【關(guān)鍵詞】 老年高血壓；聯(lián)合用藥；治療高血壓
在老年人中發(fā)病率很高。老年高血壓患者占高血壓病人的60％～70％。高血壓是導(dǎo)致老年充血性心力衰竭、腦卒中、腎功能衰竭、冠心病、主動(dòng)脈夾層發(fā)病率和病死率增加的主要危險(xiǎn)因素之一。因此，對(duì)老年高血壓的發(fā)病特點(diǎn)及合理治療研究是目前的醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)。下面就近年來對(duì)老年性高血壓診治的新觀點(diǎn)作一綜述。
1 老年高血壓特點(diǎn)
1.1 老年高血壓的診斷 2003年美國的JNC-7指南，2003年及2007年的ESH/ESC指南，以及2005年的《中國高血壓防治指南》中，均未對(duì)老年人高血壓作特別分類，老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與普通成年人相同，即年齡在60歲以上，未服藥物的情況下，收縮壓≥18.7 kPa和（或）舒張壓≥12.0 kPa為老年性高血壓；收縮壓≥18.7 kPa，舒張壓≤12.0 kPa為單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension,ISH)。
1.2 老年高血壓以收縮壓升高為主 老年高血壓的顯著特點(diǎn)是以ISH為主。在50歲以下高血壓患者中，由于外周血管阻力的增加導(dǎo)致血壓升高，表現(xiàn)為舒張壓升高。而對(duì)老年人，則是由于動(dòng)脈順應(yīng)性，特別是大動(dòng)脈的順應(yīng)性降低，動(dòng)脈硬度增高導(dǎo)致的收縮壓升高、舒張壓降低，并且舒張壓在60歲之后開始逐漸降低，然而收縮壓卻隨著年齡逐漸升高[1]。這種典型的年齡相關(guān)性血壓模式就解釋了60歲以上老年高血壓中2/3是ISH，75歲以上3/4為ISH[2,3]。如果不治療，ISH可以加重大動(dòng)脈硬度，導(dǎo)致ISH進(jìn)一步增高。SHEP、Syst-Europe、Syst -China3個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)老年人收縮壓與總死亡率呈顯著正相關(guān)，舒張壓則無明顯相關(guān)性，說明收縮壓是比舒張壓更重要的心、腦血管危險(xiǎn)因素[4-6]；同樣Framingham心臟病研究所的報(bào)告也支持此觀點(diǎn)：即在50歲以下，舒張壓是最好的預(yù)測心血管事件危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測因子，但是隨著年齡的增長，收縮壓和脈壓差就變得越來越重要了。美國高血壓監(jiān)測和隨訪研究分析表明，60～69歲組除外其他危險(xiǎn)因素，收縮壓每升高0.1 kPa，年死亡率增加l％[7]。因此，在老年人中，收縮壓比舒張壓更準(zhǔn)確預(yù)測死亡率和心血管疾病的并發(fā)癥[8]。
1.3 老年高血壓控制率低 60歲以上人群高血壓的發(fā)病率是40～59歲之間人群發(fā)病率的2倍。雖然近年來老年高血壓的知曉率有所改善，但是血壓的控制率仍不理想（僅僅50%得到治療）[9]。王志軍等對(duì)2 593例老年高血壓患者調(diào)查顯示，服藥率和血壓控制率分別為94.4％、32.9％[10]。
1.4 老年高血壓合并癥及并發(fā)癥多[11] 老年高血壓患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，這些疾病的存在降低了老年高血壓患者的耐受性，疾病之間的藥物相互作用極大地影響高血壓治療效果。
2 老年高血壓治療
近年來，國內(nèi)外許多大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，均證實(shí)了單純收縮期高血壓的降壓治療，在降低心腦血管事件中起重要作用。
2.1 老年高血壓降壓目標(biāo) 基本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，降低心血管事件的發(fā)生率[12]。中國高血壓指南降壓目標(biāo)是<18.7/12.0 kPa，老年人收縮壓<20.0 kPa，糖尿病或腎病者<17.3/10.7 kPa；JNC-7目標(biāo)值<18.7/12.0 kPa，糖尿病或慢性腎臟疾病者<17.3/10.7 kPa；歐洲高血壓病防治指南2007指出血壓目標(biāo)至少應(yīng)低于18.7/12.0 kPa，ISH如收縮壓>24.0 kPa應(yīng)降至21.3 kPa以下，21.3～23.9 kPa應(yīng)下降2.7 kPa[13]。如能耐受，可進(jìn)一步降低血壓水平。
2.2 非藥物治療 限制鈉鹽攝入，減輕體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等非藥物治療是降壓治療ISH的基礎(chǔ)。TOHP(trial of hypertension prevention)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)了減輕體重，限制鈉鹽攝入可使血壓下降且差異具有顯著性，而其他措施對(duì)血壓下降無顯著性。
2.3 藥物治療
