1911年,étienne Destot首次描述了脛骨pilon骨折。他用法語單詞“pilon”(即杵)來描述踝關(guān)節(jié)脛骨遠(yuǎn)端的機(jī)械功能。該術(shù)語已被進(jìn)一步用于描述脛骨pilon骨折的相關(guān)機(jī)制，其中脛骨遠(yuǎn)端充當(dāng)杵，在距骨上有很大的軸向應(yīng)力，可以導(dǎo)致脛骨爆裂。到目前為止，存在許多不同的分類系統(tǒng)，其中AO分類是臨床實(shí)踐中最常用的分類。尤其是C型骨折極難處理，因?yàn)檫@類損傷經(jīng)常嚴(yán)重?fù)p害骨折區(qū)周圍的軟組織。因此，遠(yuǎn)期效果往往很差，正確的初次管理至關(guān)重要。在本世紀(jì)初，治療已演變?yōu)榉制诜桨?，目前是治療的金?biāo)準(zhǔn)。因此，本綜述的目的是總結(jié)治療這些困難骨折的方案，回顧近期發(fā)展的文獻(xiàn)，從而使外科醫(yī)生更好地了解和掌握脛骨pilon骨折的治療方法。
脛骨pilon骨折較為罕見，約占所有脛骨骨折的3 %~ 10%，占所有下肢骨折的1%。男性比女性發(fā)病率更高，大多數(shù)脛骨pilon骨折發(fā)生在45歲左右。在75%–90%的病例中，患者的腓骨也出現(xiàn)骨折。AO B型骨折比C型骨折更容易發(fā)生腓骨完整的脛骨pilon骨折。此外，在最近的研究中，有人認(rèn)為在腓骨保持完整的情況下，脛骨pilon骨折的粉碎程度和嚴(yán)重程度可能更低。
與單純的踝關(guān)節(jié)骨折不同，pilon骨折通常是由高能量創(chuàng)傷和較大的軸向力引起的，這會(huì)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)在距骨上爆裂。最常見的高能創(chuàng)傷是由高空墜落或跳躍或機(jī)動(dòng)車事故造成的。事故所產(chǎn)生的高能量也會(huì)對(duì)周圍的軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，約6%的脛骨pilon骨折患者有多處損傷，需要進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房。
軸向撞擊時(shí)足的位置是骨折類型和粉碎量的決定性因素。Topliss等人強(qiáng)調(diào)了軸向撞擊時(shí)足部位置的重要性，因此區(qū)分了矢狀面骨折和冠狀面骨折。矢狀骨折多見于年輕患者和高能量創(chuàng)傷患者，撞擊時(shí)足處于內(nèi)翻角度，而冠狀骨折多見于老年患者，低能量創(chuàng)傷和足處于外翻角度。此外，當(dāng)足在沖擊時(shí)處于足底屈曲時(shí)，該力將可能導(dǎo)致后部骨折，而當(dāng)足處于背屈時(shí)，導(dǎo)致脛骨pilon的前部骨折。當(dāng)足在撞擊時(shí)處于中立位置時(shí)，距骨將充當(dāng)杵，這將導(dǎo)致整個(gè)關(guān)節(jié)面的破壞。
開放性骨折的發(fā)生率因損傷機(jī)制而異，高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率高達(dá)50%。
Rüedi和Allg? wer首先提出了一個(gè)分類系統(tǒng)，根據(jù)粉碎程度和關(guān)節(jié)面移位將pilon骨折分為三類。此外，他們?yōu)槊糠N類型的pilon骨折制定了治療計(jì)劃。
總體而言，該分類系統(tǒng)過于簡化了pilon骨折高度復(fù)雜骨折部位的描述，因此缺乏為術(shù)前計(jì)劃提供足夠支持的能力。然而，它為未來的分類系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。
1990年，AO/OTA根據(jù)Müller等人制定的《長骨骨折綜合分類》(CCF)制定了更廣泛的身體所有骨折分類系統(tǒng)。它使用字母數(shù)字代碼，并且定期審查和更新。真正的脛骨pilon骨折按代碼AO 43C分類，增加了更多數(shù)字以描述骨折的確切位置、粉碎和程度。雖然全世界普遍使用AO分類系統(tǒng)，但其觀察者內(nèi)和觀察者間的可靠性中等至較差。然而，就復(fù)位的結(jié)果和質(zhì)量而言，這一問題似乎并不存在問題，有人認(rèn)為，在這些復(fù)雜骨折中常規(guī)使用3D成像將進(jìn)一步提高分類系統(tǒng)的可靠性。
Topliss等人介紹了一種更先進(jìn)的分類系統(tǒng)，使用軸向CT掃描來識(shí)別6種典型碎片:前外側(cè)、前部、后部、后外側(cè)、內(nèi)側(cè)和中央die-punch碎片(圖1)。它們以不同的頻率出現(xiàn)，需要仔細(xì)分析，以選擇合適的方法和塔板位置。
