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前言：朝陽呼吸RICU李緒言大夫于大年初二奉命前往武漢肺科醫(yī)院參與COVID-19危重癥患者的救治工作。今天下班路上，我打電話給緒言，請他寫寫在武漢前線的工作體會。本文是他剛才交給我的作業(yè)，歡迎各界朋友多多轉(zhuǎn)發(fā)。

本文之所以設置為“原創(chuàng)”，旨在期待得到各位親朋好友的打賞，打賞所得將作為獎金全部轉(zhuǎn)給前方的緒言。對于各位的慷慨，我們感激不盡。

緒言大年初二晚上離開北京時的背影

一、呼吸支持方面

危重型COVID-19患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣，若短時間（1~2 h）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。

延遲氣管插管患者因缺氧時間長，常并發(fā)多臟器功能不全，前期許多患者因延遲插管導致死亡，主要有兩個難點：（1）插管時機的把握：經(jīng)鼻高流量氧療的患者，ROX指數(shù)[SpO₂/（FiO₂′RR）]可作為是否行氣管插管的評價指標，建議經(jīng)鼻高流量氧療12 h后ROX指數(shù)<3.85的患者給予氣管插管有創(chuàng)機械通氣。早期肺炎導致的輕度急性呼吸窘迫綜合癥患者的前瞻性多中心RCT研究結果顯示，無創(chuàng)正壓通氣未能降低氣管插管率；無創(chuàng)通氣48 h，分鐘通氣量>11L/min是治療失敗的獨立危險因素。建議經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣2h后，PaO₂/FiO₂<150 mmHg的COVID-19患者，盡早給予氣管插管行有創(chuàng)通氣。（2）插管時的防護：對于擬行氣管插管患者，可針對操作者、患者和環(huán)境三方面采取有效的醫(yī)院感染防控措施。氣管插管應避免反復嘗試，減少暴露。在進行氣管插管操作時按三級防護標準，并佩戴個人防護裝置。推薦快速誘導氣管插管，聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥，麻醉充分，減少患者嗆咳和飛沫擴散危及操作者。武漢市肺科醫(yī)院治愈的3例患者中，1例患者給予無創(chuàng)通氣，密切監(jiān)測呼吸窘迫癥狀及生命體征，氧合改善，病情好轉(zhuǎn)。2例因無創(chuàng)通氣難糾正低氧血癥，做好防護的前提下給予早期氣管插管，插管順利，未出現(xiàn)醫(yī)護人員感染；后經(jīng)間斷俯臥位通氣后成功拔管，后康復出院。

都是英雄

危重型COVID-19患者有時病程進展較快，經(jīng)過規(guī)范的急性呼吸窘迫綜合癥治療仍難以糾正的低氧血癥，需在缺氧造成多器官損傷之前及時啟動體外膜氧合（ECMO）。ECMO作為高度專業(yè)化的生命支持手段，耗費高、有創(chuàng)傷性、并發(fā)癥較多。最近的證據(jù)表明，在極重度急性呼吸窘迫綜合癥中ECMO救治與死亡率降低相關；同時ECMO例數(shù)較多、集中管理的中心，患者預后更好。

ECMO在COVID-19患者治療中的作用目前尚不清楚。ECMO已用于部分COVID-19患者，已發(fā)表文獻尚無詳細信息；武漢市肺科醫(yī)院已成功建立VV-ECMO支持12例，運行4例、成功撤離3例，死亡5例、4例建立時已出現(xiàn)多臟器功能不全、1例撤離后出現(xiàn)侵襲性肺曲霉菌病。ECMO建立的時機把握和并發(fā)癥防控是預后是否改善的關鍵所在。

緒言工作中

首先是ECMO時機把握方面。危重型COVID-19患者有時病程進展較快，需在缺氧造成多器官損傷之前盡早建立ECMO。在最優(yōu)的通氣條件下（FiO₂≥0.8，潮氣量為6 ml/kg，呼吸末正壓≥10cmH₂O），如果無禁忌證，且滿足以下條件之一即可啟動ECMO：（1）PaO₂/FiO₂<50 mmHg超過3h；（2）PaO₂/FiO₂<80mmHg超過6 h；（3）FiO₂=1.0，PaO₂/FiO₂<100mmHg；（4）動脈血pH值<7.25且PaCO₂>60 mmHg超過6h，且呼吸頻率>35次/min；（5）呼吸頻率>35次/min時，血pH值<7.2且平臺壓>30 cmH₂O；（6）嚴重漏氣綜合征；（7）合并心源性休克或者心臟驟停。

其次是ECMO期間并發(fā)癥的防控。ECMO患者的救治，更得益于細致管理，需在機械通氣、抗凝、液體管理、感染、溫度控制等方面嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行，密切監(jiān)測其運行過程中的并發(fā)癥；出凝血異常和院內(nèi)感染是管理過程中的常見并發(fā)癥；任何一個環(huán)節(jié)的疏漏，都可能對患者造成不可挽回的損失，甚至是致命性的。目前多家醫(yī)療隊馳援、相互協(xié)作的情況下，應遵循統(tǒng)一的ECMO操作規(guī)程，并對參與管理的醫(yī)護人員進行規(guī)范培訓，尤其是密切防護條件下不能忽視院感防控，以最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生。

步出隔離病房

二、靜脈血栓栓塞癥防治

危重型COVID-19患者由于臥床時間較長，且常合并凝血功能異常，需關注VTE風險。在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，近20%的COVID-19患者會出現(xiàn)凝血功能異常，幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂，部分COVID-19患者在疾病進展過程中病情突然惡化，D-二聚體顯著升高，甚至出現(xiàn)猝死。對此，要關注是否存在深靜脈血栓形成（脫落后發(fā)生肺血栓栓塞癥，對突然出現(xiàn)氧合惡化、呼吸窘迫、血壓下降等臨床表現(xiàn)者需警惕PTE的發(fā)生，及時給予相應治療。

2020年2月24日