第 1436 期
作者 / 1葉艷1連強(qiáng)2指導(dǎo)：沈丕安1寶山區(qū)大場(chǎng)鎮(zhèn)祁連社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2上海市中醫(yī)醫(yī)院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊
沈氏生蘆潤(rùn)燥湯治療
鼻咽癌患者放療后經(jīng)驗(yàn)擷菁
鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率占全國(guó)惡性腫瘤死亡率的2.81%，居第8位，且有逐年增高趨勢(shì)。鼻咽癌因其特殊的解剖位置及腫瘤分子特性，一般首選根治性放射治療，療效確切，但放療后常常會(huì)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，其原因是放射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也損害了正常組織細(xì)胞，如局部黏膜、唾液腺、局部皮膚等，表現(xiàn)為口咽、鼻咽、鼻腔、副鼻竇內(nèi)黏膜出現(xiàn)黏膜水腫、充血、滲出，唾液分泌明顯減少，照射處皮膚毛發(fā)脫落、干性脫皮、滲液及糜爛，出現(xiàn)咽喉疼痛、進(jìn)食困難、鼻塞、口干、進(jìn)干食困難、皮膚紅斑、色素沉著、張口困難等癥狀，使患者的生活質(zhì)量下降，并長(zhǎng)期與后遺癥相伴。經(jīng)典中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)鼻咽癌病名，但有與其相似癥狀的描述，如：鼻淵、惡核、瘰疬等，這也是指導(dǎo)我們治療此病的文獻(xiàn)基礎(chǔ)。
沈丕安教授，男，1937年12月出生，江蘇吳江市人。1962年畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院。上海市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、終身教授，上海市名中醫(yī)。歷任內(nèi)科主任，從事臨床工作50余年，主編和編著的著作10余部，發(fā)表論文100余篇。臨床上對(duì)多學(xué)科疾病診療經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)免疫性疾病診療有獨(dú)到建樹(shù)，遵古但不泥古，創(chuàng)新而不離宗法，經(jīng)驗(yàn)方數(shù)不勝數(shù)。筆者有幸隨師侍診，收益頗多?，F(xiàn)將跟師體會(huì)、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方及門診常見(jiàn)疾病的治療結(jié)合起來(lái)，報(bào)告如下。
干燥綜合征與鼻咽癌在西醫(yī)發(fā)病機(jī)制上是不同的。干燥綜合征為自身免疫性疾病，自身免疫亢進(jìn)，而鼻咽癌可能因自身免疫力低下所致。因此沈師在臨床用藥對(duì)原方做了些調(diào)整，方中佐藥金雀根、羊蹄根、牡丹皮、郁金既有活血化瘀、清熱涼血的功效，又有免疫抑制作用，用于（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）因自身免疫亢進(jìn)引起的干燥綜合征非常合適，但用于因免疫力低下引起的鼻咽癌放療后患者可能有不妥之處。因此，在臨床上，取生蘆潤(rùn)燥湯中的君臣藥（生地黃、蘆根、生石膏各30g）治療鼻咽癌放療后諸證，有養(yǎng)陰生津止渴、清熱作用，同時(shí)根據(jù)鼻咽癌的臨床特性，酌情加入清熱解毒藥如白花蛇舌草、敗醬草、土茯苓、赤芍等，補(bǔ)益類藥如黃芪、黨參、靈芝、白術(shù)等，活血散結(jié)藥如夏枯草、莪術(shù)等，補(bǔ)肺胃陰藥如石斛、玉竹、天麥冬、南北沙參等，補(bǔ)肝腎陰藥如枸杞子、女貞子、墨旱蓮等。最后隨癥加減，如睡眠不佳加首烏藤、合歡皮、酸棗仁等，大便不通加火麻仁、大黃等，腹瀉加芡實(shí)、石榴皮等。君臣佐使共籌養(yǎng)陰生津、清熱解毒化瘀之功效。
以下例舉病案均為鼻咽癌完成放射治療后的就診患者，根據(jù)其病癥表現(xiàn)與治療效果分為兩個(gè)治療階段：治療期（放療完成后三個(gè)月內(nèi)）與穩(wěn)定期（中藥治療三個(gè)月后）
案1：患者葛某，男，69歲，初診日期：2013年9月17日。主訴：發(fā)現(xiàn)鼻咽癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2年余?，F(xiàn)病史：患者于2013年6月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頸部腫塊，至某醫(yī)院就診查頜面部CT提示：1.左側(cè)頜下區(qū)占位（頜下腺來(lái)源？）惡性可能；2.左側(cè)口咽側(cè)壁增厚伴鈣化（炎癥？腫瘤待排）；3.左側(cè)II區(qū)淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移可能。鼻咽部（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）內(nèi)窺鏡檢查未見(jiàn)異常。即刻住院行相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌征。于2013年6月19日行左頸部頜下腺+左頸部腫物切除術(shù)+左頜下淋巴結(jié)清掃術(shù)。2013年6月27日病理報(bào)告示：“左頸部”低分化鱗狀細(xì)胞癌；“左頜下腫塊”涎腺組織輕度慢性炎，未見(jiàn)惡性病變；“左頸深中”低分化鱗狀細(xì)胞癌，伴大片壞死；“頜下”淋巴結(jié)2枚，未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。2013年7月1日PET-CT提示：鼻咽部增厚，F(xiàn)DG攝取增高，考慮惡性病變可能性大。建議至上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。2013年7月3日（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）某醫(yī)院就診行鼻咽部MRI提示鼻咽部有一新生物（約2mm×2mm），信號(hào)不均，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，請(qǐng)結(jié)合內(nèi)窺鏡檢查。2013年7月5日行鼻咽部?jī)?nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)一微小病灶，取細(xì)胞學(xué)檢查：見(jiàn)數(shù)小團(tuán)異形細(xì)胞，傾向低分化鱗癌。排除放療禁忌，行原發(fā)灶及雙頸淋巴結(jié)引流區(qū)根治性放療，放療后患者自覺(jué)口咽干燥，口渴，全身乏力，低熱，放療區(qū)局部干性脫皮，小灶濕性脫皮。2013年8月15日復(fù)查鼻咽部MRI提示鼻咽部腫物較前明顯縮小。2013年9月17日為尋求中藥治療來(lái)我院門診就診。
