高血壓前期： 認真改變生活方式
在朋友的生日宴會上，年近不惑的鄰座男土飲食無忌，十分活躍，七八兩酒下肚后，格外健談。
“您在哪里工作?”他點燃一支煙，愜意地吸了一口后，問我。
“市中醫(yī)院。”我答道。
“醫(yī)生!‘最可愛的人’。不過，都像我這樣的身體，你們可就失業(yè)啦!”他邊說邊得意地摸著自己凸起的肚子。過早的謝頂與肥碩的體態(tài)，顯示出他一副“發(fā)福”的樣子。
我不禁問他：“血壓高嗎?”
“前幾天我剛測了一下，是132/84毫米汞柱，好得很呢。”
“你的血壓已經(jīng)不正常了。”
“不正常?”他笑起來，說：“你別嚇唬我，雖然我不懂醫(yī)，但我知道血壓在140/90毫米汞柱以下屬于正常范圍。”
“最近，全球心血管會議上提出了預防和治療高血壓的新觀點，指出正常血壓應低于120/80毫米汞柱。”
“這么說，我有高血壓?”鄰座驟然緊張起來。
“現(xiàn)在還不能診斷你患有高血壓，按新的分類，你屬‘高血壓前期’，即收縮壓在120-139或舒張壓在80~89毫米汞柱之間。”我進一步解釋道：“新增這一分類，目的在于進一步加大對高血壓的防治力度。因為，大量的臨床試驗表明，‘高血壓前期’進展為高血壓的危險性在增加，血壓在130/80~139/89毫米汞柱間的患者，進展為高血壓的危險性是血壓低于上述范圍的2倍，而且，未來發(fā)生心血管事件的危險亦大大增加。”
“可以服藥預防嗎?”
“高血壓前期，除非有合并癥需要用藥外，一般不需要服降壓藥，但應當認真改變生活方式：超重、肥胖者要盡快地減輕體重;應采用降低血壓的膳食療法，如多食水果、蔬菜以及低飽和脂肪和總脂肪含量少的低脂奶產(chǎn)品;減少鹽的攝人;增加體力活動;戒煙、限酒;注意心理平衡等。”
“這就是說，通過改變不良生活方式可以控制高血壓。”
“對，新標準提出這一分類，表明了增加專業(yè)衛(wèi)生保健及公共健康教育而降低普通人群血壓水平并預防高血壓進一步發(fā)展的必要性。”
醫(yī)學鏈接：新增“高血壓前期”，是使干預措施前移和加大干預力度思想的重要體現(xiàn)。積極改善人們(尤其有代謝綜合征者)的生活方式可使他們從中獲益，如肥胖者減重10千克，收縮壓可下降5~20毫米汞柱;采用食療，收縮壓可降低8”14毫米汞柱;每日限鹽6克以下，收縮壓可降低2NB毫米汞柱;每天有氧運動(如快步走)30分鐘，可降低收縮壓4~9毫米汞柱等。
糖尿病高血壓：目標值小于130/80毫米汞柱
老同學肖的夫人因腔隙性腦梗死住在病房里，我去探望她。
“平時怎不注意幫夫人控制血壓，現(xiàn)在出現(xiàn)了腦損害!”見到肖，我責備起他來。
“你冤枉我了。”他掏出一個小本子，說：“你看看，這都是我在家里為她測血壓的記錄，血壓一直還是比較正常的!”
我接過來一看，記錄挺認真，哪年哪月哪日，收縮壓、舒張壓一目了然。但是多在130/85毫米汞柱左右。“沒有將血壓控制在目標值以下啊!”我說。
“目標值?”肖沒有反應過來。
“你忘了她有糖尿病?”
“糖尿病的血壓控制值不就是小于130/85毫米汞柱嗎?”
“現(xiàn)在對糖尿病高血壓的血壓控制值要求在130/80毫米汞柱以下。當糖尿病患者血壓在此之下時，心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率較低。她現(xiàn)在服用哪些降壓藥?”
