1、商業(yè)健康險行業(yè)定義及分類
根據2019年中國銀保監(jiān)會新修訂的《健康保險管理辦法》，健康保險(即本文所稱的商業(yè)健康險)指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等，是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，經營主體主要為健康保險公司、人壽保險公司、養(yǎng)老保險公司以及其他經銀保監(jiān)會批準可以經營短期健康保險業(yè)務的公司。
我國商業(yè)健康險的分類
| 分類依據 | 種類 | 內容 |
| 按期限 | 長期健康保險 | 保險期間超過一年的健康保險，其中長期護理保險保險期間不得低于5年。 |
| 短期健康保險 | 保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款。 | |
| 按險種 | 醫(yī)療保險 | 按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復等提供保障。 |
| 疾病保險 | 發(fā)生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障。 | |
| 失能收入損失保險 | 以保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障。 | |
| 護理保險 | 按保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發(fā)護理需要提供保障。 | |
| 醫(yī)療意外保險 | 按照保險合同約定發(fā)生不能歸責于醫(yī)療機構、醫(yī)護人員責任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障。 |
資料來源：中國商業(yè)健康險市場發(fā)展深度調研與未來投資研究報告（2023-2030年）
根據觀研報告網發(fā)布的《中國商業(yè)健康險市場發(fā)展深度調研與未來投資研究報告（2023-2030年）》顯示，從行業(yè)特點來看，主要包括四點：1）綜合性，內容廣泛而復雜，凡不屬于人壽保險、人身意外傷害保險的人身保險都可歸入商業(yè)健康險。疾病、生育、意外事故等原因造成的殘廢、死亡、醫(yī)療費用支出、收入損失都屬于商業(yè)健康險的責任范圍；2）補償性，商業(yè)健康險以人的身體健康狀況作為保險標的，以疾病、生育、意外事故所致的殘疾、死亡、醫(yī)療費用支出、收入損失為保險事故，保險金的賠付既有補償性的，又有定額給付性的，但是大多數商業(yè)健康險合同屬于補償性合同；3）保險人代位追償權，商業(yè)健康險的保險金支付具有補償性質，適用于補償原則。在商業(yè)健康險中，被保險人的醫(yī)療費用支出后，如果已經從第三方得到全部或部分補償，保險人就可以不補償或僅補償第三方補償后的差額部分；若事故責任應由第三方承擔，而保險人已賠償被保險人時，則保險人擁有代位追償權；4）復雜性商業(yè)健康險中的疾病保險和醫(yī)療保險涉及醫(yī)學專業(yè)技術，風險具有可變性和難預測性，尤其是隨著人類疾病種類越來越多，醫(yī)療技術日益提高，醫(yī)療器械和藥品不斷更新，使得商業(yè)健康險風險的識別和度量、費率的厘定變得十分復雜。另外，醫(yī)療費用支出中還存在不少人為因素，使得商業(yè)健康險的理賠難以準確把握，商業(yè)健康險嚴重的信息不對稱也使得商業(yè)健康險的經營更加復雜化。
從經濟地位來看，商業(yè)健康險最初是以補充的地位存在于我國醫(yī)療保障體系中，而現如今，商業(yè)健康險是我國醫(yī)療保障體系重要的三支柱之一，也是我國人身保險最重要的分支。商業(yè)健康險行業(yè)的健康發(fā)展關系到我國居民的健康保障，也是避免居民因病返貧、因病致貧重要的手段。
觀研天下分析師觀點：考慮到商業(yè)健康險在醫(yī)療保障體系中的重要性，未來商業(yè)健康險公司應該深入醫(yī)療行業(yè)，這樣才能做到產業(yè)融合，不至于使健康管理、健康服務和健康保險產品脫節(jié)。
2、我國商業(yè)健康險歷經四個發(fā)展時期，當前處于專業(yè)化經營階段
