外傷致右肘部腫痛、功能障礙8小時(shí)——肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的常問問題與診斷思路
患者男性，32歲，以“外傷致右肘部腫痛、活動(dòng)障礙8h”為主訴入院。入院前8小時(shí)不慎摔傷，右前臂、右肘部相繼著地，傷后即感右肘部劇烈腫痛、活動(dòng)障礙，受傷后立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查X線片示右肘關(guān)節(jié)脫位并橈骨頭粉碎性骨折、右尺骨冠突骨折，給予復(fù)位、制動(dòng)等處理。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診我院，門診擬“右肘關(guān)節(jié)脫位、右橈骨頭粉碎性骨折及右尺骨冠突骨折”收住我科。既往體健，否認(rèn)其他“心、肝、肺、脾、腎”等重要臟器疾病史，否認(rèn)傳染性疾病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。
T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP126/75mmHg。心肺腹未見明顯異常，右上肢石膏托外固定外觀，打開石膏托可見右肘部明顯腫脹及散在瘀斑，右肘部壓痛明顯，可捫及骨擦感，右上肢縱向叩擊痛陽性，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，右肘部皮膚感覺減弱，指端血運(yùn)尚可，右腕、諸指活動(dòng)正常。余肢體活動(dòng)、感覺、血運(yùn)未見明顯異常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，活動(dòng)尚可。- X線片［外院，圖1-30中（a）、（b）］示右肘關(guān)節(jié)脫位并橈骨頭粉碎性骨折、右尺骨冠突骨折；
- X線片［圖1-30中（c）、（d）］示右肘關(guān)節(jié)脫位并橈骨頭粉碎性骨折石膏托外固定后、右尺骨冠突骨折；
- 右肘部CT三維重建［圖1-30中（e）、（f）］示右肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后改變、右橈骨頭粉碎性骨折、右尺骨冠突骨折。
- 右尺骨冠突骨折（Regan和Morreey分型Ⅱ型）。
- 按骨科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，普食；
- 給予消腫治療，如冷療、雙氯芬酸二乙胺乳劑（扶他林）外敷等；
- 早期采用多模式鎮(zhèn)痛方案，對疼痛進(jìn)行干預(yù)；
- 營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防酸堿平衡紊亂；
- 暫使用石膏托外固定右肘關(guān)節(jié)；
- 進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查，待條件允許時(shí)，擇期行手術(shù)治療。
答：當(dāng)肘關(guān)節(jié)完全伸直，前臂處于中立位時(shí)，上臂軸線與前臂軸線并不在一條直線上，形成的夾角稱為提攜角（圖1-31），男性為10°～15°，女性20°～25°。其構(gòu)成是由解剖結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)所決定的：滑車的尺側(cè)緣比橈側(cè)緣低6mm，且滑車關(guān)節(jié)面傾斜，鷹嘴半月切跡的關(guān)節(jié)面也傾斜，以便與滑車關(guān)節(jié)面相對合。由于肱尺關(guān)節(jié)面傾斜，在伸肘位產(chǎn)生了提攜角，此角比正常范圍增大時(shí)則為肘外翻，減少時(shí)為肘內(nèi)翻。什么是肱骨髁上骨折？為什么肱骨干與肱骨髁交界處容易發(fā)生骨折？按受傷機(jī)制可以將其分為哪幾型？答：肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。發(fā)生在肱骨下端肱骨內(nèi)上髁、外上髁上方2cm以內(nèi)。多見于兒童，以肘部疼痛、腫脹明顯，甚至有張力性水皰、肘部畸形、活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)。肱骨干與肱骨髁交界處容易發(fā)生骨折的原因有兩點(diǎn)：首先此處為骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處；其次在肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角（圖1-32）。另外，該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚尾狀，這也容易發(fā)生斷裂。
肱骨髁上骨折根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直型、屈曲型和粉碎型三類。見圖1-33。- 伸直型：最多見，占90％以上，跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈位或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折近端常刺破肱前肌，損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力。按移位情況又分尺偏型和橈偏型。a.尺偏型：骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時(shí)肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位。因此，復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。即使達(dá)到解剖復(fù)位，因內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)擠壓缺損而會(huì)向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻的發(fā)生率最高。b.橈偏型：與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷，外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過度時(shí)，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。
