○毛進(jìn)軍 文/圖
一、認(rèn)識(shí)《外臺(tái)》茯苓飲
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食。茯苓、人參、白術(shù)各三兩，枳實(shí)二兩，橘皮二兩半，生姜四兩。上六味，水六升，煮取一升八合，分溫三服，如人行八九里，進(jìn)之。”
唐代醫(yī)家王燾《外臺(tái)秘要·卷八·痰飲論二首》：“《延年》茯苓飲：“主心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛氣滿，不能食。消痰氣，令能食方。茯苓三兩、人參二兩、白術(shù)三兩，生姜四兩，枳實(shí)二兩炙，橘皮一兩半 切。上六味切，以水六升，煮取一升八合，分溫三服，如人行八九里進(jìn)之，忌醡物、桃李、雀肉等。仲景《傷寒論》同，出第十七卷中”。
二、方源及兩個(gè)條文異同之處
《外臺(tái)》茯苓飲為什么在《金匱》附方中呢？是因《外臺(tái)》方后注：“仲景《傷寒論》同”，為仲景方，所以后世在整理《金匱》時(shí)收入書中。
這兩個(gè)條文差不多，只是藥量稍有差別《金匱》記載藥方中“人參三兩，橘皮二兩半”，《外臺(tái)》記載藥方中“人參二兩、橘皮一兩半”。
三、文義
心胸中應(yīng)指上焦、中焦，即心胸中、膈下胃脘部，又病及下焦。該方證機(jī)主在胃氣虛，此胃氣虛由虛寒和津虛兩個(gè)層面的病機(jī)所致，胃虛寒而中焦停痰宿水太過又逆于上焦，機(jī)體為自我修復(fù)而吐水，或誤下而吐水，皆能導(dǎo)致胃津傷，虛寒水氣內(nèi)停而氣機(jī)郁滯，津傷里熱微結(jié)而氣機(jī)不利。三焦水氣津液代謝本該平衡，但因上、中二焦虛寒和津虛并存，中焦不制則會(huì)導(dǎo)致下焦氣挾痰飲上逆，三焦皆失衡，出現(xiàn)胸腹部脹滿、不能食。還會(huì)出現(xiàn)心慌、胸痛、眩暈、惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰、大便微結(jié)、或溏粘難排等癥狀。
該方證為太陰陽明合病。表（太陰外證）里同病，虛實(shí)夾雜。此方證立極于太陰痰水，兼挾陽明氣結(jié)，有兩個(gè)發(fā)展趨勢：陽明熱偏重會(huì)陷陽明里實(shí)，太陰水偏重會(huì)變厥陰寒熱錯(cuò)雜痞證（寒熱錯(cuò)雜瀉心湯證）。
核心病機(jī)：胃虛津傷，三焦氣機(jī)郁結(jié)、水氣（痰飲）上逆。治之扶正祛邪兼顧：健胃養(yǎng)津，通氣降逆，消痰化飲，解表通里。該方據(jù)病機(jī)可辨治痰飲、痞滿、胃痛、嘔吐、呃逆、腹痛、泄瀉、便秘、郁證、感冒、咳嗽、喘息、心悸、胸痹心痛等諸多病證，不要將此方證僅局限于治療胃腸病。
四、方義
該方證關(guān)鍵在中焦，消水補(bǔ)津以通調(diào)三焦氣機(jī)為重，所以應(yīng)看作是理中法的擴(kuò)展方，以理中湯（人參湯）為核心來理解。生姜量最大，既能溫運(yùn)中陽，又能發(fā)越水氣而降逆。該方不用干姜而用生姜重點(diǎn)偏于消水。
人參補(bǔ)胃氣、生津液。白術(shù)甘溫健胃氣、消痰水、益津液，促進(jìn)中焦健運(yùn)，以助三焦氣機(jī)升降和調(diào)。蒼、白術(shù)可活用。白術(shù)味甘而緩和，以健胃益氣為主，并能止汗。故適用于胃虛痰阻偏于虛證者。白術(shù)還有利尿、止汗、安胎之功。蒼術(shù)味辛而燥烈，以燥濕運(yùn)脾為主，適用于濕盛內(nèi)阻而偏于實(shí)證者，還有發(fā)汗解表、祛風(fēng)濕之功。
茯苓飲方證有氣滿、痰水，氣滿忌甘緩，痰水宜速消，所以，方子里沒有大棗和甘草。痰水要?dú)饣癁榻蛞翰⒈M快消除，所以加茯苓不僅利水降逆氣、開胸腑、除心下結(jié)氣，還化水飲為津液。