“每天1片吲達帕胺。”
“糖尿病高血壓患者，通常需要聯(lián)合應用2種或2種以上藥物才能達到降壓的目標值……這樣吧，給她每天加用1片貝拉普利。”
醫(yī)學鏈接：當血壓控制在140/90毫米汞柱以下時，能大大減少心腦血管并發(fā)癥。嚴格地控制血壓在目標值內(nèi)，可以減少35%一45%的中風事件、20%一25冤的心肌梗死與50%以下的心力衰竭的發(fā)生。糖尿病、慢性腎病都是高血壓病的高危因素，為了減少它們對高血壓的不良影響，降低心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率，對合并有糖尿病、慢性腎病的降壓目標值要求更嚴。
大多數(shù)患者：需要2種或2種以上的降壓藥
45歲的馬師傅在肺炎住院期間，發(fā)現(xiàn)患有單純性Ⅱ期高血壓病。出院時，我為他開了兩種降壓藥，做聯(lián)合治療。
半個多月后，他來復查，血壓為150/100毫米汞柱。因正忙沒來得及為他認真查找療效不佳的原因，囑其繼續(xù)服原藥治療。又是大半個月后，他的血壓仍未降至目標值，我擬給他再加用一種降壓藥，可他卻搖頭了。
半晌，他才吞吞吐吐地告訴我：“醫(yī)生，別加藥了，我只服了一種。”
“為什么不按要求服藥?”我有些奇怪。
“聽人講，高血壓初治時，不能一下子就用兩種以上的藥，也不能一下子就用好藥，要不，以后血壓再高就沒有什么藥可用了。”
聽罷，我才知道病人尚未完全信任和配合我。于是，我耐心地給他解釋道：“由于血壓和心血管事件危險性之間關系連續(xù)一致，持續(xù)存在，并獨立于其他危險因素，因此血壓越高，患心肌梗死、心衰、中風、腎病的機會越多。據(jù)報道，年齡在40~70歲之間，血壓在115/75~185/115毫米汞柱的個體，收縮壓每增加20毫米汞柱或舒張壓每增加10毫米汞柱，其心血管疾病的危險性就要增加一倍。因而提高對高血壓病的認識，是提高血壓控制率的關鍵。”
見他聽得入神，我繼續(xù)說：“國內(nèi)外專家研究發(fā)現(xiàn)，任何一類降壓藥起始劑量單一用藥，只能降低收縮壓約10毫米汞柱，所以不能夸大某一類藥物的降壓作用，不能過分強調(diào)藥物間降壓幅度上的不同，而應當聯(lián)合用藥。你的血壓初始就是165/105毫米汞柱，已經(jīng)超過目標值25/15毫米汞柱。根據(jù)專家建議，當血壓超過目標值20/10毫米汞柱時，初始治療就應考慮同時使用2種藥物。其目的在于使血壓盡快地降下來，短期內(nèi)達到目標控制值。”
醫(yī)學鏈接：近期，大量的臨床試驗證實大部分高血壓患者的血壓能有效控制，但多數(shù)需要2種或更多的抗血壓藥物。有些病人即使有效地改善了生活方式或某種抗高血壓藥已經(jīng)足量，但如不能合理地聯(lián)合用藥，往往不能取得有效控制血壓的結果。另外，提高血壓控制率的關鍵是提高病人對治療方案的依從性。只有在患者了解高血壓產(chǎn)生的危害性，積極配合藥物治療，并在保持健康生活方式的前提下，經(jīng)臨床醫(yī)生細心的指導和服用有效藥物治療才能很快地控制血壓。對治療后仍未達到目標血壓的病人，必須了解他的情感狀態(tài)，分析其不能堅持治療的原因，加強與其情感交流，讓他參與制定治療方案，幫助他克服在抗高血壓治療中所遇到的障礙，以提高血壓控制率。
心血管病危險因素：收縮壓升高更為重要
張某，退休工程師，體檢血壓為158/80毫米汞柱。
“張工，最近，您每周來一次門診，復查幾次血壓。”
“我血壓一直不高呀!”
“收縮壓有點高。”
“我都70多歲了，收縮壓稍高些不是正常現(xiàn)象嗎?”