- 屈曲型：較少見。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。該型很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。
- 粉碎型：成人多見，多屬于肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分T形和Y形或粉碎性骨折。
肱骨髁上骨折早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？如何處理？答：Volkmann缺血性肌攣縮是肱骨髁上骨折早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病常與處理不當(dāng)有關(guān)。出血和組織腫脹可使筋膜間隙壓力升高，以及外固定包扎過緊和屈肘角度太大使筋膜間隙容積減小或無法擴(kuò)張，是誘發(fā)本病的重要因素。早期癥狀為劇烈疼痛，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，末梢循環(huán)障礙，手部皮膚蒼白發(fā)涼。被動(dòng)伸屈手指時(shí)引起劇烈疼痛，應(yīng)立即將肘關(guān)節(jié)伸直，松解固定物及敷料，經(jīng)短時(shí)間觀察后血供無改善者，應(yīng)及時(shí)探查肱動(dòng)脈。痙攣的動(dòng)脈可用濕鹽水濕敷，動(dòng)脈用利多卡因或普魯卡因封閉。確有血管損傷者，應(yīng)行修補(bǔ)手術(shù)。前臂腫脹嚴(yán)重、筋膜間隙壓力高者，應(yīng)切開筋膜間隙減壓。
何謂肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征？其處理原則是什么？答：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征指肱尺關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折及外側(cè)副韌帶損傷，伴或不伴有內(nèi)側(cè)副韌帶、屈肌-旋前圓肌止點(diǎn)、伸指總肌肌腱、肱骨頭及尺骨滑車切跡等骨與軟組織損傷。即伴有尺骨冠突骨折和橈骨頭骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位，屬于肘關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折脫位的一種類型。以往對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多采取非手術(shù)治療，但一般很難維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并有再脫位的傾向，目前學(xué)者們多主張采取積極的手術(shù)治療。手術(shù)治療策略有恢復(fù)尺骨冠突穩(wěn)定性、通過橈骨頭骨折內(nèi)固定或金屬假體置換以恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性、修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)及必要時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶或應(yīng)用可活動(dòng)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌o助固定以利于早期活動(dòng)。
尺骨鷹嘴骨折治療的適應(yīng)證和禁忌證是什么？答：尺骨鷹嘴骨折治療的目標(biāo)是重建關(guān)節(jié)面、恢復(fù)和保留肘關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)和功能及預(yù)防和避免并發(fā)癥。手術(shù)的適應(yīng)證包括：骨折移位、關(guān)節(jié)損傷伴有肘關(guān)節(jié)伸肌機(jī)制破壞及開放性骨折。手術(shù)的禁忌證包括：非移位骨折、關(guān)節(jié)損傷但無伸展功能障礙及患者的身體狀況太差。對于有移位的尺骨鷹嘴骨折，治療的目的是什么？有哪些治療方法？答：移位的鷹嘴骨折的治療目的包括：①維持肘關(guān)節(jié)的伸肘力量；②避免關(guān)節(jié)面不光滑；③恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；④防止肘關(guān)節(jié)僵硬。其治療方法分為手法復(fù)位外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定和尺骨鷹嘴切除術(shù)，內(nèi)固定方式主要包括“8”字鋼絲、克氏針張力帶、解剖接骨板、1/3管型接骨板、空心螺釘張力帶和記憶合金等。
患者入院后給予制動(dòng)、鎮(zhèn)痛、消腫、補(bǔ)液等處理，并給予完善三大常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、心電圖等檢查。目前患者右肘部腫脹略減退，瘀斑范圍較前明顯縮小，右肘部疼痛感減輕，右肘部皮膚感覺有所增強(qiáng)，指端血運(yùn)可。輔助檢查：心電圖結(jié)果示竇性心律，未見明顯異常；血常規(guī)示RBC3.78×1012/L，Hb118g/L，PLT210×109/L，未見明顯異常；生化全套、尿常規(guī)、糞常規(guī)示未見明顯異常。目前的治療方案主要是石膏托外固定，以及消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理。- Volkmann缺血性肌攣縮：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可喪失前臂和手的功能。②
