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胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)

281．少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。

本條是少陰病的提綱條文。陰證的根源是虛證，人體正氣不足，陽虛，機(jī)體功能沉衰，故少陰病在望診上表現(xiàn)為精神狀態(tài)差、目瞑倦臥，就是但欲寐。人體正氣不足，需要節(jié)省能量，最節(jié)省能量的方法就是睡覺了，所以虛證的人總想睡覺（但欲寐），類似于動(dòng)物的冬眠以節(jié)省自身陽氣。正氣不足在脈診上表現(xiàn)為脈微細(xì)而無力。仲景把望診和脈診作為少陰病的提綱，也突出了望診、脈診的重要性。實(shí)際上，少陰病提綱條文也是不全面的，因?yàn)槊}微細(xì)、但欲寐只能反應(yīng)是陰證，不能說明是表證。所以還要結(jié)合麻黃附子甘草的條文來看。

302．少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也。

麻黃二兩，去節(jié) 甘草二兩，炙附子一枚，炮，去皮，破八片

右三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗。發(fā)汗就是汗法，針對的只能是表證，仲景認(rèn)為麻黃附子甘草湯是發(fā)汗的治法，治療的少陰病，說明少陰病是表證。不是表證，仲景會(huì)發(fā)汗嗎？以二三日無證，是無里證，雖然二三日了，但沒有入里，仍在表，所以治法是微發(fā)汗。

通過本條可以明確：1、少陰病是病位在表，所以治法是微發(fā)汗。2、為何強(qiáng)調(diào)微發(fā)汗？是因?yàn)樯訇幉〉谋举|(zhì)是表陰證，正氣津液不足，發(fā)汗容易傷津液，所以不能發(fā)大汗，只能微微發(fā)汗。3、麻黃附子甘草湯是微發(fā)汗的，不能發(fā)大汗，所以處方中麻黃的劑量是二兩，比麻黃湯中麻黃的劑量三兩要小。4、麻黃、甘草是麻黃湯的底方，發(fā)汗解表，附子、甘草也就是四逆湯的底方，辛甘化陽。合在一起的治法是解表+溫陽，針對的就是表證+陰證的少陰病。所以麻黃附子甘草湯是少陰病的代表方。5、陽證的時(shí)候正氣充足，正邪交爭于表，能夠持續(xù)一段時(shí)間，而表陰證的正氣不足，無力抗邪導(dǎo)致邪氣將很快入里，所以表陰證的表證時(shí)間窗口短，需要積極治療。仲景之所以強(qiáng)調(diào)二三日，就是因?yàn)殛幾C的時(shí)候邪氣在表的時(shí)間短，二三日的時(shí)候邪氣就往往入里了，此時(shí)雖然二三日了，但邪氣沒有入里，仍然在表，趕快用溫陽解表的治法來微發(fā)汗。否則表證容易傳變?yōu)槔镒C的太陰病。

第281條的少陰病提綱條文明確少陰病為陰證，第302條明確少陰病是表證，結(jié)合這兩條條文，可知少陰病是病位在表的陰證（表陰證），也就是太陽?。ū黻栕C）的對立面。

301．少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。

麻黃二兩，去節(jié) 細(xì)辛二兩附子一枚，炮，去皮，破八片

右三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

少陰病，始得之，說明疾病初起，陰證為虛證，正氣不足，無力抗邪，所以往往是不發(fā)熱或低熱的。表證的發(fā)熱，其實(shí)是正邪交爭的表現(xiàn)，是機(jī)體感受邪氣后的反應(yīng)，所以表證的發(fā)熱一定程度上也反映了正邪斗爭的程度，熱度越高，除了邪氣實(shí)以外，也說明正氣足。反之，表證的時(shí)候，低熱或無熱，除了可能邪氣弱以外，還有正氣弱的因素。正氣不足，正虛無力抗邪的時(shí)候，想發(fā)熱也發(fā)不起來，類似于機(jī)體反應(yīng)不足。所以發(fā)熱的高低一定程度上能夠幫助我們確定是陰證還是陽證。

