虛陽外越而溢，如陰盛而淫雨滂沱也，其汗必冷，與實(shí)熱之汗不同?！币舱f明脾胃虛弱，陰寒內(nèi)盛，而中氣困滯，無力收攝，可致冷汗外溢手足。
【治法】溫里散寒祛濕。
【參考方藥】理中湯加烏梅，水飲停聚阻滯三焦者可用五苓散合四逆散、苓桂術(shù)甘湯。
3、心腎陰虛
【典型驗(yàn)案】
1、清熱祛濕治療長期手汗案
患者某，女，20歲，2014年4月1日初診。
主訴：手足汗出6年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)手足汗出，現(xiàn)汗出成滴，手黏不冷，夏冬天均可見，夏天更為嚴(yán)重；月經(jīng)經(jīng)常推遲，量少，色暗，質(zhì)地黏稠；食欲不振，納差；白天精神不好，大便黏，小便調(diào)。舌紅苔白膩，脈滑。
中醫(yī)診斷：汗證（手足心汘）；辨證為脾胃濕熱。
治宜清熱祛濕，宣暢三焦；以藿樸夏苓湯化裁治療。
處方：藿香10g，厚樸15g，法半夏10g，茯苓30g，黃芩10g，澤瀉10g，浮小麥30g，麻黃根15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，杏仁10g，薏苡仁30g，車前子15g，赤芍10g，牡丹皮10g。7劑，日1劑，分2次服。
復(fù)診2次守上方加減，21劑后，手汗癥基本消除
按：本案患者手心汗出，夏天更為嚴(yán)重，汗出手粘，食欲不振，納差，多因脾胃濕熱，迫津外泄；脾濕阻遏清陽，則精神欠佳；脾濕偏滲腸道則大便黏；脾胃濕熱膠著，氣血生化不足，故月經(jīng)經(jīng)常推遲，量少色暗，質(zhì)黏；舌紅苔白膩，脈滑皆為脾胃濕熱之象。辨證為脾胃濕熱所致，故以藿樸夏苓湯化裁治療。
（作者：張智華）
2、苓桂術(shù)甘湯治療頑固手汗案
張某某，男，19歲，學(xué)生?；际殖隼浜拱Y1年余。于1986年3月7日來我院中醫(yī)科就診：手汗頻出如露珠，手帕擦后數(shù)秒鐘即現(xiàn)。手腳發(fā)涼，汗出冰冷，精神萎靡，面色少華，舌苔淡白，脈象沉遲。平素伴有頭昏心悸，食欲不振。前醫(yī)曾用玉屏風(fēng)散加止汗斂汗之品及西藥B族維生素之類藥品屢治不效。
處方：茯苓15g，桂枝8g，白術(shù)15g，甘草10g。6劑水煎服。
3月13日二診：上方服后，手汗?jié)u止，精神好轉(zhuǎn)，飲食增加。再以原方加黨參、黃芪各15g，又進(jìn)7劑而告痊愈。隨訪2年未見復(fù)發(fā)。
按：氣血虛弱，不能遠(yuǎn)達(dá)四末，而致手腳發(fā)涼，冷汗頻出。筆者根據(jù)《注解傷寒論》“陽不足者補(bǔ)之以甘，里氣逆者散之以辛”的道理。用茯苓、白術(shù)生津液而益陽氣，用桂枝、甘草行陽散氣。以達(dá)到陽氣通而汗自止的目的。后又加黨參、黃芪是以補(bǔ)氣益陽，從而使陽氣去之有路，生之有源。
（作者：胡繼友）
3、陳老疏肝利水治療頑固手汗案
劉某，男，22歲，2004年5月13日初診。
患者從小至今一直手汗較多，最近兩年則有加重之勢，雙手心汗出如水洗，異常難受。最近1年在當(dāng)?shù)厮奶幥笾?，中醫(yī)處方便有數(shù)十張，包括“通腑泄熱”、“清熱瀉火”、“收斂止汗”、“益氣固表”等幾類方藥，但未獲效。目前雙手汗出多，但覺雙手發(fā)熱，放入冷水中則覺舒服，觸之手溫較低，雙手指尖冰冷，大小便自調(diào)，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。
予五苓散合四逆散，處方如下：桂枝15g 白術(shù)20g 澤瀉30g 茯苓20g 豬苓20g 柴胡10g 白芍15g 枳殼10g 炙甘草10g
上方水煎服，每日1劑，連服3劑。囑患者若手汗減少則可繼續(xù)服用數(shù)劑。
5月24日二診：共服藥10劑，手心汗出明顯減少，雙手發(fā)熱感覺消失，舌脈如前。在上方中加川芎10g、當(dāng)歸10g、細(xì)辛6g，7劑，水煎服。2周后患者特來告謝，諸癥告愈。
【按語】患者雙手汗出如洗，且雙手發(fā)熱，故容易被醫(yī)者認(rèn)為是陽熱所致，因此開出“通腑泄熱”、“清熱瀉火”類處方；從小至今一直手汗較多，病程較久，則容易認(rèn)為是津液滑脫或者表衛(wèi)不固，因此開出“收斂止汗”、“益氣固表”類方藥?；颊?/span>手汗雖多，但卻雙手指尖冰冷，辨證絕非陽熱所致；汗出病程雖然較長，但是僅見雙手局部汗出，并非全身汗出，且無虛勞之象，因此也非津液滑脫一類病證，而屬肝系疏泄失常，三焦水道受阻，不能下行歸腎機(jī)制。
手汗較多，手指冰冷，舌淡，苔白，脈弦細(xì)乃是其辨證要點(diǎn)。實(shí)屬陽氣不展，膀胱氣化不力，津氣不能正常布散，津聚成水，出現(xiàn)手汗；陽氣不展，加之水濕停聚，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，一方面不能正常溫煦，故手指尖冷，另一方面，氣郁則熱，因此感覺雙手發(fā)熱。因此應(yīng)當(dāng)以舒展氣機(jī)，化氣行水，利水滲濕為治療方法。方中五苓散化氣行水，利水滲濕，使水液得以布散，四逆散疏理肝脾，舒展氣機(jī)，氣津得行，則“水津四布，五經(jīng)并行”，水津可以正常的布散于皮毛腠理，通灌五臟之經(jīng)絡(luò)，手汗得止。
二診手心汗出明顯減少，說明津液布散歸于正道，雙手發(fā)熱感覺消失是氣機(jī)舒展的表現(xiàn)，加川芎、當(dāng)歸、細(xì)辛活血養(yǎng)血通脈。
編輯：袁韜
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