案2：患者王某，男，55歲，初診日期：2015年3月10日，主訴：發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊1年余，左眼復(fù)視2月?，F(xiàn)病史：患者于1年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)雙頸部的花生大小腫塊，質(zhì)硬，可移動(dòng)，無(wú)疼痛，無(wú)鼻塞、回吸性血涕，無(wú)頭痛、耳鳴、面部麻木等癥狀，遂就診于（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）上海某醫(yī)院行鼻咽部?jī)?nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽頂側(cè)壁新生物，活檢提示：非角化性癌、未分化型。取頸部腫物活檢提示（左頸部）低分化鱗癌。全身PET-CT提示鼻咽癌（累及相鄰顱底骨可能），F(xiàn)DG代謝濃聚，雙側(cè)咽后、頸部、鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余項(xiàng)未及轉(zhuǎn)移灶。排除化療禁忌癥后，行GP方案化療6周期，化療后評(píng)估鼻咽部新生物及頸部腫大淋巴結(jié)都有縮小。2月前患者早晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)視物雙重影，間歇性發(fā)作，遂至上海某五官科醫(yī)院就診，眼科檢查：左眼外展受限，眼底檢查正常。既往無(wú)眼部疾病史。進(jìn)一步行相關(guān)檢查后提示鼻咽部腫瘤侵犯外展神經(jīng)可能。排除放療禁忌后，行原發(fā)灶及雙頸淋巴結(jié)引流區(qū)根治性放療。放療后（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）患者自覺(jué)口干，口渴，口內(nèi)燒灼感，口腔潰瘍，吞咽困難，全身乏力，低熱，放療區(qū)局部皮膚紅腫，干性脫皮等癥狀體征。2015年3月8日外院復(fù)查鼻咽部MRI提示鼻咽部腫物較前明顯縮小。2015年3月10日為尋求中藥治療來(lái)我院門診就診。
沈丕安教授從醫(yī)多年，主張從病因病機(jī)著手治療疾病，臨床上辨病論治、辨證論治、辨查論治相結(jié)合，其中生蘆潤(rùn)燥湯就是在此理論基礎(chǔ)之上自創(chuàng)的用于治療干燥綜合征的方劑，臨床療效確切。在治療鼻咽癌放療后患者方面，抓住其辨證要素，用生蘆潤(rùn)燥湯加減治療鼻咽癌放療后各種臨床癥狀（如口干、口渴、乏力，放療局部病變等），上述兩個(gè)病案就是典型的實(shí)例。
葛某和王某就診時(shí)原發(fā)病灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤都基本消失，而遺留下來(lái)的是放療引起的暫時(shí)性或永久性的癥狀體征，如口干、口渴、口腔潰瘍、局部皮膚紅腫，干性脫皮等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量癥狀。在得知沒(méi)有特別好的西藥治療此一系列癥狀時(shí)，患者（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）及家屬也是心灰意冷，抱著試試看的態(tài)度選擇口服中藥治療。在治療的前三個(gè)月，患者皮膚紅腫熱痛、干性脫皮、皮膚潰破、流膿、口腔潰瘍等癥狀基本痊愈，而口干、乏力等癥狀都明顯緩解，三個(gè)月過(guò)后一直口服中藥治療，不僅口干、乏力等癥狀基本緩解，癌瘤也沒(méi)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。至此，不得不承認(rèn)中藥的奇效。如今其療效已鞏固達(dá)3年之久而未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，患者生存質(zhì)量與健康人無(wú)異，真實(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)中藥的良好療效。
現(xiàn)如今放療是治療鼻咽癌患者的首選治療方法，其通過(guò)儀器精準(zhǔn)定位、放射線聚焦高能殺死腫瘤細(xì)胞，但再精密的儀器也只是減少對(duì)正常組織的放射損傷，而損傷不可避免。放療后康復(fù)期多表現(xiàn)為咽干口燥、神疲乏力，舌紅少苔等癥狀，其臨床表現(xiàn)為傷津耗氣之燥證，分析其津液耗損多屬于局部缺少津液，全身的水液不一定減少，例如口眼干燥之人，其唾液、淚液分泌減少，但腸液、汗液分泌未必減少，表現(xiàn)為大便不干、皮膚不干等。臨床上用沈氏生蘆潤(rùn)燥湯治療鼻咽癌放療后患者療效確切。當(dāng)然后續(xù)還需大樣本的臨床隨機(jī)試驗(yàn)得出科學(xué)的確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，驗(yàn)證其療效。希望各有識(shí)之士能加入此研究中，能對(duì)廣大病患者帶來(lái)一絲福音，也對(duì)中國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)作出貢獻(xiàn)。
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