商業(yè)健康險作為解決失業(yè)、貧困和疾病等嚴重社會問題而誕生的險種，受到不享受公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的小型集體企業(yè)或新辦集體企業(yè)的職工、個體勞動者和居民的青睞。
據觀研天下調研，有關商業(yè)健康險業(yè)務的文字記載，最早可以追溯到1982年，國內恢復保險業(yè)務后，經上海市人民政府批準，“上海市合作社職工醫(yī)療保險”于1983年1月起實施，這是我國國內恢復保險業(yè)務后第一筆健康保險業(yè)務，這也是行業(yè)發(fā)展的萌芽階段。后續(xù)國內市場又經歷了三個階段，進入20世紀90年代后，為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕國家和企業(yè)的負擔，各地開始探索并逐步試行新的醫(yī)療保障制度，這為商業(yè)健康保險的發(fā)展騰出較大的空間；緊接著是快速發(fā)展階段，公費、勞保醫(yī)療保障制度被新的社會醫(yī)療保險制度所取代，財險公司也可經營意外傷害險和短期健康險業(yè)務；直到2004年開始，行業(yè)進入專業(yè)化經營階段，2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關于加快健康保險發(fā)展的指導意見》，以正式文件形式鼓勵保險公司推進健康保險專業(yè)化經營，并繼續(xù)主辦第二屆商業(yè)健康保險發(fā)展論壇，研討專業(yè)化經營的具體問題，深化對專業(yè)化經營理念的認識。當前，以人海戰(zhàn)術、短期激勵、自保件為代表的舊模式不可持續(xù)，行業(yè)已進入專業(yè)化轉型階段，即以專業(yè)化、數字化、職業(yè)化為基礎的高質量發(fā)展新階段。
我國商業(yè)健康險的發(fā)展歷程
| 發(fā)展階段 | 概述 |
| 萌芽階段(1994年以前) | 1982年國內恢復保險業(yè)務后，經上海市人民政府批準，“上海市合作社職工醫(yī)療保險”于1983年1月起實施，這是我國國內恢復保險業(yè)務后第一筆健康保險業(yè)務。后續(xù)國內市場又出現了母嬰安康保險、人工流產安康保險、分娩節(jié)育保險、農民醫(yī)療保險、合資企業(yè)職工健康保險、中小學生和幼兒園兒童住院醫(yī)療保險等產品。 |
| 初步發(fā)展階段(1994～1998年) | 進入20世紀90年代后，國家開始逐步推行社會主義市場經濟改革，國民經濟繼續(xù)保持高速增長的態(tài)勢，人民生活水平不斷提高，收入大幅度增加。在解決了基本的溫飽問題后，社會大眾開始追求生活質量，越來越關注身體的健康。從社會醫(yī)療保障制度改革來看，公費和勞保醫(yī)療制度的弊端日益突出，醫(yī)療費用持續(xù)大幅上漲，國家和企業(yè)已不堪重負。為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕國家和企業(yè)的負擔，各地開始探索并逐步試行新的醫(yī)療保障制度。1994年，鎮(zhèn)江市和九江市被國務院確定為職工醫(yī)療保障制度改革的試點城市，推行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的社會醫(yī)療保險模式，1996年，試點擴大到近40個城市。傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度被打破，新的社會醫(yī)療保險制度正在探索之中，這為商業(yè)健康保險的發(fā)展騰出較大的空間。 |
| 快速發(fā)展階段(1998～2004年) | 1998年11月26日，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革會議在北京召開。12月25日，國務院頒發(fā)了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)，全面推行社會基本醫(yī)療保險制度的改革，這標志著在我國實行了40多年的公費、勞保醫(yī)療保障制度即將被新的社會醫(yī)療保險制度所取代。2002年，九屆全國人大常委會第三十次會議通過了關于修改《中華人民共和國保險法》的決定，規(guī)定財險公司經監(jiān)管機構核定，可經營意外傷害險和短期健康險業(yè)務。根據修改后的《中華人民共和國保險法》，從2003年開始，財產保險公司也可以經營短期健康保險。2003年上半年，中國保監(jiān)會頒布了《人身保險新型產品精算規(guī)定》，其主要目的是統(tǒng)一人身保險新型產品的技術標準?！度松肀ｋU新型產品精算規(guī)定》規(guī)定，“分紅保險可以采取終身壽險、兩全保險或年金保險的形式。保險公司不得將其他產品形式設計為分紅保險”。根據這一規(guī)定，分紅健康保險必須退出市場，取而代之的是非分紅的健康保險。 |