圖1.脛骨遠(yuǎn)端軸向CT顯示典型的6個(gè)骨折碎片。
由于6%的脛骨pilon骨折見于多發(fā)傷患者，因此應(yīng)始終按照創(chuàng)傷高級(jí)生命支持(“ATLS”)在急診室和現(xiàn)場對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)排除了危及生命的損傷時(shí)，應(yīng)在適當(dāng)?shù)闹固刍蛩幬镦?zhèn)靜下盡早固定明顯畸形的踝關(guān)節(jié)骨折。復(fù)位前后，徹底的神經(jīng)血管檢查至關(guān)重要。早期復(fù)位會(huì)降低神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的張力，從而減緩軟組織腫脹，通常會(huì)顯著降低疼痛程度，并進(jìn)一步降低軟骨損傷和組織壞死的機(jī)會(huì)。
在高度粉碎性骨折中，或在殘存的組織或骨使骨折難以復(fù)位的情況下，應(yīng)盡快進(jìn)行損傷控制手術(shù)方面的臨時(shí)外固定，以降低伴隨廣泛軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。成功復(fù)位后，密切觀察軟組織至關(guān)重要，因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)周圍的血管損傷常見于高能創(chuàng)傷，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。
在開放性脛骨pilon骨折中，應(yīng)始終徹底清潔傷口，如有可能應(yīng)切開并閉合傷口(可能為I級(jí)和II級(jí)開放性骨折)。當(dāng)軟組織損失太大或傷口污染太嚴(yán)重時(shí)，可能需要進(jìn)行根治性清創(chuàng)術(shù)、灌洗、使用真空輔助閉合(VAC)裝置治療和臨時(shí)外固定。此外，靜脈注射抗生素治療至關(guān)重要，應(yīng)盡早給藥。
在上世紀(jì)的觀點(diǎn)是應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以減少住院時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥。當(dāng)該療程用于低能量損傷時(shí)，結(jié)果良好，但在高能量創(chuàng)傷、高度粉碎和移位的脛骨pilon骨折以及檢測到患者合并癥時(shí)，結(jié)果較差。多項(xiàng)單項(xiàng)研究顯示，早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中感染(高達(dá)40%)和傷口并發(fā)癥發(fā)生率非常高，翻修手術(shù)、不愈合、骨髓炎、功能結(jié)局差和關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。高并發(fā)癥發(fā)生率主要是由于切開復(fù)位術(shù)中嚴(yán)重的醫(yī)源性創(chuàng)傷導(dǎo)致軟組織包膜嚴(yán)重受損。
由于這種極高的并發(fā)癥發(fā)生率，建立分期治療方案，是脛骨pilon骨折最常用的治療方法。許多作者報(bào)告，在分期治療方案中，感染和不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，結(jié)果更好。
因低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的脛骨pilon骨折，沒有過多粉碎和較輕的軟組織損傷，最初可通過閉合復(fù)位和石膏固定充分治療。
但由于大多數(shù)脛骨pilon骨折由于高能創(chuàng)傷機(jī)制而呈強(qiáng)粉碎性，因此初始治療包括跨踝外固定和延遲切開復(fù)位內(nèi)固定。應(yīng)盡快進(jìn)行臨時(shí)固定，以實(shí)現(xiàn)重新對(duì)準(zhǔn)并恢復(fù)長度和解剖復(fù)位。有多種不同的外固定器系統(tǒng)，其中大多數(shù)在足踝上形成“A形”。將外固定器延伸到前足，最常見的是第一跖骨上，以防止攣縮。
