S. Sheard a, A.G. Nicholson b,e, L. Edmunds b, A.C. Wotherspoon c,
D.M. Hansell d, *
Department of Radiology, St George’s Hospital, Blackshaw Road, London, SW17 0QT, UK
Department of Histopathology, Royal Brompton and Harefield NHS Trust, Sydney Street, London, SW3 6NP, UK
Department of Histopathology, Royal Marsden Hospital, Fulham Road, SW3 6JJ, UK
Department of Radiology, Royal Brompton and Harefield NHS Trust, Sydney Street, London, SW3 6NP, UK
National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK
（翻譯：吉林省結(jié)核病醫(yī)院 于英杰）
目的：回顧9例肺輕鏈沉積?。?/span>LCDD）患者的臨床特征，復(fù)習(xí)他們的高分辨率CT（HRCT）和組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。材料和方法：診斷為LCDD的患者肺活檢標(biāo)本被回顧性識別。以結(jié)節(jié)、囊性變和其他表現(xiàn)為特征的HRCT表現(xiàn)；隨訪的編號；和有記錄的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。結(jié)果：9例患者的共同特征是薄壁囊腫。在7例中，發(fā)現(xiàn)有血管穿過腦功能中。大部分患者（8/9）至少有一個肺結(jié)節(jié)。囊腫和結(jié)節(jié)都沒有形成帶狀分布。大多數(shù)病例中疾病表現(xiàn)穩(wěn)定，HRCT沒有連續(xù)性的改變（5/6病例有隨訪數(shù)據(jù)，平均隨訪期29個月）。結(jié)論：以作者所知，這是文獻(xiàn)中肺LCDD最大的系列，且第一次系統(tǒng)評估HRCT表現(xiàn)。肺囊腫是一種普遍特征，通常伴有肺結(jié)節(jié)，HRCT連續(xù)性改變則罕見。
簡介
輕鏈沉積病（LCDD），以免疫球蛋白輕鏈系統(tǒng)性積聚為特征，最常見遇到淋巴組織增生異常但也能與自身免疫條件有關(guān)，同時，一些病例是自發(fā)性。LCDD被認(rèn)為是一種主要導(dǎo)致多系統(tǒng)受累的疾病，腎臟、肝臟、心臟經(jīng)常受累。然而，它很少被認(rèn)為是局部的肺部疾病。
關(guān)于LCDD的文獻(xiàn)受限于系列較小，報告關(guān)注于LCDD與肺淀粉樣變性組織學(xué)特征的區(qū)別，后者形態(tài)學(xué)與之極其類似但組化染色特征有所不同。然而，LCDD患者的影像和預(yù)后數(shù)據(jù)稀少，組合系列數(shù)據(jù)沒有超過12例的詳細(xì)信息。
本研究的目的是回顧一個包含9個病例的系列研究，記錄他們的高分辨率CT（HRCT）表現(xiàn)和組織病理學(xué)表現(xiàn)，并調(diào)查患者隨訪CT檢查的連續(xù)性改變。
材料和方法
我們從皇家布朗普頓組織病理科和Harefield NHS信托基金會重新找回了診斷為肺LCDD的患者檔案。識別出10例患者，其中5例為外部推薦。內(nèi)部患者（n=5）的影像從可信任的PACS上獲取，外部患者（n=5）的影像來自推薦醫(yī)院。我們獲得了全部10例患者的CT資料，但其中1例因質(zhì)量太差被剔除。9例中的6例患者有隨訪影像（平均隨訪期29個月，范圍為7-63個月，中位數(shù)22個月）。臨床資料從患者記錄中獲得或由醫(yī)生提供，總結(jié)于表1。