少陰病是不發(fā)熱或低熱，本條的“反發(fā)熱”，和一般少陰病表現(xiàn)不同，仲景用了個(gè)“反”字，反常，說明必然是有原因的。脈沉也是少陰病的脈象特點(diǎn)，雖然少陰病提綱條文說脈微細(xì)，脈微細(xì)是從脈體粗細(xì)和指腹下的力度而言的，從脈位來說，表證多脈浮，但陰證的正氣不足，氣血浮不起來，所以少陰病脈往往浮細(xì)弱無力，或不浮而沉、細(xì)弱無力。

以方測證來看，麻黃細(xì)辛附子湯是麻黃附子甘草湯的變方，在麻附甘的基礎(chǔ)上，麻黃、附子劑量不變，去炙甘草二兩，加細(xì)辛二兩，就是麻附辛方。麻黃解表+附子溫陽，符合少陰病的溫陽解表的治法。

方中的細(xì)辛如何認(rèn)識呢？《傷寒論》中解表的代表藥物是麻黃、桂枝、葛根、生姜、蔥白，細(xì)辛不是典型的解表藥物，所以細(xì)辛不是用來解表的?！秱摗分袦仃柕拇硭幬锸歉阶印⒏山?、桂枝、吳茱萸，細(xì)辛也不是典型的溫陽藥物，所以細(xì)辛也不是用來溫陽的。但細(xì)辛有一定散寒化飲的作用，同時(shí)有一定解表作用，用于沉寒錮冷、水飲內(nèi)停證，如小青龍湯的外邪里飲方證，就用到了細(xì)辛。

麻附辛方證，外有少陰表證，內(nèi)有寒性水飲，所以在麻黃附子溫陽解表基礎(chǔ)上，加入細(xì)辛，細(xì)辛配附子溫陽化飲，細(xì)辛配麻黃增強(qiáng)解表散寒，這就是麻附辛方證，甘草有緩急迫作用不利于水飲祛除，所以去甘草。正是有水飲存在，水飲相激導(dǎo)致了反發(fā)熱，加之水飲郁阻氣機(jī)而脈沉。故麻黃附子細(xì)辛湯的適應(yīng)征是：少陰病麻黃附子甘草湯證基礎(chǔ)上，里有寒飲但不重，表現(xiàn)為苔潤滑或有發(fā)熱者。

胡希恕先生醫(yī)案

許某，男，47歲，初診日期1978年5月4口：感冒2天，右頭痛，自覺無精神，兩手逆冷，無汗惡寒，口中和，不思飲，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)，咽紅濾泡增生多。

胡希恕先辨證為此屬虛寒表證，治以溫陽解表，與麻黃附子甘草加川芎湯：麻黃三錢，制附子三錢，炙甘草二錢，川芎三錢。結(jié)果：上藥服一煎，微汗出，頭痛解。未再服藥，調(diào)養(yǎng)兩日，精神如常。

該案中，無汗惡寒、頭痛為表證，當(dāng)辛溫發(fā)汗以解表。雖然病位在表卻已陷于陰證，如兩手逆冷、無精神、舌質(zhì)淡而脈沉細(xì)，均提示陽氣不足、機(jī)能沉衰，屬于表陰證，當(dāng)溫陽強(qiáng)壯以解表，故胡希恕先生治以麻黃附子甘草湯，同時(shí)因頭痛明顯，加入川芎以增強(qiáng)療效。本案為表陰證，若不溫陽解表，怎能收到經(jīng)方“一劑知兩劑已”的療效？因此臨床上表陰證的治療需要引起我們的重視。

少陰病是病位在表的陰證。少陰病的診斷很簡單，既符合表證又符合陰證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就是少陰病。需要我們掌握表證的診斷標(biāo)準(zhǔn)和陰證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。少陰病的治法是溫陽解表，因?yàn)殛枤獠蛔?、津液已傷（脈微細(xì)、但欲寐），所以解表的時(shí)候要微發(fā)汗而不能發(fā)大汗，麻附甘是少陰病的代表方之一，麻附辛不是單純的少陰病，而是少陰病夾飲，即少陰太陰合病的方證。

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