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080病例診斷結(jié)果及專家點評-鱗癌

火炎森林 >《二、肺鱗狀細(xì)胞癌》

2018.07.26

關(guān)注

080病例點評

點評專家：重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科王璞博士

一、診斷思路：

任何一個疾病的診斷都必須依賴三方面：病史查體輔助檢查，對肺部疾病的診斷而言，輔助檢查中影像學(xué)檢查是必須的、尤其重要的。

首先，根據(jù)患者主要癥狀“乏力咳嗽咯痰半年余、低熱兩月余”，得知為慢性病程，長期發(fā)熱，結(jié)合年輕時曾患過肺結(jié)核，很容易想到肺結(jié)核復(fù)發(fā)可能，但結(jié)合患者為老年男性，這樣的慢性病程還可能為：1）肺結(jié)核合并感染？；2）真菌性肺炎？以曲菌感染可能；3）肺癌合并阻塞性肺炎？患者感染中毒癥狀不重，病程長，以低熱為主，單用肺部感染不足以解釋臨床。4）長期發(fā)熱性疾病伴有乏力，還需要進(jìn)一步除外淋巴瘤、結(jié)締組織疾病等。接下來，我們再看看輔助檢查之血象：白細(xì)胞明顯升高，中性粒細(xì)胞升高，血沉升高，均支持感染，結(jié)合臨床上有咳嗽咯痰癥狀，查體有肺部干濕羅音，故肺部感染的依據(jù)比較充分；血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)降低，為中度貧血，支持消耗性疾病的存在，上述幾種可能的疾病均可引起輕中度的貧血，該患者的貧血對診斷不具有特異性。然后，我們需要認(rèn)真閱讀不能缺少的輔助檢查--胸部CT片子。

二、胸部CT影像特點：

左肺上葉尖后段外側(cè)胸膜下不規(guī)則團(tuán)片影，密度不均，其內(nèi)可見多發(fā)散在點狀鈣化影及囊狀透光區(qū)，邊緣毛糙，有分葉，周圍可見片狀、索條狀密度增高影，與胸膜寬基底相連，鄰近胸膜增厚。左肺上葉氣管開口變窄截斷，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，中心可見更低密度壞死區(qū)。

三、診斷與鑒別診斷：

在綜合臨床病史、查體和輔助檢查之后，診斷思路逐漸清晰起來。

1，肺癌合并阻塞性肺炎：支持點較多：1）老年，男性，為肺癌的高發(fā)人群；2）起病緩，病程長，慢性消耗，出現(xiàn)中度貧血；3）以呼吸道癥狀（咳嗽咯痰）為主，伴有乏力和發(fā)熱，發(fā)熱時間長，但全身感染中毒癥狀不重；4）血象高；5）影像學(xué)更支持肺癌：主要表現(xiàn)為較大的不規(guī)則的團(tuán)片狀影，累及胸膜，邊緣毛糙，有分葉，中心為較大面積的低密度壞死區(qū)，形成不規(guī)則的空洞，周圍型肺癌以腺癌和鱗癌多見，而周圍型鱗癌通常表現(xiàn)為較大面積的腫塊，中心易出現(xiàn)壞死?？v膈向左移，伴有肺不張，最具有診斷價值的影像表現(xiàn)是左上葉支氣管出現(xiàn)“截斷征”。不支持點：1）病灶內(nèi)廣泛鈣化點，是否更支持肺結(jié)核？又或者可能為陳舊性肺結(jié)核基礎(chǔ)上瘢痕癌變？2）肺門及縱隔淋巴結(jié)未見到明顯腫大；3）發(fā)熱時間長達(dá)2月，原因為合并阻塞性肺炎？還是癌腫中心區(qū)域大面積肺組織壞死所致?抑或為癌性發(fā)熱？針對該患者，要想明確診斷，首先尋找細(xì)胞學(xué)或病原學(xué)證據(jù)。完善痰脫落細(xì)胞檢查、支氣管鏡檢查或者經(jīng)皮肺穿刺活檢，因影像學(xué)上提示左上葉支氣管出現(xiàn)“截斷征”，故該患者可考慮先行支氣管鏡檢查，鏡下應(yīng)該能發(fā)現(xiàn)管腔異常并取活檢；如支氣管鏡檢查陰性則再考慮經(jīng)皮肺穿刺活檢。

2，肺結(jié)核：支持點：1）60年前有肺結(jié)核病史；2）臨床有咳嗽咯痰、乏力及長期低熱癥狀；3）血沉快，中度貧血；4）左上葉病灶為結(jié)核好發(fā)部位，且密度不均，多發(fā)鈣化。不支持點：主要表現(xiàn)為團(tuán)片影，且塊影面積較大，直徑超過3cm；不具有多形性、多部位分布及典型結(jié)核空洞、衛(wèi)星病灶等征象。通過支氣管鏡檢查或者經(jīng)皮肺穿刺活檢，可以將肺結(jié)核和肺癌鑒別開來。

3，其他：最初考慮的淋巴瘤支持點不多，肺門縱隔淋巴結(jié)未見腫大，但仍需肺組織活檢除外；結(jié)締組織疾病常有長期發(fā)熱表現(xiàn)，也可累及肺部，常表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變，有時也表現(xiàn)為斑片影，易累及胸膜形成胸腔積液，但常常有全身多臟器受到累及的臨床表現(xiàn)。該患者影像學(xué)改變不支持此疾病。

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