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牙根先脫位法拔除下頜低位水平阻生智齒

一般情況：女，26歲。

主訴：右側(cè)下頜后牙區(qū)反復(fù)疼痛三月。

現(xiàn)病史：患者三月前開始出現(xiàn)右側(cè)下頜后牙區(qū)疼痛，反復(fù)發(fā)作，抗炎治療好轉(zhuǎn)。一周前于外院拍攝X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下頜智齒阻生，外院醫(yī)師建議拔除阻生智齒，因難度和風(fēng)險(xiǎn)較高，轉(zhuǎn)診我院要求拔除右側(cè)下頜智齒。

既往史：否認(rèn)系統(tǒng)病史，否認(rèn)過敏史。

?？茩z查：頜面輪廓基本對(duì)稱，開口度及開口型未見明顯異常。17、27缺失；38、48口內(nèi)未見，局部黏膜未見明顯異常；47牙冠可見修復(fù)體，無明顯松動(dòng)，無叩痛。

輔助檢查：曲面體層及CBCT顯示48低位埋伏阻生，大部分牙根緊鄰下頜管，(牙合)方骨阻力較大，牙冠緊鄰47牙根，且48牙冠位于47牙根頰側(cè)，48牙冠與47遠(yuǎn)中牙根間的骨質(zhì)吸收，47冠部及根管可見高密度影像；17、27缺失；38近中阻生。

1、48低位水平埋伏阻生；

2、38近中阻生；

3、17、27缺失。

1、微創(chuàng)拔除48埋伏阻生牙；

2、擇期拔除38埋伏阻生牙；

3、擇期修復(fù)17、27。

1、48埋伏位置深在，緊鄰下頜管，損傷下牙槽神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2、48牙冠與47牙根關(guān)系密切，鄰牙阻力較大，術(shù)中可能對(duì)鄰牙產(chǎn)生不良?jí)毫Α?/p>

3、傳統(tǒng)先出冠拔牙方法拔除48，需要去除47頰側(cè)及遠(yuǎn)中較多骨質(zhì)，術(shù)后47易形成深牙周袋、牙根暴露、甚至松動(dòng)等并發(fā)癥。

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1）切開翻瓣：于47頰側(cè)近中沿齦緣向遠(yuǎn)中偏頰側(cè)作角形切口，翻開黏骨膜瓣，暴露術(shù)區(qū)骨面

2）開窗去骨：用超聲骨刀于右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中區(qū)開窗去骨，顯露阻生第三磨牙根頸部及少許牙根；再向下頜第二磨牙頰側(cè)開一小窗口顯露阻生第三磨牙部分牙冠，注意保留下頜第二磨牙頰側(cè)牙槽嵴頂至少5mm骨質(zhì)

3）分割阻生牙：用裂鉆在牙頸部將冠根分割，分割線與牙長軸呈45°，由前上方向后下方分割，分割線寬度約3mm

4）挺出牙根：牙鋌放置在分牙間隙，將牙根向上、向近中輕松一次性挺出

5）取出牙冠：利用頰側(cè)小窗口將牙冠多次分割后，分別推向遠(yuǎn)中空間后脫位

6）處理拔牙窩：刮除拔牙窩近中骨壁上附著的殘余牙囊組織，清理拔牙窩內(nèi)碎片，沖洗拔牙窩，徹底止血后放置濃縮生長因子（CGF）

7）縫合傷口：確認(rèn)牙槽窩止血良好的情況下，嚴(yán)密縫合傷口

臨床中常見下頜低位埋伏阻生第三磨牙牙根緊鄰下牙槽神經(jīng)，且與鄰近下頜第二磨牙關(guān)系密切，甚至部分牙冠位于鄰牙牙根頰側(cè)，采用傳統(tǒng)拔牙方法拔除這類阻生牙，損傷下牙槽神經(jīng)和鄰牙的風(fēng)險(xiǎn)較高。

牙根先脫位拔牙法，將開窗去骨的部位，由阻生牙的冠頸部后移至根頸部，只在頰側(cè)作一個(gè)小窗口去骨；顯露阻生牙根頸部后，由前上方向后下方呈45°分割阻生牙，將牙根向前、向上脫位，使得拔除牙根的阻力相應(yīng)地減小，顯著降低了下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。通過頰側(cè)小窗口分割牙冠后，利用牙根脫位后的空間，將牙冠分塊推向遠(yuǎn)中脫位，避免了牙冠先脫位法對(duì)鄰牙產(chǎn)生的壓力；最重要的是此法保留鄰牙頰側(cè)牙槽嵴頂足量的骨質(zhì)，有利于術(shù)后牙槽窩骨質(zhì)的再生和愈合，有利于附著齦的再附著，同時(shí)也避免了術(shù)后鄰牙頰側(cè)或遠(yuǎn)中深牙周袋形成、牙根外露、牙齒松動(dòng)等并發(fā)癥，有效維護(hù)了鄰牙的健康狀況。