| 專業(yè)化經營階段(2004年至今) | 2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關于加快健康保險發(fā)展的指導意見》，以正式文件形式鼓勵保險公司推進健康保險專業(yè)化經營，并繼續(xù)主辦第二屆商業(yè)健康保險發(fā)展論壇，研討專業(yè)化經營的具體問題，深化對專業(yè)化經營理念的認識。2006年6月，國務院下發(fā)的《國務院關于保險業(yè)改革的若干意見》(國發(fā)[2006]23號)中明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。大力推動健康保險發(fā)展，支持相關保險機構投資醫(yī)療機構，積極探索保險機構參與新型農村合作醫(yī)療管理的有效方式，推動新型農村合作醫(yī)療的健康發(fā)展”。該文件明確指出，商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強對專業(yè)健康保險公司等專業(yè)公司的扶持力度，促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。2006年8月，中國保監(jiān)會頒布《健康保險管理辦法》，這是健康保險第一部專門化監(jiān)管規(guī)章，該辦法統(tǒng)一財險公司、壽險公司、專業(yè)健康保險公司在健康保險業(yè)務經營上的監(jiān)管標準，為多種主體的公平競爭提供制度保障；明確了健康保險在經營管理、產品管理、銷售管理、負債管理方面的基本監(jiān)管要求，規(guī)范健康保險市場，維護投保人的合法權益，促進健康保險可持續(xù)發(fā)展。同時，《健康保險管理辦法》貫穿了推進健康保險專業(yè)化經營的基本思想，設定了經營健康保險的專業(yè)化條件、明確支持保險公司加強與醫(yī)療機構深層次合作、管控醫(yī)療服務質量、強化健康管理服務等發(fā)展方向。 |
資料來源：中國商業(yè)健康險市場發(fā)展深度調研與未來投資研究報告（2023-2030年）
觀研天下分析師觀點：參照國外的發(fā)展歷程來看，在行業(yè)進入成熟期時，大多實施專業(yè)化經營。另外，還要在醫(yī)療網絡、醫(yī)療管理、健康管理上持續(xù)發(fā)力，實現對疾病風險、醫(yī)療風險以及醫(yī)療費用的精準管控。
3、十年市場增長數十倍，2025年行業(yè)規(guī)模或將突破2萬億
中國商業(yè)健康險的市場規(guī)模從2012年的863億增長至2021年的8804億，十年時間內市場增長數十倍，尤其是2016年，行業(yè)增速遠超產、壽、養(yǎng)老等險種。2021年來產品同質化、風險識別難、獲客成本高、數字化難提升等一系列造成健康險發(fā)展明顯放緩，考慮到當前的市場大環(huán)境：城鎮(zhèn)化率提高、居民對健康服務和健康保障的需求增強、健康保險產品服務和監(jiān)管的“供給側”創(chuàng)新不斷豐富和深入，商業(yè)健康險已從高增長期進入了追求高質量發(fā)展和注重提供有效保障的時代，它與基本醫(yī)療保險攜手共同撐起了社會民眾醫(yī)療保險的“保護傘”，構成了基本醫(yī)保有益、重要的補充。
隨著2023年我國將進入重度老齡化社會，“帶病體”人群數量進一步增加，按照4億“帶病體”人群，年度人均保費1000元測算，未來可待挖掘的“帶病體”健康險市場年度保費空間將超400億。與此同時，越來越多商業(yè)健康險公司不斷創(chuàng)新，推出針對亞健康人群、“次標體”相關保險產品，預計2025年商業(yè)健康險的市場規(guī)模將突破2萬億元，未來3年商業(yè)健康險的市場規(guī)模增長率將保持在26%左右。