方證因痰飲停滯而阻滯三焦氣機(jī)運(yùn)行，有氣機(jī)郁結(jié)。所以加枳實(shí)和陳皮相須為用：枳實(shí)苦微寒，行氣寬中破氣而消脹力強(qiáng)，先降而后升，陳皮辛苦溫，健脾燥濕理氣而祛痰力強(qiáng)，先升而后降。陳皮這味藥主在理氣去痰飲，既可溫胸中痞塞及胃腸道痞滿，又可通陽明氣滯，理氣而不傷正。百搭妙藥，應(yīng)用廣泛而靈活：《本草綱目》謂其“同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”。
該方重點(diǎn)在于通閉解結(jié)。有理中健胃消痰水、補(bǔ)津液，除三焦氣滯而通暢氣機(jī)氣機(jī)升降出入復(fù)常之功。通閉解結(jié)是經(jīng)方乃至中醫(yī)治病的重要法則，而通閉解結(jié)的重要途徑就是：保胃氣、存津液、調(diào)氣機(jī)，調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入，因?yàn)樯党鋈?，無器不有。
五、方元（方證單元）
百病多由痰作祟，萬病皆因氣拂郁，《外臺(tái)》茯苓飲方中包含有6個(gè)方證單元，各有主治證候，而其核心病機(jī)都有不同層次的氣機(jī)郁滯、痰飲逆亂：
1、主干：大半個(gè)理中湯（人參湯）方證
理中湯證六經(jīng)歸屬：太陰病。病機(jī)：中虛（虛寒、津傷）痰飲內(nèi)盛上逆，功能溫運(yùn)中陽、散寒化飲、調(diào)理中焦氣機(jī)。主治：胃痛、腹痛、痞滿、泄瀉、痰飲、胸痹、心痛等證?！锻馀_(tái)》茯苓飲去甘草，是因病急中滿不宜甘緩，去之以加速破氣除痰之效。但不是絕對(duì)的，甘草味甘平，緩虛、緩急、和毒，養(yǎng)胃氣補(bǔ)津液“主五臟六腑寒熱邪氣，……解毒。”胃氣虛較重的慢性病證還是應(yīng)加甘草的。這就在于活用之法。
2、橘枳姜湯方證
橘枳姜湯證六經(jīng)歸屬：太陰陽明合病。病機(jī)：中虛（虛寒）氣滯飲逆。功能溫陽化飲，破氣通滯。主治：胸痹、心痛、胃痛、腹痛、痞滿等證。
3.枳術(shù)湯方證
枳術(shù)湯證六經(jīng)歸屬：太陰陽明合病。病機(jī)：胃氣虛而氣滯水結(jié)。功能健胃破氣除水（飲）結(jié)。主治：胃痛、腹痛、痞滿、積聚、鼓脹、胸痹、心痛等證。
4、橘皮湯方證
橘皮湯證六經(jīng)歸屬：太陰病。病機(jī)：中寒氣挾飲逆。功能溫中理氣化飲降逆。主治：嘔吐、呃逆、噎膈、胃痛、痞滿、胸痹、心痛、痰飲等證。
5、大半個(gè)桂枝生姜枳實(shí)湯方證
桂枝生姜枳實(shí)湯證六經(jīng)歸屬：太陰陽明合病。病機(jī)：中虛（虛寒）氣滯，飲瘀互結(jié)上逆。功能溫陽活血化飲，破氣通滯降逆。主治：胸痹、心痛、胃痛、腹痛、痞滿等證。
6、大半個(gè)甘姜苓術(shù)湯（腎著湯）方證
腎著湯證六經(jīng)歸屬：太陰少陰合病。病機(jī)：中虛（虛寒）寒濕痹著。功能溫中健胃祛濕。主治：腰痛、胃痛、腹痛、痞滿、泄瀉、帶下、胸痹等證。
六、百搭妙方
茯苓飲是消痰（水）通氣（機(jī)）祖方，是百搭妙方，可據(jù)證合方或加藥辨治外感內(nèi)傷諸多病證。
1、合瀉心湯（半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯）可加強(qiáng)治療痞滿、胃痛、腹痛、泄瀉、不寐、胸痹、心痛的功效。
2、合小柴胡湯或小前胡湯可加強(qiáng)調(diào)和樞機(jī)，和解表里，疏利三焦、補(bǔ)中養(yǎng)津化飲降逆。4、合桂枝湯可兼調(diào)和營衛(wèi)。
3、合真武湯可兼治療心衰等證。
4、合半夏厚樸湯可辨治咳喘等證。
5、合千金葦莖湯或葶藶大棗瀉肺湯可治療肺部慢阻肺、肺癌、新冠肺等肺部嚴(yán)重感染咳嗽、咳痰、喘息等證。