CT定級系統(tǒng)用于記錄囊腫數(shù)量、直徑、分布模式、壁的厚度和與血管的關(guān)系。肺結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布、與氣道的關(guān)系、磨玻璃部分的存在、鈣化和空洞也在記錄之列。為發(fā)現(xiàn)磨玻璃影（GGO）、氣腫、支氣管壁厚度、淋巴結(jié)病、氣管支氣管病和胸腔積液，對肺和縱膈也進(jìn)行了查看。CT影像由兩位胸科放射學(xué)家再評估，評估時未提供臨床信息，每一例均獲得一致性。CT表現(xiàn)總結(jié)于表2。外科肺活檢和HRCT均為已臨床診斷病例的數(shù)據(jù)，對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究，機(jī)構(gòu)審查委員會不需要患者知情同意。
所有病例評估經(jīng)蘇木精和伊紅染色（H&E）、彈力纖維染色（EVG）和剛果紅染色。對這些病理切片評估其輕鏈沉積的范圍和分布；模式、有關(guān)淋巴增殖的性質(zhì)；是否存在肉芽腫；是否存在囊性改變；及任何附加特征。9例中的8例可得到免疫組織化學(xué)材料以尋找輕鏈沉積、染色的Kappa和lambda輕鏈的證據(jù)。額外的免疫組化技術(shù)用于評估淋巴浸潤背景與子類型淋巴瘤（CD20、CD3、CD79a、CD21、CD23、CD5、cylinD1）的關(guān)系。3例能接受了額外的聚合鏈反應(yīng)（PCR）克隆研究。
結(jié)果
臨床
臨床數(shù)據(jù)在表1中給出。年齡范圍為33-78歲，平均年齡60.7歲，男女比例為1:2。5例是因其他異常檢查發(fā)現(xiàn)偶發(fā)結(jié)節(jié)。其中1例已知腎臟LCDD。其他4例患者進(jìn)行初始胸部檢查的原因是：探查下呼吸道感染和氣短的復(fù)發(fā)；干燥綜合征背景下已知肺受累的肺功能退化；轉(zhuǎn)移性直結(jié)腸癌治療后復(fù)發(fā)無肺部癥狀；調(diào)查發(fā)熱、夜汗和氣短的原因。
表1 臨床數(shù)據(jù)匯總
影像
6例患者接受了薄層（＜3mm）CT檢查[其中之一是間隙檢查，和額外的連續(xù)標(biāo)準(zhǔn)（3mm或更多）厚度層面]，3例患者僅進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)層厚（＞5mm）CT。
9例患者均存在薄壁肺囊腫，平均大小1mm（范圍4-15mm，圖1a-c）。囊腫的形狀8例為球形（1例為合并的囊腫），所有囊腫壁都很薄。所有患者均有至少1個（通常為數(shù)個）囊腫囊壁內(nèi)存在血管（圖2）；另外，7例至少有1個囊腫中有血管穿行（圖3）。9例中的6例囊腫未顯示明顯的分區(qū)分布（圖1c）；其他3例分布偏上（n=2）或偏下（n=1）。
9例患者中的8例存在肺結(jié)節(jié)，平均直徑為10mm（范圍為3-20mm，圖4）。2例為孤立性結(jié)節(jié)，其他4例的結(jié)節(jié)數(shù)量為6-15。3例顯示結(jié)節(jié)無特殊分布偏好。1例患者的結(jié)節(jié)顯示有空腔（后期隨訪臨床復(fù)習(xí)這些結(jié)節(jié)考慮為轉(zhuǎn)移性腺癌），另外1例患者的一些結(jié)節(jié)中有無定型鈣化。1例患者的結(jié)節(jié)包含空氣支氣管。
表2 CT發(fā)現(xiàn)
肺和縱膈的其他發(fā)現(xiàn)包括：3例患者有區(qū)域性磨玻璃影；2例有小葉中心肺氣腫的證據(jù)（均為吸煙者）。2例患者（均為吸煙者）有輕度支氣管壁增厚；2例表現(xiàn)為縱膈淋巴結(jié)中度增大（最大橫截面直徑≤2cm）并伴有輕度結(jié)節(jié)性鈣化，且與肺部結(jié)節(jié)鈣化為不同病人。所有患者均無氣管支氣管異?；蛐厍环e液。肺囊腫、結(jié)節(jié)的HRCT特征和其他表現(xiàn)總結(jié)與表2。
1例患者在CT上有樹芽征表現(xiàn)，已知有轉(zhuǎn)移性直結(jié)腸癌，這些表現(xiàn)感覺與感染相關(guān)，與LCDD無關(guān)。
圖1 （a-b）2例輕鏈沉積病患者HRCT影像，（例3）顯示多發(fā)大小不一的薄壁肺囊腫且無明顯的分布特征。（c）第二個病例重新用冠狀位顯示（例5），囊腫見于所有肺野。較小的囊腫用箭頭提示。