資料來源：中國商業(yè)健康險市場發(fā)展深度調研與未來投資研究報告（2023-2030年）
4、第三產業(yè)崛起背景下，商業(yè)健康險提供大量就業(yè)崗位
商業(yè)健康險屬于第三產業(yè)中的金融服務業(yè)，覆蓋范圍包括：金融業(yè)、制造業(yè)、服務業(yè)、通訊業(yè)、商業(yè)、餐飲業(yè)、廣告業(yè)及物流行業(yè)等多元化行業(yè)，個人客戶包括在職、離職、兼職人員，自由職業(yè)和個體自營人員，直接或間接帶動產業(yè)鏈上中下游數千萬人就業(yè)，對于發(fā)展經濟、保障民生、增加就業(yè)、擴大內需都有促進作用。數據顯示，2019年至2021年，我國第三產業(yè)的就業(yè)人口逐年上升，從2019年的3.55億穩(wěn)步提升至2021年的3.62億。
資料來源：中國商業(yè)健康險市場發(fā)展深度調研與未來投資研究報告（2023-2030年）
近年來，多家大型商業(yè)健康險企業(yè)積極響應“穩(wěn)就業(yè)”號召，紛紛大開門戶，提高招聘崗位數量。特別是在新冠肺炎疫情發(fā)生之后，各大險企在人才市場上的逆勢攬才，為穩(wěn)就業(yè)添磚加瓦。在這些企業(yè)中，中國人壽壽險公司2021年以來，累計提供2767個校招崗位、987個社會招聘崗位，累計擬招聘8416人；中國平安保險公司向海內外高校畢業(yè)生開放了約2萬個就業(yè)崗位，涵蓋了技術類、產品類、醫(yī)療類、營銷類等多種職位；不僅如此，保險業(yè)協(xié)會也在4月中下旬連續(xù)組織了3場線上校園招聘，來自全國保險行業(yè)的65家總部機構和99家分支機構為此次活動提供了精算評估崗、法務崗、業(yè)務管理崗等600余個崗位，就業(yè)機會達到3000余個。由此可見，商業(yè)健康險市場潛在的巨大需求是行業(yè)擴大就業(yè)規(guī)模的強大推手，商業(yè)健康險有望在發(fā)展中容納更多的職業(yè)崗位。
此外，商業(yè)健康險參與康養(yǎng)產業(yè)、汽車產業(yè)、保安產業(yè)等產業(yè)鏈整合，從國家頂層設計到行業(yè)指導意見，自中央到部委、地方都積極出臺文件來鼓勵、引導健康保險的落地與發(fā)展，有利于進一步穩(wěn)定第三產業(yè)的就業(yè)人口數量。數據顯示，商業(yè)健康險產業(yè)鏈下游間接推動就業(yè)超過百萬人，當前險企正在大力布局健康和養(yǎng)老產業(yè)，隨著人們對于機構養(yǎng)老和專業(yè)護理服務的需求大大提升，相關專業(yè)人才的需求將不斷提升。
5、行業(yè)集中度較高，中小企業(yè)走差異化路線
商業(yè)健康險的行業(yè)競爭主要圍繞內部管理水平和精算技術的不斷提高兩個方向展開。
目前我國商業(yè)健康險行業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，內部控制管理作為商業(yè)健康險企業(yè)內部正常運轉、提高管理水平和核心競爭力的關鍵因素，對商業(yè)健康險企業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展和參與市場競爭的能力起到了非常重要的作用。此外，精算是商業(yè)健康險業(yè)打贏防范化解重大金融風險攻堅戰(zhàn)的重要技術保障，在商業(yè)健康險經營中發(fā)揮著穩(wěn)定器的作用，是商業(yè)健康險經營專業(yè)化和監(jiān)管專業(yè)化的支撐和基礎。
從行業(yè)參與者來看，當前我國商業(yè)健康險行業(yè)參與者主要有集團控股公司、財產保險公司、人身保險公司、再保險公司、保險中介機構和保險資管公司。其中，專業(yè)健康險公司共7家：人保健康、平安健康、太保安聯健康、和諧健康、昆侖健康、復星聯合健康和瑞華健康。
商業(yè)健康險行業(yè)內主要代表類型公司
| 公司種類 | 家數 | 代表公司 |
| 集團控股公司 | 14家 | 包括中國人民保險集團股份有限公司、中國人壽保險等。 |
| 財產保險公司 | 83家 | 包括中國平安人壽保險股份有限公司、新華人壽保險股份有限公司、太平人壽保險有限公司、友邦人壽保險有限公司、陽光人壽保險股份有限公司等。 |