CT掃描的時(shí)機(jī)需要慎重考慮。對(duì)于高度粉碎性和移位的脛骨pilon骨折，在最終復(fù)位或臨時(shí)外固定之前進(jìn)行CT掃描可以提供關(guān)于骨折塊位置和所需手術(shù)入路的信息。Tornetta等人甚至得出結(jié)論，在復(fù)查CT掃描后，64%的病例(38例)改變了手術(shù)計(jì)劃。因此，CT掃描仍然是最有效的方法，以便全面了解主骨折線、骨折模式和碎片數(shù)量。
通常認(rèn)為軟組織狀態(tài)決定手術(shù)時(shí)間，但尚未建立明確的指導(dǎo)方針或一套標(biāo)準(zhǔn)的流程來幫助決策。
對(duì)于伴有廣泛軟組織損傷和隨后形成骨折張力性水皰的骨折，建議推遲切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)，直至該區(qū)域?qū)崿F(xiàn)再上皮化。此外，由于水皰的位置，手術(shù)切口位置可能受到限制。
開放性骨折需要更仔細(xì)的考慮，可能需要多次軟組織手術(shù)配合VAC治療。外固定也可能是一個(gè)可行的治療過程，但ORIF治療的傷口必須首先保證無菌。
解決脛骨pilon骨折的各種方法已在最近進(jìn)行了描述。使用哪一種以及如何結(jié)合不同的入路取決于治療外科醫(yī)生，應(yīng)根據(jù)術(shù)前進(jìn)行的CT掃描的精確分析進(jìn)行規(guī)劃。
在所有脛骨pilon骨折中，多達(dá)90%出現(xiàn)腓骨骨折。是否以及何時(shí)治療這些骨折仍然存在爭議。
【應(yīng)該腓骨固定或恢復(fù)腓骨長度的情形】
在急性創(chuàng)傷情況下，應(yīng)使用跨踝外固定器恢復(fù)脛骨長度，并有助于保護(hù)軟組織。首次引入分期治療方案時(shí)，一些研究人員建議在安裝臨時(shí)足踝跨外固定器的同時(shí)對(duì)單純性非粉碎性腓骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定。他們認(rèn)為，恢復(fù)腓骨的長度有助于脛骨的后期重新對(duì)齊和重建，尤其是在外翻骨折中。此外，如果前、后聯(lián)合韌帶完整，腓骨的固定有助于通過韌帶修復(fù)術(shù)間接復(fù)位Volkmann和Chaput碎片。然而，腓骨的早期固定需要徹底了解骨折類型和精確的治療計(jì)劃。需要仔細(xì)選擇腓骨固定的入路，以免干擾脛骨最終復(fù)位所需的后續(xù)切口，即后外側(cè)入路。這個(gè)比較困難，因?yàn)镃T掃描通常在臨時(shí)外固定后進(jìn)行，因此腓骨固定時(shí)可能沒有完全計(jì)劃進(jìn)一步的手術(shù)。
【不干預(yù)腓骨骨折的情形】
在明確治療方面，最近的研究表明，在干骺端非旋轉(zhuǎn)型脛骨遠(yuǎn)端骨折中，不治療腓骨骨折是有益的。獲得的好處是感染率較低，軟組織問題較少，非愈合病例率也較低。此外，腓骨植入物往往會(huì)引起刺激，需要移除植入物并在以后進(jìn)行另一次手術(shù)?，F(xiàn)代治療策略，如髓內(nèi)釘或逆行髓內(nèi)螺釘固定，可能有利于減少軟組織問題，但旋轉(zhuǎn)移位的問題必須加以考慮，并在目前的文獻(xiàn)中進(jìn)一步討論。
在一項(xiàng)回顧性研究中，Rouhani等人發(fā)現(xiàn)，在2年隨訪時(shí)，有或沒有腓骨固定的脛骨pilon骨折的結(jié)局沒有差異。然而，普遍認(rèn)為，對(duì)于伴有韌帶聯(lián)合損傷的干骺端骨折，腓骨固定是強(qiáng)制性的。
外固定器不僅被用作臨時(shí)固定裝置，特別是在軟組織損傷最大的高度粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折、高度污染的傷口或患者的顯著合并癥中，ORIF與失敗和并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，外固定器可以提供滿意的替代形式的最終治療。
外固定方法也可以與有限的ORIF或微創(chuàng)技術(shù)，例如經(jīng)皮克氏針或拉力螺釘結(jié)構(gòu)相結(jié)合，以更好地復(fù)位關(guān)節(jié)面。
文獻(xiàn)中描述了幾種不同的外固定技術(shù)。這些包括簡單的足踝跨越或足踝保留橋接框架、圓形框架或混合框架。
通常，與使用外固定器相關(guān)的最常見并發(fā)癥是針道感染，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的深部感染，即膿毒性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎。
一般來說，可以對(duì)保留足踝和跨越足踝的固定器系統(tǒng)進(jìn)行基本區(qū)分。由于足踝的運(yùn)動(dòng)不受限制，因此足踝保留系統(tǒng)有利于功能結(jié)果。
