2023.2.5
百日筑基第七十三天
如何看待后世醫(yī)家對內(nèi)傷學(xué)說的拓展?
源正方能流清。正確理解并傳承李東垣的內(nèi)傷學(xué)說，是學(xué)好后世醫(yī)家內(nèi)傷學(xué)說的基礎(chǔ)。
所以，一方面我們需要學(xué)習(xí)李東垣的內(nèi)傷學(xué)說體系，另一方面，我們還可以借鑒后世醫(yī)家對李東垣內(nèi)傷學(xué)說的補充和拓展，充分將內(nèi)傷體系運用到臨床。
[課程回顧]
內(nèi)傷病因:以勞倦傷、飲食傷為主，同時包含七情傷、寒溫傷等。
關(guān)鍵病機:因內(nèi)傷導(dǎo)致脾胃不足，引起升降浮沉障礙，最終引起陰火內(nèi)生。我們需要注意，脾胃不足、升降浮沉障礙、陰火內(nèi)生，這三者之間有因果關(guān)系。
內(nèi)傷治則:“勞者溫之，損者溫之”，即溫補。
內(nèi)傷治法:“補其中、升其陽、甘寒以瀉其火”，即補中、升清、瀉陰火。
代表方劑:勞倦傷-補中益氣湯;飲食傷-枳術(shù)丸。
其他知識點:陰火理論、隨時用藥、分經(jīng)論治、辨外感內(nèi)傷等。
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內(nèi)傷學(xué)說的用藥大法，是指對內(nèi)傷病癥具有全局性、指導(dǎo)性的治療策略。既然我們已經(jīng)學(xué)習(xí)了內(nèi)傷學(xué)說的各種用藥法，那我們?yōu)楹芜€要學(xué)習(xí)用藥大法呢?
我們看李東垣的論述
夫內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強人胃氣，令胃氣益厚，雖猛食、多食、重食而不傷，此能用食藥者也。
--《內(nèi)外傷辨惑論.卷下》
“夫內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強人胃氣”，這句話是為治療飲食內(nèi)傷而說的，但是這句話同樣也是適用于治療勞倦傷的，適用于治療整個內(nèi)傷疾病的。其實這句話應(yīng)該作為內(nèi)傷學(xué)說中的用藥大法傳承下來，應(yīng)該成為中醫(yī)臨床中的一句名言。
[解析]強人胃氣
強人胃氣，即是使胃氣強健，凡有助于胃納脾運、胃降脾升的治法方藥，都可納入此范疇中。
處方合宜時，大承氣湯、四逆湯等攻邪之方，也可強人胃氣;處方失宜時，補中益氣湯、枳術(shù)丸等偏于補益之方，也可損人胃氣。
強人胃氣是一種認(rèn)識、 理念，而不是局限于某種治法、某類方藥。
臨床上，我們?nèi)绾巫龅綇娙宋笟饽?
一、用方用藥不損人胃氣
不損傷患者的胃納脾運、胃降脾升功能， 是內(nèi)傷病癥治療的前提。
臨床上，大量抗生素、激素、中成藥的濫用，都可能損傷患者脾胃功能，屬于損人胃氣的治療。
如何理解用方用藥不損人胃氣?
對于小兒感冒，若治療后，雖感冒癥狀緩解，但患兒納食、排便以及精神狀態(tài)不佳。這種治療，就屬于損人胃氣。
前面提到李東垣用升浮藥給自己治療泄瀉，以及用枳術(shù)丸強脾胃、治食積等醫(yī)案，都體現(xiàn)了其恪守“不損人胃氣”這一原則。
易水學(xué)派的醫(yī)家們多用甘溫藥，而慎用苦寒、辛熱藥，也是考慮到“不損人胃氣”。
使用大劑寒涼藥，或大劑抗生素、激素治療發(fā)熱，雖患者熱退，但卻出現(xiàn)了納差、乏力、舌苔較膩等表現(xiàn)，這種治法屬于“損人胃氣”。
臨床上，治療便秘、糖尿病、癌癥等疾病時，醫(yī)生往往選用大量攻邪藥物使癥狀緩解，或使指標(biāo)得到控制，但這種只著眼于攻邪的治法，損傷脾胃功能，屬于“損人胃氣”。
臨床上，我們不可以把癥狀和指標(biāo)作為唯一 用藥指征，而更需要關(guān)注患者自身正氣與臟腑功能。
我們再來看兩段論述
蓋張氏用藥根據(jù)準(zhǔn)四時陰陽升降而增損之，正內(nèi)經(jīng)四氣調(diào)神之義，醫(yī)而不知此是妄行也。
--《此事難知.卷下》
蒼術(shù)、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥。凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、撫芎開提其氣以升之。假如食在氣上，提其氣則食自降矣，余皆仿此。
——《丹溪心法:六郁五十二》，
二、用方用藥不急功近利
易水學(xué)派的醫(yī)家們主張的“王道緩圖”，即王道法，就是警示后世醫(yī)生，臨床上切忌急功近利。
臨床上，醫(yī)生一定要堅持自己的處方思路和用藥劑量，而不是順應(yīng)患者要求，選用峻猛、大劑之藥，以求更快的療效。
如何理解“用方用藥不急功近利”
外感學(xué)說講究祛邪務(wù)快、祛邪務(wù)盡，但在內(nèi)傷疾病的治療中，我們一定要注意“用藥之忌，在乎欲速”。
用藥之忌，在乎欲速。欲速則寒熱溫涼，行散補瀉，未免過當(dāng)，功未獲奏，害已隨之。
--《珍珠囊補遺藥性賦.卷一用藥法》
治外感如將(兵貴神速，機圓法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細，蓋早平一日，則人少受一日之害) ;治內(nèi)傷如相(坐鎮(zhèn)從容，神機默運，（短時間看起來）無功可言，無德可見，而人登壽域)。（對于一部分內(nèi)傷疾病來說，只要沒有往壞的方向發(fā)展，往往就是一種見效。）
--《溫病條辨.卷四治病法論》
度百歲乃去的老人，并不一定不生病、不吃藥。關(guān)鍵在于他是否能遇到一個可以有分寸、有章法地治療內(nèi)傷疾病的醫(yī)生。
思考
藥量越大療效越好嗎?人參用12克，療效一定強于9克嗎?
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高建忠，副主任醫(yī)師，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院副院長。長期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜病的臨床研究，著有《臨證傳心與診余靜思》《讀方思考與用方體會》《讀內(nèi)外傷辨惑論》等著作。
整理:鄧慧龍，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師承當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)世家、主治醫(yī)師龍惠強，2022年跟師廣西欽州市名中醫(yī)、副主任醫(yī)師林佳明學(xué)習(xí)經(jīng)方、火針。喜歡中醫(yī)、經(jīng)方、針灸、中華傳統(tǒng)文化。
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