圖2 軸位HRCT圖像（例5）顯示右側(cè)下葉肺囊腫和囊腫壁上的血管，這是LCDD的特征性表現(xiàn)。
病理
8例患者進(jìn)行了外科肺活檢，1例患者進(jìn)行了核心活檢。外科活檢8例中的7例活檢包含無定型嗜酸物質(zhì)的不規(guī)則結(jié)節(jié)狀沉積。這些沉積的大小范圍從＜1mm到包含多數(shù)樣本。1例外科肺活檢顯示僅僅更傾向間質(zhì)性分布，以肺血管為中心。核心活檢主包含無定型嗜酸陰性物質(zhì)。所有病例中，使用剛果紅染色非細(xì)胞嗜酸物質(zhì)陰性，指示這些物質(zhì)非淀粉體，診斷指向LCDD。所有病例中這種物質(zhì)誘導(dǎo)異體巨細(xì)胞反應(yīng)（圖5）。所有病例肺實質(zhì)內(nèi)均有淋巴浸潤背景，與輕鏈沉積有關(guān)，在肺周圍LCDD通常缺乏。這些病例中，浸潤為淋巴管周圍分布（n=2）、支氣管血管束周圍且累及小葉間隔（n=2），或位于更多肺泡類似淋巴間質(zhì)性肺炎（n=4）。1例顯示為慢性淋巴細(xì)胞性白血病導(dǎo)致繼發(fā)性肺受累。1例為固體核心活檢，包含非肺組織。9例中的7例淋巴浸潤中包含小的不成形的非壞死性肉芽腫，作為這些疾病的病理學(xué)譜系的一部分，并不罕見于肺淋巴組織增生性疾病。4例顯示在組織巨細(xì)胞中有紹曼小體，這可能反映了肉芽腫形成的過程。5例顯示肺實質(zhì)內(nèi)囊性改變，典型與淋巴浸潤而不是輕鏈沉積有關(guān)（圖6）。在2例中，可見吸煙相關(guān)改變，1例為明顯的微囊性改變。8例中4例的輕鏈免疫組織化學(xué)顯示Kappa輕鏈被限制在漿細(xì)胞中，3例中的1例在PCR中額外顯示出克隆性。
圖5 1例LCDD顯示肺細(xì)胞性嗜酸性物質(zhì)，剛果紅染色陰性，在密集的淋巴細(xì)胞內(nèi)浸潤。一個局部的組織巨細(xì)胞反映出輕鏈沉積的存在（×100H&E）。
隨訪（表3）
我們獲得了6個患者隨訪影像，平均隨訪周期為28.8月。5例顯示囊和結(jié)節(jié)的大小數(shù)量無可感知的改變。獲得最長時間的隨訪期（63月）的1例患者，在肺部發(fā)現(xiàn)了一些新的大（直徑4cm）囊腫和2個新發(fā)結(jié)節(jié)。之前存在的囊腫沒有大小的改變，左下葉的一個結(jié)節(jié)變小（這些結(jié)節(jié)未獲得組織學(xué)證實其性質(zhì)），該患者診斷為干燥綜合征。
表3 隨訪CT發(fā)現(xiàn)
討論
這一系列LCDD患者在CT上有一組獨特的發(fā)現(xiàn)，反映了組織學(xué)上的特征。本文的系列中，雖然1例與慢性淋巴細(xì)胞性白血病有關(guān)，大部分病例與克隆性肺淋巴浸潤有關(guān)。盡管隨訪期公認(rèn)較短，這一系列LCDD病例肺組織學(xué)顯示持續(xù)穩(wěn)定或慢性進(jìn)展。
目前針對肺LCDD影像特征的文獻(xiàn)罕見，現(xiàn)存研究揭露了有趣的囊腫結(jié)節(jié)并存的情況。盡管疾病嚴(yán)重程度不同，現(xiàn)有研究組的HRCT表現(xiàn)是確定一致的（僅有1例是單純囊腫未合并結(jié)節(jié)）。顯著的特征是，每例患者至少有一個囊腫壁內(nèi)有血管穿過。目前關(guān)于肺LCDD的文獻(xiàn)報告了肺結(jié)節(jié)和囊腫，但沒有并存于同一患者，但是這些患者中許多沒有接受胸部CT檢查，或當(dāng)關(guān)注于輕鏈沉積的結(jié)節(jié)形態(tài)時可能囊腫沒有被提及。Colombat等報告的3個病例，是描述囊腫存在于輕鏈沉積病的唯一文章，但沒有結(jié)節(jié)成分（3例中的2例進(jìn)行了胸部CT檢查）?，F(xiàn)在這篇研究中大多數(shù)病例報告了結(jié)節(jié)，囊腫為普遍特征。
使用剛果紅染色是純粹從微觀層面區(qū)分輕鏈沉積病和淀粉樣變性，還有若干其他特征如肺部結(jié)節(jié)和囊腫并存。朗格罕氏細(xì)胞組織增生病影響年輕成年男性吸煙者，其特征是不規(guī)則結(jié)節(jié)，集中分布于肺上葉，空洞最終成為囊腫，肋膈角區(qū)不受累。本組患者結(jié)節(jié)規(guī)則，無空洞證據(jù)（除了1例），無上肺分布優(yōu)勢，均不符合朗格罕氏細(xì)胞組織增生癥。