七、后世各類治療痰飲證的祖方
1、溫膽湯
南宋醫(yī)家陳無擇《三因極一病證方論·卷之九·虛煩證治》溫膽湯方：半夏、竹茹、炒枳實(shí)各二兩，陳皮三兩，炙甘草一兩，茯苓一兩半，生姜五片，棗一枚。六經(jīng)歸屬：太陰陽明合病。病機(jī)：胃虛（虛寒津虛）氣滯痰飲逆亂。功能：祛痰化飲、和胃降逆。主治：胸痹，心痛，驚悸，眩暈，郁證，不寐，痞滿，胃痛，咳嗽、痰飲，嘔吐，呃逆等證。
2、《圣濟(jì)總錄·卷一五》茯苓飲方：白茯苓半兩，防風(fēng)半兩，人參半兩，白術(shù)半兩，炒枳殼半兩，生姜半兩，炙甘草1分。
3、理飲湯：
近代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治痰飲方》理飲湯：“治因心肺陽虛，致脾濕不升，胃郁不降，飲食不能運(yùn)化精微，變?yōu)轱嬓?。停于胃口為滿悶，溢于膈上為短氣，漬滿肺竅為喘促，滯膩咽喉為咳吐粘涎。甚或陰霾布滿上焦，心肺之陽不能暢舒，轉(zhuǎn)郁而作熱?；蜿帤獗脐柾獬鰹樯頍幔汝枤馍细槎@。然必診其脈，確乎弦遲細(xì)弱者，方能投以此湯。于術(shù)四錢，干姜五錢，桂枝尖二錢，炙甘草二錢，茯苓片二錢，生杭芍二錢，桔紅錢半，川濃樸錢半。服數(shù)劑后，飲雖開通，而氣分若不足者，酌加生黃芪數(shù)錢。
八、消痰氣的治本之方
葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“古人不究標(biāo)本，每著消痰之方，立消痰之論甚多。后人遵其法而用之，治之不驗(yàn)，遂有稱痰為怪病者矣。不知痰乃病之標(biāo)，非病之本也。善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣。”治痰重在行氣、理氣。南宋醫(yī)家嚴(yán)用和《濟(jì)生方》：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患?！?/span>元代醫(yī)家朱丹溪《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”
九、醫(yī)案舉例：胸痹心痛
杜某，男，33歲。胸悶心慌20余天。2021年11月21日初診。嗜煙酒10余年并常熬夜。11月1日因胸悶胸痛急去市某醫(yī)院診為急性心梗而行冠脈PCI，前降支一處狹窄98%的血管植入一枚支架，另一處狹窄95%因部位特殊未能植入支架，醫(yī)囑藥物保守治療。術(shù)后胸痛基本消失，但陣發(fā)性胸悶心慌一直存在，口服阿司匹林、氯吡格雷、美托洛爾、阿托伐他汀，消心痛等藥有所減輕，但療效不明顯，求服中藥。
刻診：陣發(fā)性胸悶心慌不適，口不苦無咽干，口渴不欲飲，夜間睡眠時(shí)口干，晨起喉中必咯幾口痰，無咳嗽，無惡寒發(fā)熱，無眩暈頭痛身痛，無干嘔，易怒，心煩，出汗多，納可，無腹脹，大便稍干，小便可，舌體胖大邊有齒痕苔白膩，舌下青筋凸起，脈左寸澀過太淵關(guān)尺沉，右寸關(guān)動(dòng)尺沉。
六經(jīng)辨證：陽明太陰合病。郁證，瘀證，痰飲證。
核心病機(jī)：胃虛津傷，三焦氣機(jī)郁滯，氣挾瘀飲上逆。
治療：《外臺(tái)》茯苓飲合桂枝生姜枳實(shí)湯：太子參30g，丹參30g，茯苓30g，白術(shù)30g，枳殼25g，陳皮30g，桂枝20g，肉桂10g（后下），生姜（切片）30g。7劑，每天1劑，水煎分2次口服。囑；自我調(diào)節(jié)情緒，忌煙酒（患者訴術(shù)后已戒煙酒），忌寒涼及過于油膩飲食，忌熬夜（晚上11點(diǎn)以前要上床睡覺）。