“收縮壓隨年齡增加可以增高的觀點已過時了?，F(xiàn)在，18歲以上成年人血壓分類標準只有一個，不管年齡多大，收縮壓超過或等于140毫米汞柱就是收縮期高血壓。”
“我的舒張壓不高嘛!”張工還有點想不通。
“這正是老年高血壓的特點。老年人往往收縮壓高而舒張壓正常，反映了老年人大血管硬化、彈性差的特點。這種單純收縮期高血壓現(xiàn)在亦稱為老年收縮期高血壓，它引起心血管疾病的危險性要比舒張壓升高者更大。隨著年齡的不斷增加，在收縮壓增高、脈壓增寬的老年人中，舒張壓越低，危險性越大，常常造成多臟器損害。資料顯示，對血壓在115/75-185/115毫米汞柱范圍內(nèi)的70歲人群，收縮壓在每增加20毫米汞柱時，發(fā)生心血管疾病的風險就翻1倍。”
醫(yī)學鏈接：65歲以上高血壓患者的數(shù)量占該人群的三分之二以上，其中尤以收縮壓增高為常見，但這往往被人們所忽視，從而使這部分人成為高血壓控制率最低的一組人群。其實，對50歲以上成人，收縮壓≥140毫米汞柱是比舒張壓高更重要的心血管危險因素，必須高度重視，積極治療。一般老年高血壓患者只需較低的藥物劑量就能緩解癥狀，但多數(shù)老年患者需采用標準劑量的多藥聯(lián)合，才能達到血壓的控制目標值。對于多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上的高血壓患者經(jīng)抗高血壓治療后，當收縮壓達標時，舒張壓也會達標，因此，降壓的重點應放在收縮壓達標上。
防治核心：保護心、腦、腎等器官
王某，57歲，教師，患高血壓伴左心室肥厚多年，因發(fā)生心力衰竭而住院治療。經(jīng)用血管緊張素轉換酶抑制劑、B受體阻滯劑與螺內(nèi)酯等治療后，病情逐步穩(wěn)定。待他出院時，醫(yī)生叮囑他應終生服用血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物。可王老師認為這類藥太貴，他原先服用的“復降片”價格便宜，一樣可以控制血壓。
“王老師，你住院前的血壓控制是可以的吧?”醫(yī)生準備說服他。
“是啊，發(fā)病前，我每天服兩片復降片，血壓一直在135/80毫米汞柱左右。”
“那么你怎么會左心室肥厚，發(fā)生了心衰呢?”
“……我哪知道?”
“這與你服用的降壓藥類型有關。高血壓引起了你的心肌損傷，使心肌肥厚，繼而發(fā)生了心臟的重塑。心臟重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的基礎，是一個非常復雜的過程，有包括神經(jīng)內(nèi)分泌激活在內(nèi)的多種因素參與作用。因此，當高血壓病有心室重塑過程時，服用血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物在降壓的同時，可改善心室的重塑，保護了心臟和血管，大大地減少了心血管事件的發(fā)生率和死亡率，這是經(jīng)過大量臨床驗證的。長期服用復降片，血壓控制目標達到了，但對心血管事件的發(fā)生并沒有起到很好的控制作用。所以最好還是按科學、規(guī)范、現(xiàn)代的要求，服用療效可靠的降壓藥為宜。”
醫(yī)學鏈接：復降片、常藥降壓片等普通的降壓片在我國被廣泛使用，這與我國的國情有關，一是價格便宜，二是有可靠的降壓作用。但是，高血壓防治的現(xiàn)代理念認為，保護靶器官是防治高血壓的核心，高血壓防治的最終目的應該是控制危險因素，保護靶器官，減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率，提高生存率。因此，在選用抗高血壓藥物時，必須強調(diào)降壓與靶器官保護并舉，二者兼顧，缺一不可。血管緊張素轉換酶抑制劑有靶器官保護作用，它能延緩心室重塑，防止心室擴大，對輕、中、重度心衰均有良好效果。在冠心病高危人群預防干預中，在降低糖尿病高血壓患者心血管事件發(fā)生中，在明顯降低慢性腎功能不全患者終點事件(透析、腎移植或腎臟疾病相關死亡的發(fā)生)中，在預防中風復發(fā)中，這類藥物都給患者帶來了明顯好處。
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