| 人身保險公司 | 90家 | 中國平安人壽保險股份有限公司、新華人壽保險股份有限公司、太平人壽保險有限公司、友邦人壽保險有限公司、陽光人壽保險股份有限公司等。 |
| 再保險公司 | 8家 | 包括RGA美國再保險公司，上海分公司、前海再保險股份有限公司等。 |
| 保險中介機構 | 42家 | 包括華泰保險經紀有限公司、北京聯合保險經紀有限公司、華信保險經紀有限公司等。 |
| 保險資管公司 | 18家 | 包括華泰保險經紀有限公司、北京聯合保險經紀有限公司、華信保險經紀有限公司等。 |
資料來源：中國商業(yè)健康險市場發(fā)展深度調研與未來投資研究報告（2023-2030年）
從競爭格局來看，當前商業(yè)健康險市場集中度較高，2021年大部分市場份額主要集中在中國人保、中國人壽、太平洋保險、平安保險四家商業(yè)保險公司。“強者愈強”的“馬太效應”在商業(yè)健康險行業(yè)表現得淋漓盡致，頭部企業(yè)資金雄厚，業(yè)務渠道豐富，而中小型保險公司因為面臨償付能力不足、資本壓力增大的問題，差異化、特色化經營，成為避其鋒芒、錯位競爭的必然選擇。
資料來源：中國商業(yè)健康險市場發(fā)展深度調研與未來投資研究報告（2023-2030年）
觀研天下分析師觀點：目前來看，財產保險公司的入局對行業(yè)的影響主要集中在四個方面：1）帶火百萬醫(yī)療；2）創(chuàng)新銷售方式；3）產業(yè)融合更加融入；4）客群拓展。眾多領域企業(yè)的入局，讓市場競爭更加充分，而這也能倒逼所有商業(yè)主體更有效率地進行管理，降本增效，不失為一件好事。
6、疾病險是主要險種，惠民保、百萬醫(yī)療險、長護險將成為行業(yè)新增長點
當前，疾病險是商業(yè)健康險的主要險種。2019年，疾病險保費占健康險行業(yè)總保費比例為64.4%，貢獻大部分保費，其次是醫(yī)療險，占比34.6%，失能險及護理險等占比很小，僅有1%，但越來越多的險企已經意識到開發(fā)創(chuàng)新型產品的重要性，以滿足人民群眾眾多層次的健康保障需求。另外，在疾病險中，重疾險保費占到了90%，究其原因：1）積極的一面是，先進的醫(yī)療水平提高了疾病確診率、延緩了患者壽命；但反過來看，醫(yī)療技術進步也極大地加重了患者家庭的治療費用負擔，總體來看，醫(yī)學進步，讓重疾險的需求更大；2）越是罕見病，藥物銷量就越少，單位制藥研發(fā)成本和單位生產成本就越高，藥物就越貴，患者家庭醫(yī)療費用等成本的大幅增加，進一步增加了對重疾險的需求；3）重疾治療周期長，花費巨大，會給病人的身心都帶來極大的痛苦，并且在今后很長一段時間內給家庭的正常生活造成影響，因此越來越多的人群開始規(guī)劃重疾險抵御潛在的健康風險。
資料來源：中國商業(yè)健康險市場發(fā)展深度調研與未來投資研究報告（2023-2030年）
事實上，重疾險不僅價格貴，保額也并不高。行業(yè)現有重疾險保單的平均保額僅為13萬，有一半的保單保額在10萬元以下；從簡單賠付率看，重疾險賠付率大約在13%左右，低于其他險種。此外，根據市場上重疾險產品的價格，30萬保額，30歲投保，20年繳，保費每年大概0.7-1萬元，假設交滿保費后出險，簡單計算的保費杠桿率（保額/總保費）大概1.5-2倍，保障杠桿較低。不過當前市場上并沒有一種全面的險種可以替代重疾險，其他險種只能與之形成互補，隨著老齡化背景下個人衛(wèi)生支出不斷放大的巨大需求，未來惠民保、百萬醫(yī)療險、長護險的市場規(guī)模將擴大?；菝癖Ｕ硶?，價格便宜，投保門檻低；百萬醫(yī)療險保障范圍廣、報銷額度高；長護險消費者教育還不成熟，發(fā)展空間大。預計惠民保、百萬醫(yī)療險、長護險后續(xù)會成為新的增長點，提前布局、做好產品創(chuàng)新可助力保險公司取得先發(fā)優(yōu)勢。
觀研天下分析師觀點：總體來看，當前保險公司要想經營好商業(yè)健康險，四個能力缺一不可：銷售能力、風險管理能力、定價能力和產品創(chuàng)新能力、運營服務能力。另外，還有非常重要的一點，公司要有持續(xù)下笨功夫和長期經營的邏輯，才能讓健康險種長期相對健康地發(fā)展下去。
另外，從消費者角度來看，他們最關注的是健康險后續(xù)一整套服務的支撐和持續(xù)回饋，所以商業(yè)健康險行業(yè)需要從產品和矩陣兩個維度發(fā)力，解決消費者的實際需求，才能長遠發(fā)展。
聯系客服