Papadokostakis等人比較了跨踝關(guān)節(jié)和保留踝關(guān)節(jié)的外固定器系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)在感染率、不愈合和愈合時(shí)間方面沒有顯著差異，但跨踝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的不愈合發(fā)生率顯著較高。此外，據(jù)報(bào)告，與保留踝關(guān)節(jié)的系統(tǒng)相比，在跨踝關(guān)節(jié)系統(tǒng)中，功能結(jié)局也顯著較低。
多項(xiàng)研究進(jìn)一步比較了ORIF和EF的結(jié)果。就早期并發(fā)癥而言，結(jié)果似乎是相似的，但主要由于針道感染引起的淺表感染率明顯較高。然而，深部感染率在ORIF組和EF組沒有顯著差異。EF組骨折不愈合的發(fā)生率明顯高于ORIF組，這很可能是由于EF解剖復(fù)位的可能性有限。此外，EF組的功能結(jié)果似乎比ORIF組更差，這也證明了關(guān)節(jié)面解剖重建的可能性降低。然而，研究表明，在高度粉碎和嚴(yán)重移位的pilon骨折中，細(xì)鋼絲EF和ORIF提供了相同的功能結(jié)果。
Ilizarov外固定方法的引入提供了進(jìn)一步的可能性。其使用的貫通線提供了牢固地固定小骨段的可能性，并因此建立緊密的骨構(gòu)造，同時(shí)仍允許軸向微運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)骨愈合。此外，其圓形設(shè)置通常需要踝關(guān)節(jié)不需要被刺穿，因此早期運(yùn)動(dòng)是可能的，從而增強(qiáng)流向受傷軟骨的血流。當(dāng)出現(xiàn)骨丟失時(shí)，Ilizarov固定系統(tǒng)可提供牽張成骨的工具。
混合固定器系統(tǒng)由至少三根拉力克氏針組成，放置在骨折部位的遠(yuǎn)端碎片中，并通過圓形框架連接(圖2)。大多數(shù)情況下，混合式外固定器系統(tǒng)有助于足踝運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，一段時(shí)間后可以完全負(fù)重。
圖2.初次混合外固定結(jié)合鋼板和拉力螺釘接骨術(shù)治療II型開放性脛骨pilon骨折。
目前，明確療程的外固定方法主要適用于脛骨pilon骨折，因?yàn)檐浗M織包膜不良、III級(jí)開放性骨折或患者嚴(yán)重合并癥導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)太大。
目前，分期方案是ORIF治療脛骨pilon骨折的主要選擇。主要目標(biāo)是關(guān)節(jié)面的解剖重建和恢復(fù)正確的旋轉(zhuǎn)對(duì)齊，以實(shí)現(xiàn)最佳的功能結(jié)果。
術(shù)前，應(yīng)仔細(xì)分析CT掃描，以確定處理主要碎片所需的入路。前外側(cè)(Chaput)、后外側(cè)(Volkmann)和內(nèi)側(cè)三個(gè)主柱應(yīng)連續(xù)評(píng)估。因此，所選擇的入路應(yīng)能直接顯示主骨折區(qū)和關(guān)節(jié)塊，同時(shí)應(yīng)盡可能保留軟組織。
關(guān)節(jié)面需要依次復(fù)位，通常從外側(cè)到內(nèi)側(cè)，從后到前(圖3)。先復(fù)位Volkmann碎片，然后作為穩(wěn)定器，其他關(guān)節(jié)塊可以在它周圍復(fù)位。可以使用克氏針暫時(shí)保持復(fù)位，直到整個(gè)關(guān)節(jié)塊對(duì)合。使用拉力螺釘、微型斷片螺釘和解剖鎖定或非鎖定的低剖面加壓鋼板，盡可能保留軟組織，使其最終復(fù)位。Vicenti等人最近發(fā)表了使用MIPO聯(lián)合拉力螺釘?shù)目上驳慕Y(jié)果。
圖3.AO 43-C3型脛骨pilon骨折的三鋼板ORIF。
一般來說，伴有外翻畸形的骨折通常需要前外側(cè)支撐板，而內(nèi)翻畸形則需要內(nèi)側(cè)支撐板。需要通過后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路實(shí)現(xiàn)后鋼板固定，以解決脛骨后柱問題并防止脛骨縮短。