術(shù)中刮除牙槽窩內(nèi)殘余的牙囊組織，有利于術(shù)區(qū)骨質(zhì)恢復(fù)；牙槽窩內(nèi)放置CGF，可促進(jìn)傷口愈合；嚴(yán)密縫合創(chuàng)口，也可使牙槽窩在少受口腔環(huán)境干擾的情況下自然愈合。

王兵醫(yī)師分享了一例非常好的微創(chuàng)拔牙病例，微創(chuàng)拔牙的概念是利用微創(chuàng)技術(shù)、微創(chuàng)器械，減小拔牙的創(chuàng)傷，預(yù)防并發(fā)癥，更關(guān)鍵的是要保護(hù)手術(shù)區(qū)域的重要組織結(jié)構(gòu)，如鄰牙牙根、下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)等等，從而促進(jìn)傷口愈合。微創(chuàng)拔牙是一個(gè)理念，也是一種技術(shù)，但很多口腔醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)拔牙的概念還存在誤區(qū)，微創(chuàng)拔牙并不是單純地棄用錘子、鑿子，利用高速手機(jī)分牙，追求很小的切口。事實(shí)上微創(chuàng)拔牙更主要的是要預(yù)防手術(shù)的并發(fā)癥，減少創(chuàng)傷。

就該病例來說，微創(chuàng)的關(guān)鍵點(diǎn)和精髓在于不能損傷下牙槽神經(jīng)，該病例牙齒的位置很低，與下牙槽神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)中很容易損傷下牙槽神經(jīng)；另外也要保證鄰牙牙根不能受到損傷，鄰牙的牙槽嵴頂必須得以保留，這是第二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。王兵醫(yī)師使用的牙根先脫位法拔除，對(duì)于常規(guī)的拔牙方法具有顛覆性的意義，常規(guī)的拔牙方法在大家的概念之中都是先拔除牙冠，就該病例而言，牙冠位于下頜第二磨牙的頰側(cè)，如果先拔除牙冠，勢必會(huì)在下頜第二磨牙的頰側(cè)去除很多骨質(zhì)，才能顯露第三磨牙的牙冠，將其脫位。

牙根先脫位方法是把去骨的范圍由冠頸部后移至根頸部，它的去骨量與常規(guī)拔牙方法的去骨量是相當(dāng)?shù)?，可能牙根先脫位方法去骨量?huì)稍微多一點(diǎn)，但是去骨的部位在磨牙后區(qū)，這個(gè)位置牙槽骨的骨量相對(duì)來說比較豐富，而且后期也不會(huì)進(jìn)行修復(fù)和種植治療，重要思想是第二磨牙頰側(cè)及牙槽嵴頂?shù)墓琴|(zhì)得以保留。另外，去除較多根部的骨阻力，在拔除時(shí)就不需要反復(fù)挺動(dòng)牙齒，倘若阻力較大，反復(fù)挺動(dòng)根尖也會(huì)刺激下牙槽神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)水腫以及下唇麻木。下頜神經(jīng)損傷后，下唇麻木的時(shí)間較長，大多數(shù)在半年或者半年以上，目前尚無快速恢復(fù)神經(jīng)功能的治療方法。

牙根先脫位法在拔除牙根時(shí)幾乎沒有阻力，其分牙的方法是從前上向后下45°分割牙根，先把牙根挺出，無需很大的力量牙根便能輕松脫位，對(duì)下牙槽神經(jīng)沒有傷害，患者術(shù)后也不會(huì)出現(xiàn)下唇麻木。在牙根脫位后，后方就出現(xiàn)一個(gè)空間，利用牙根脫位后的空間，讓牙冠向后方脫位，通常牙冠不會(huì)存在骨質(zhì)粘連，所以只需要在第二磨牙頰側(cè)開一個(gè)很小的創(chuàng)口，把第三磨牙牙冠向后推移到牙根脫位后的空間內(nèi)，如果牙冠較大，可以分割后取出，保證下牙槽神經(jīng)不受到損傷。同時(shí)，保留了第二磨牙頰側(cè)牙槽嵴頂?shù)母叨?，?duì)于第二磨牙后期的牙周健康有重要意義。

另外，骨埋伏阻生牙的牙囊退化不徹底，尤其是存在慢性感染的患牙，我們?cè)诎纬笠谘啦鄹C的底部向第二磨牙遠(yuǎn)中向刮除牙囊組織。存在慢性炎癥的牙囊組織遺留在牙槽窩里會(huì)影響牙槽窩的愈合，尤其影響第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的骨再生。

總之，該病例既保證了下牙槽神經(jīng)不受損傷，又保持了第二磨牙牙周組織的健康，希望通過這個(gè)病例，能讓大家對(duì)微創(chuàng)拔牙有新的認(rèn)識(shí)。