治療思路：脈證合參，證乃胃虛飲停津傷，三焦氣機(jī)郁滯而氣挾痰飲上凌心胸所致。氣機(jī)郁滯六經(jīng)皆可見，此證關(guān)鍵就在于疏通三焦氣機(jī)郁結(jié)，主方用《外臺(tái)》茯苓飲健胃養(yǎng)津、通氣降逆、消痰化飲。合以桂枝生姜枳實(shí)湯溫通中陽，開結(jié)除痞，下氣降逆。桂枝和肉桂同用是經(jīng)方活用的訣竅，桂枝、肉桂皆可溫中、補(bǔ)中益氣（津）通脈，而桂枝偏于通陽行瘀、除結(jié)降逆而補(bǔ)中焦，肉桂偏于溫生少火，化氣利水而溫下焦。人參代以太子參可加強(qiáng)補(bǔ)益上中二焦，健胃氣養(yǎng)津液之功。加丹參意在加強(qiáng)活血祛瘀、寧心止痛、破結(jié)利水之功，《本經(jīng)》論丹參：“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣?！薄秳e錄》論丹參：“主養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣……”。
二診：藥后諸證減輕，自感心累、神疲無力，此乃心氣不足之證，加淫羊藿30g，繼服7劑。
治療思路：加淫羊藿在于溫陽強(qiáng)心，溫運(yùn)血脈?！侗窘?jīng)》淫羊藿：“益氣力，強(qiáng)志”；五代吳越·日華子《日華子本草》“治一切冷風(fēng)勞氣，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力，…”；《本草綱目》“益精氣…強(qiáng)心力”。辨治冠心病常加淫羊藿，能起到強(qiáng)心通脈之功。
三診：諸癥基本消失，又服7劑鞏固療效。藥后囑停藥，克服任何不良習(xí)慣，繼續(xù)服抗血小板聚集藥、降脂和穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊等西藥以二級(jí)預(yù)防。
由此醫(yī)案可知：《外臺(tái)》茯苓飲不要僅限于治療胃腸病，依據(jù)病機(jī)可用于：三焦氣機(jī)郁滯，胃虛痰飲津傷氣逆之多種證候。臨床用經(jīng)方要多學(xué)經(jīng)典、多悟經(jīng)典、多臨證、多總結(jié)，以期拓寬思路。
學(xué)術(shù)特色及治療專長
毛進(jìn)軍，男，教授，主任中醫(yī)師，國內(nèi)實(shí)力派經(jīng)方臨床家。就職于河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第六臨床醫(yī)學(xué)院兼職教授，駐馬店市中醫(yī)院名醫(yī)工作室特聘專家，北京河南南陽三地聯(lián)辦仲景書院國醫(yī)導(dǎo)師，河南省駐馬店市仲景醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)長，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)鄉(xiāng)村中醫(yī)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，全國高校經(jīng)典中醫(yī)教材《經(jīng)方醫(yī)學(xué)講義》編委。出版經(jīng)方專著：《思考經(jīng)方》《經(jīng)方辨治法度》《經(jīng)方啟示錄》《經(jīng)方心得》《經(jīng)方活用心法》等系列經(jīng)方醫(yī)學(xué)全書。對(duì)仲景經(jīng)方醫(yī)學(xué)有獨(dú)特的見解和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，善用經(jīng)方辨治外感內(nèi)傷雜病及疑難重證，屢起沉疴錮疾。多次應(yīng)邀去國內(nèi)外及港臺(tái)地區(qū)講學(xué)。
作者聲明
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