- 肘內(nèi)翻：是常見的肱骨髁上骨折晚期畸形，發(fā)生率達(dá)30％。
- 肘外翻：很少發(fā)生，可見于肱骨外髁骨折復(fù)位不良者。
- 神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷較多見，橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷少見。
- 肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎：在功能恢復(fù)期，強(qiáng)力被動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)大量骨化塊，致使關(guān)節(jié)又腫脹，主動(dòng)屈伸活動(dòng)逐漸減少。
橈骨頭骨折分為哪幾型？治療方法有哪些區(qū)別？答：（1）根據(jù)骨折大小及移位程度，橈骨頭骨折可分為4型，即Mason分型，見圖1-34。Ⅳ型：橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位。Ⅰ型：石膏托制動(dòng)2～4周，早期活動(dòng)即可。Ⅱ型：應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)方法：取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)，于橈骨小頭處做一2～3cm小切口，直接切開關(guān)節(jié)囊，顯露小頭關(guān)節(jié)，注意保留環(huán)狀韌帶。將骨折解剖復(fù)位后取骨折塊的頂點(diǎn)，垂直打入螺釘，一般1枚即可。Ⅲ型及Ⅳ型：常需行橈骨頭切除術(shù)。手術(shù)方法：取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，以橈骨頭為中心，做長3～4cm的弧形切口。通過肘后肌和尺側(cè)腕伸肌的間隙進(jìn)入。徹底沖洗去除所有的游離骨塊及凝血塊。然后向下沿橈骨干剝離骨膜至肱二頭肌結(jié)節(jié)平面。在肱二頭肌結(jié)節(jié)的近側(cè)，橫行切斷骨干，去除橈骨頭，切除殘余的環(huán)狀韌帶，再仔細(xì)地切除所有的骨膜以防止新骨形成。手術(shù)過程要注意避免損傷橈神經(jīng)深支。術(shù)后上臂屈肘90°位石膏后托外固定，1周后去除石膏托外固定，行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)練習(xí)。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中，對于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)側(cè)副韌帶、屈肌-旋前圓肌復(fù)合體的損傷是否需要處理？答：對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，術(shù)前行肘關(guān)節(jié)MRI檢查，根據(jù)MRI檢查結(jié)果可將患者的韌帶損傷類型分為3型（圖1-35）：Ⅰ型為單純外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷；Ⅱ型為外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷，但連續(xù)性存在；Ⅲ型為外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束起點(diǎn)、止點(diǎn)撕脫或體部斷裂，連續(xù)性喪失。- 對于Ⅰ型和大部分Ⅱ型韌帶損傷患者，術(shù)中無需對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后采用可屈性支具固定即可。
- 對于Ⅱ型韌帶損傷患者，在骨折固定、外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)修復(fù)后應(yīng)仔細(xì)評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對于明顯不穩(wěn)定的患者建議予探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。
- Ⅲ型韌帶損傷患者往往為起點(diǎn)、止點(diǎn)撕脫（75％），應(yīng)常規(guī)采用前內(nèi)側(cè)入路探查修補(bǔ)術(shù)，采用錨釘縫合有利于一期腱-骨愈合，其力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于瘢痕愈合，同時(shí)可對合并的屈肌-旋前圓肌復(fù)合體損傷進(jìn)行修補(bǔ)，有利于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及早期功能鍛煉。
［引自：仲飚，張弛，張長青，肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中內(nèi)側(cè)副韌帶及合并損傷的治療策略.中華骨科雜志，2013，33（5）:536-538.］
肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)是否需要游離保護(hù)尺神經(jīng)？術(shù)后是否容易發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎？答：采用前內(nèi)側(cè)入路暴露內(nèi)側(cè)副韌帶前束無需常規(guī)游離或前置尺神經(jīng)，術(shù)中在修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)可能因牽拉尺神經(jīng)而出現(xiàn)尺神經(jīng)一過性麻痹癥狀，術(shù)后很快緩解并消失。肱骨小頭骨折的損傷機(jī)制是什么？如何分型及治療？答：肱骨小頭位于肱骨下端橈側(cè)，向前方突出，呈圓形光滑的骨性結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，橈骨頭頂端關(guān)節(jié)凹形面與肱骨小頭前關(guān)節(jié)面互相對應(yīng)咬合；肘關(guān)節(jié)伸展時(shí)，則在肱骨小頭下關(guān)節(jié)面咬合。當(dāng)肘關(guān)節(jié)輕度屈曲時(shí)，傳導(dǎo)暴力自下而上經(jīng)橈骨傳導(dǎo)至肘部，橈骨頭呈銳角撞擊肱骨小頭，在肱骨小頭與肱骨干骺端造成剪切外力，可將肱骨小頭自其附著處剪切下來，并可發(fā)生向掌側(cè)向上方的移位。骨折通常分為兩型：Ⅰ型，屬于完全性骨折，骨折塊包括肱骨小頭及部分滑車，骨折塊可沿肱骨下端冠狀面上移，并時(shí)有旋轉(zhuǎn)移位；Ⅱ型，單純肱骨小頭完全性骨折，或肱骨小頭邊緣的小骨折片，有時(shí)在X線片上很難發(fā)現(xiàn)。對無移位的兩型骨折，一旦確診，可行上肢石膏托或石膏托管型固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°位，有助于降低橈骨頭對肱骨小頭相對應(yīng)的壓力，維持骨折復(fù)位。Ⅰ型或Ⅱ型骨折經(jīng)手法復(fù)位失敗后，均應(yīng)采用手術(shù)治療。肘關(guān)節(jié)骨折是一類臨床上比較常見的疾病，近年來隨著交通和建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率有不斷上升的趨勢。肘關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)為屈、伸及前臂的旋前、旋后，通過肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)極大擴(kuò)展了手和腕的功能活動(dòng)半徑和功能效益。肘關(guān)節(jié)骨折后，由于骨骼的解剖形態(tài)異常、關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷后瘢痕形成、攣縮，容易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮造成關(guān)節(jié)僵硬，極大地影響了患者的正常工作和生活。以往肘關(guān)節(jié)骨折經(jīng)非手術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定、制動(dòng)時(shí)間延長引起的關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、不愈合等的概率很高，常導(dǎo)致治療失敗。目前我們主張采取積極的早期手術(shù)治療，目的是重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者早期無痛地進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)足夠的活動(dòng)范圍，從而減少并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量。其中，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種復(fù)雜的嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)骨折，診斷常需要與合并橈骨頭骨折的向后蒙泰賈（Monteggia）骨折脫位、合并肘關(guān)節(jié)脫位的MasonⅣ型橈骨頭骨折以及合并橈骨頭骨折的經(jīng)鷹嘴骨折脫位等進(jìn)行鑒別。絕大部分患者需要手術(shù)治療，損傷程度與結(jié)果負(fù)相關(guān)。手術(shù)多數(shù)可以通過單獨(dú)的外側(cè)入路（Kocher）完成，必要時(shí)可加用內(nèi)側(cè)或后側(cè)切口。治療的原則是重建肘關(guān)節(jié)同心圓性中心復(fù)位及可靠的穩(wěn)定性、對橈骨頭和冠突骨折盡量進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定以及對軟組織的處理。術(shù)后使用石膏托短期制動(dòng)或必要時(shí)使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軐S持術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有積極的作用。此外，由于該部位結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，普通X線片難以一一辨別，加上嚴(yán)重骨折部位容易掩蓋較輕的骨折部位及骨折合并脫位，因而很容易導(dǎo)致漏診。臨床仍有懷疑時(shí)，應(yīng)考慮行肘關(guān)節(jié)CT檢查或在傷后2～3周復(fù)查X線片，盡可能避免漏診，早期診斷對患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)的恢復(fù)至關(guān)重要。肘關(guān)節(jié)骨折創(chuàng)傷大，常伴有神經(jīng)、血管及韌帶的損傷，要嚴(yán)密觀察患肢血運(yùn)、患肢腫脹、感覺情況，防止發(fā)生并發(fā)癥（如缺血性肌攣縮、休克等）。總之，詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中規(guī)范的手術(shù)治療以及術(shù)后指導(dǎo)患者合理的功能鍛煉，均是恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)功能不可或缺的手段。本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。
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