2.3.1 利尿劑 傳統(tǒng)降壓藥物噻嗪類利尿劑治療老年性高血壓臨床效果明確。JNC-7再次肯定了噻嗪類利尿劑的作用。EWPHE、SHEP等實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了小劑量噻嗪類比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)左室肥厚。小劑量利尿藥作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其他類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用，而且價(jià)格便宜，能減少其他聯(lián)合藥物的劑量及副作用[14,15]。
2.3.2 鈣離子通道阻滯劑(CCB) CCB已經(jīng)廣泛在老年人中使用。長效制劑是老年人的首選，特別適用于老年1SH患者以及合并冠心病、心絞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平在老年患者中能增強(qiáng)降壓作用，增加耐受性和心血管保護(hù)力度。ALLHAT、VALUE等研究顯示長效CCB與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)相比，在心血管事件主要終點(diǎn)無明顯差異，但CCB均顯示較好的降壓療效。當(dāng)患者有血尿酸升高或服利尿劑后出現(xiàn)低鉀不宜用利尿劑時(shí)，CCB更顯示在聯(lián)合降壓中的獨(dú)特優(yōu)勢。
2.3.3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI因其能抑制心室重構(gòu)、降低腎小球壓力，減少慢性腎病病人尿蛋白排泄，有效保護(hù)心腎功能，目前在老年高血壓治療中應(yīng)用最多[16]。ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。ACEI用于老年高血壓治療不但具有降低心臟前后負(fù)荷、不增加心率、不降低心腦腎等重要臟器的血液灌注、不引起體位性低血壓、無停藥后反跳現(xiàn)象等益處，還有延緩腎損害的作用。
2.3.4 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ARB以前通常作為ACEI的替代藥物。ARB抑制血管緊張素II，且不受ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）基因多肽性影響，因此，ARB更易為老年人耐受，且很少引起低血壓。
2.3.5 β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑在降低心血管事件，特別是腦卒中方面和其他類的降血壓藥相比，并無明顯優(yōu)勢，另β-受體阻滯劑有引起肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降、影響血脂代謝等副作用，故傳統(tǒng)的β-受體阻滯劑已不推薦在老年高血壓患者中優(yōu)先使用[17,18]。
2.3.6 聯(lián)合用藥 由于高血壓的控制率低，單藥治療往往不能達(dá)到控制血壓的目的，JNC-7指出，當(dāng)血壓≥目標(biāo)值2.7/1.3 kPa，即應(yīng)聯(lián)合治療。當(dāng)兩種低劑量的藥物聯(lián)用，副作用比其中任一種單藥大劑量要小；同時(shí)，復(fù)方聯(lián)合制劑簡化了治療方案，改善了依從性，加強(qiáng)了血壓的控制，降低高血壓一線治療的費(fèi)用[19]。ESH/ESC 2007指南推薦聯(lián)合用藥方案：CCB+ACEI，ASCOT-ABLP研究顯示ACEI聯(lián)合CCB治療，不僅降低血壓，還顯著改善了大血管的動(dòng)脈順應(yīng)性，因?yàn)閯?dòng)脈順應(yīng)性降低是ISH發(fā)生的重要機(jī)制；VALUE研究證實(shí)利尿劑+ARB聯(lián)合用藥的有效及安全性；CCB+利尿劑；CCB+β-受體阻滯劑。JNC-7推薦老年ISH患者應(yīng)首選利尿劑或長效鈣離子拮抗劑，伴心力衰竭及腎?。ㄌ悄虿∧I病等）者宜用ACEI，對(duì)伴心肌梗死者可用β-受體阻滯劑及ACEI。
3 小結(jié)
老年人的慢性病中以高血壓的患病率最高[20]。高血壓在心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用，嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，控制高血壓是老年人預(yù)防心腦血管病及降低死亡率的關(guān)鍵。2001年Framingham的一項(xiàng)老年高血壓研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有近80％的老年高血壓患者屬于ISH。隨著我國老年人口的增多，老年ISH已占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21％[21]。而且通過藥物控制收縮壓比控制舒張壓更難，因此，ISH已成為目前老齡人口所面臨的一個(gè)主要的健康問題。全面了解老年ISH對(duì)減少靶器官損害，降低死亡率，以及對(duì)今后探索老年ISH治療的新途徑有著重要意義。
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——《中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)》 2009年1月18卷1期
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