淋巴間質(zhì)性肺炎是由于淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞彌漫性間質(zhì)增生，最常見于干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺疾病和獲得性免疫缺陷綜合征。小葉中心結(jié)節(jié)和磨玻璃影為其特征，薄壁囊腫常見，彌散分布于肺下葉，以靠近肺門分布為主。本組中1例為已知為干燥綜合征，2例沒有類似淋巴間質(zhì)性肺炎的病理特征。本組患者的CT沒有小葉中心結(jié)節(jié)，干燥綜合征患者僅有彌漫性磨玻璃影。最后，囊腫性肺轉(zhuǎn)移需列為鑒別診斷之一。這種情況罕見但在各種腫瘤中都有很好的描述，如轉(zhuǎn)移性細(xì)胞纖維組織細(xì)胞瘤，滑膜細(xì)胞肉瘤，子宮內(nèi)膜肉瘤，以及良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。
囊腫在單純淀粉樣變性罕見，通常與結(jié)外型邊緣區(qū)域淋巴瘤或干燥綜合征有關(guān)。淀粉樣變性的囊腫形成考慮為小氣道淀粉體和炎性細(xì)胞浸潤引起氣道狹窄，隨后擴(kuò)張，肺泡由于球閥受累而破壞所致。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)金屬蛋白酶引起彈性組織解離在LCDD中起作用，其機(jī)制可能類似淋巴管肌瘤病和朗格罕細(xì)胞組織增生癥的囊腫形成。
最后，Rowan等報告了含有5例患者的關(guān)于“肺鈣化性”肺囊腫性肺疾病。2012年，在這項研究中，所有患者也有囊壁包含血管的囊腫，假設(shè)原因為慢性小氣道疾?。ㄈ缟厦枋觯┗蛏踔烈环N不完全型Birt-Hogg-Dube綜合征。沒有已知的肺疾病已囊壁包含血管為特征。
在隨訪期，6例中的4例患者復(fù)查影像學(xué)25個月或更少，但這些患者沒有在肺CT上顯示可感知的疾病進(jìn)展。2例患者隨訪期更長（41和63個月），僅有1例顯示在病程第五年的時候肺部囊性病變進(jìn)展。因此，在本組中，肺部LCDD顯示為一種惰性的，至少為慢性進(jìn)展性疾病。盡管事實是大部分病例與一種克隆性淋巴浸潤有關(guān)，在一種惰性腫瘤原發(fā)性肺粘膜相關(guān)淋巴組織外周性淋巴瘤（MALT）中有很好的描述。
Colombat等報告的3例患者在發(fā)病第3、10、11年時因嚴(yán)重的囊性肺LCDD需要肺移植，超過了大部分本組患者撰文時的隨訪期。Bhargava等識別出LCDD的2個不同病理類型，結(jié)節(jié)型和彌散型，彌散型因輕鏈沉積于基底膜而比同樣方式的肺淀粉樣變性預(yù)后更差。這種彌漫性沉積是否導(dǎo)致肺囊性改變還不清楚。
本研究的局限性在于肺LCDD是一種罕見的疾病，研究病例數(shù)少是不可避免的，以作者所知，這是迄今為止報告中最大的系列。此外，由于其回顧性和學(xué)科的廣泛性意味著可獲得的影像或CT檢查的時機(jī)沒有標(biāo)準(zhǔn)化。許多病例缺乏臨床信息很難將確定的發(fā)現(xiàn)歸結(jié)于一個特定的病理特征（例如，LCDD與MALT起源肺外周淋巴瘤對比）。舉例說明，患者的結(jié)節(jié)包含支氣管征，基本確定為MALT起源肺外周淋巴瘤的原發(fā)診斷。
總之，現(xiàn)有研究顯示肺LCDD患者有著特異性的囊腫特征，一些伴有囊腫壁內(nèi)血管，結(jié)節(jié)沒有分布優(yōu)勢，反映了其在活檢中的組織病理學(xué)特征。這些表現(xiàn)的存在，尤其是在淋巴組織增生異常的患者，可以增加LCDD診斷的可能性。此外，盡管有證據(jù)表明它可能是一種克隆性淋巴細(xì)胞浸潤，隨訪提示本疾病為一種惰性臨床過程。
參考文獻(xiàn)：（略）
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