在有多個(gè)碎片的高度粉碎性骨折中，可能需要從前部和后部接近骨折處，有時(shí)甚至需要進(jìn)行兩次單獨(dú)的手術(shù)。此外，顯著的骨丟失和粉碎可能需要用自體或人工骨材料進(jìn)行骨移植。當(dāng)使用環(huán)形固定架時(shí)，骨移植也是一種可行的選擇。此外，初次關(guān)節(jié)固定術(shù)可以作為一種挽救性手術(shù)用于骨折非常復(fù)雜的患者。
為了將感染和皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，分期治療方案的引入是迄今為止最大的進(jìn)展。目前正在對(duì)其他方法進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
術(shù)前需要仔細(xì)、全面咨詢患者病史，以確定可能的風(fēng)險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓、免疫缺陷和尼古丁濫用，這應(yīng)始終成為術(shù)前護(hù)理的共同基礎(chǔ)。
近年來，負(fù)壓傷口療法(NPWT)越來越流行。NPWT系統(tǒng)應(yīng)用于手術(shù)傷口閉合后的傷口，而不是常規(guī)的傷口敷料。它提供了一個(gè)密封的空間并降低了皮膚上的張力，因此增加了流向手術(shù)部位的血流并減少了水腫。多項(xiàng)研究顯示了可喜的結(jié)果，在高危損傷中，淺表和深部皮膚感染顯著減少，傷口裂開發(fā)生率降低。住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
進(jìn)一步的研究表明，傷口閉合技術(shù)可以是促進(jìn)傷口愈合的一個(gè)重要的可改變因素。與Donati技術(shù)相比，使用Allg? wer縫合技術(shù)時(shí)切口灌注更好，對(duì)皮膚血流的影響最小，因此傷口愈合更快。
雖然圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用抗生素屬于脛骨pilon骨折手術(shù)治療的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但局部抗生素的益處仍有待確定。脊柱手術(shù)中已經(jīng)記錄了圍手術(shù)期使用萬古霉素散劑的有益結(jié)果。O'Toole等人目前正在進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，研究圍手術(shù)期使用萬古霉素粉是否也能顯著降低脛骨pilon骨折ORIF后的感染風(fēng)險(xiǎn)。
過去脛骨pilon骨折手術(shù)治療后的感染率高達(dá)50%。隨著脛骨pilon骨折分期治療方案的引入，這種情況發(fā)生了顯著變化，導(dǎo)致在最近的研究中報(bào)告感染率為9%–19%。脛骨pilon骨折手術(shù)治療后最常見的并發(fā)癥總結(jié)見表1。
表1.脛骨pilon骨折手術(shù)治療后最常見的并發(fā)癥。
然而，高能量脛骨pilon骨折后總體功能結(jié)局不佳也證明了損傷的嚴(yán)重性。2003年，Pollak等人采用基于健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷的SF- 36評(píng)分對(duì)pilon骨折進(jìn)行了大型回顧性隊(duì)列分析，發(fā)現(xiàn)受傷組的評(píng)分明顯低于同齡未受傷人群。最近的研究證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)一步開展了以下研究:75%因脛骨pilon骨折接受手術(shù)治療的患者報(bào)告踝關(guān)節(jié)功能明顯喪失，2/3的患者每日疼痛。此外，這些患者的復(fù)工率通常較低，僅57%在12個(gè)月后復(fù)工。另一個(gè)限制因素是脛骨pilon骨折后的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，Harris等人報(bào)告了2年隨訪時(shí)高達(dá)50%的發(fā)生率。
雖然年齡、性別和社會(huì)地位對(duì)功能結(jié)局有影響，但最重要預(yù)測因素是骨折和軟組織損傷的程度，以及復(fù)位的質(zhì)量、關(guān)節(jié)面連貫性和脛骨關(guān)節(jié)的軸向?qū)R。盡管治療方案的改變、新的手術(shù)技術(shù)以及植骨設(shè)備方面的更大進(jìn)步導(dǎo)致了更多的手術(shù)選擇，但脛骨pilon骨折后的總體結(jié)局仍僅為差至中度。
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