傷寒論第357條：
傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
“傷寒六七日，大下后”，這是一個(gè)誤治了，出現(xiàn)的結(jié)局是什么呢？一個(gè)是“寸脈沉而遲”，沉遲脈容易出現(xiàn)在陽(yáng)虛或氣血不足的證里面，但是這里的沉遲脈象的出現(xiàn)，既不是血虛，也不是陽(yáng)虛，而是陽(yáng)氣郁了，陽(yáng)氣郁遏令陽(yáng)氣不伸，也會(huì)導(dǎo)致脈沉遲不起。沉遲脈出現(xiàn)在寸部，表明是上焦的陽(yáng)氣郁了，左寸主心，右寸主肺，所以主要是心肺陽(yáng)氣郁滯?！笆肿阖誓妗?，就是四肢厥冷了?！跋虏棵}不至”，這里所說(shuō)的這個(gè)“下部”，是指寸脈的下部，包括關(guān)部、尺部。“下部脈不至”是中、下二焦虛弱的表現(xiàn)啊。本證上有陽(yáng)郁下有虛寒，所以表現(xiàn)出的癥狀是什么呢？“喉咽不利，唾膿血，泄利不止”，喉咽是肺胃的門戶，喉是肺之門戶，咽是胃之門戶，所以這里講的喉咽不利，唾膿血、就是肺胃有熱的癥狀表現(xiàn)，所以麻黃升麻湯中有白虎湯的方底。“下部脈不至”表現(xiàn)的癥狀是什么呢？泄利不止，下利的癥狀往往是脾寒啊。所以從這些癥狀和脈象上，我們可以基本上把這個(gè)方證的病機(jī)總結(jié)出來(lái)，一個(gè)是肺胃有熱，一個(gè)是脾氣虛寒，也是一個(gè)寒熱錯(cuò)雜證。
本證雖在厥陰篇，卻由太陽(yáng)傷寒誤治而來(lái)，實(shí)際是太陽(yáng)病的變證之一。其基本病機(jī)為“肺熱脾寒錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)”。其發(fā)病的途徑是：本證為傷寒誤下而致，誤下后不僅使在表的邪氣內(nèi)陷于肺，郁勃成熱，而且會(huì)戕伐脾陽(yáng)，造成脾氣虛寒。從而表現(xiàn)為喉咽不利，唾膿血，下利不止，甚至手足厥逆。肺胃有熱，上攻喉咽，輕則壅阻氣機(jī)，喉咽不利；甚則灼傷絡(luò)脈，唾出膿血。而若脾氣虛寒，甚至累及腎陽(yáng)，水谷不化，雜并于腸，必見(jiàn)瀉利不止，甚則四肢厥冷之候?？梢?jiàn)，本證臨床表現(xiàn)切實(shí)反映出其肺熱脾寒的病機(jī)特點(diǎn)。
本證的脈象特征是“寸脈沉而遲”、“下部脈不至”。寸脈候肺，沉為邪氣內(nèi)陷，遲為陽(yáng)氣郁阻。下后陽(yáng)氣內(nèi)陷，郁遏于肺，故見(jiàn)寸脈沉遲；值得注意的是，這里所謂的“下部脈”，是指寸口脈以下的關(guān)脈、尺脈，因在寸脈之下，故統(tǒng)稱“下部脈”。關(guān)以候脾，尺以候腎，因本證脾陽(yáng)虛寒之甚，累及腎陽(yáng)，故從關(guān)至尺，其脈不至。
綜上所述，本證我們可以總結(jié)為：病機(jī)就是陽(yáng)氣郁，肺胃熱，脾氣寒，簡(jiǎn)稱為“肺熱脾寒”。癥狀可以分成這樣幾組：一個(gè)是講的脈象和手足厥逆的情況，手足厥冷，寸脈沉遲，下部脈不至；另外一組就是上面的喉咽不利，唾膿血；第三是下面的泄利不止。這是它的一個(gè)基本病癥。本證寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)，若單治熱而礙其寒，單治寒而遺其熱，補(bǔ)虛而助實(shí)，瀉實(shí)而加虛，故云“難治”。但難治并非不治，當(dāng)以發(fā)越郁陽(yáng)，清散肺熱，溫補(bǔ)脾寒為法，用麻黃升麻湯。
病機(jī)：陽(yáng)氣郁，肺胃熱，脾氣寒
病證：①手足厥逆，寸脈沉遲，下部脈不至；
②喉咽不利，唾膿血；
③泄利不止
治法：發(fā)郁陽(yáng)，清肺胃，溫脾寒
方藥：麻黃升麻湯
這個(gè)方子是治療肺熱脾寒的，但臨床上不是很常用，本方是《傷寒論》里邊最大的一個(gè)方子，14味藥物，《傷寒論》超過(guò)10味藥的方子只有3個(gè)，這是一個(gè)最大的，其次柴胡加龍骨牡蠣湯，12味藥；烏梅丸11味藥(算上白蜜)。除此以外，《傷寒論》其他方子藥物數(shù)都是10味以下。
麻黃升麻湯組成乍一看上去有點(diǎn)雜亂，其實(shí)不然，其組藥是很符合病機(jī)規(guī)律的，我們可以將本方中的藥物歸一下類，這樣就便于分析掌握了。比如麻黃、石膏、炙甘草，這像麻杏甘石湯，治肺熱；還有石膏、知母、炙甘草相伍，這又像白虎湯，也可以清肺熱、清胃熱；麻黃再配上升麻，就在于發(fā)越郁陽(yáng)了，同時(shí)更令肺熱速去；溫脾寒的呢，有理中湯，干姜、白術(shù)、甘草，等于去掉人參了，但用上茯苓了，又有后世所說(shuō)的四君子湯的意思，補(bǔ)益脾氣啊。以上是一些主干藥物，主要是清肺熱、溫脾寒。再加上當(dāng)歸、芍藥和營(yíng)血的，桂枝和芍藥又是調(diào)營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯，因?yàn)檫@個(gè)病人是傷寒六七日大下后，但是并沒(méi)有說(shuō)這個(gè)表證已經(jīng)解除了，病人還會(huì)有表證啊，所以用桂麻合方還可以解表。至于葳蕤、天冬，在于滋養(yǎng)肺陰，以助石膏、知母清肺熱?？傊?，諸藥相合，集溫、清、補(bǔ)、散于一體，共奏發(fā)越郁陽(yáng)、清上溫下、滋陰和陽(yáng)之功。本方藥味雖多，但重點(diǎn)突出，用量懸殊，顯得主次分明，配伍嚴(yán)謹(jǐn)有序，實(shí)可謂是有制之師啊。本方的作用特點(diǎn)是發(fā)越內(nèi)陷之邪，升散內(nèi)郁之陽(yáng)為主，服后可使汗出邪去，陽(yáng)氣得伸而病解。故其方后注中說(shuō)：“汗出愈?！敝劣凇跋嗳ト绱度访醉暳畋M”，是要求藥物要在短時(shí)間內(nèi)服完，意在使藥力集中，作用持續(xù)，以達(dá)到去除病邪的目的。
這個(gè)方子咱們方劑上沒(méi)有，我給大家寫(xiě)一個(gè)方歌，可以按這個(gè)來(lái)背：麻黃升麻白虎芩，四君理中去人參，桂芍當(dāng)歸天門玉，原是肺熱脾寒存。(注：“白虎”就是白虎湯；“四君理中去人參”是指去人參的理中湯、四君子湯；“玉”是指葳蕤，葳蕤又名玉竹；“原是肺熱脾寒存”，是指本證的病機(jī)，麻黃升麻湯用于肺熱脾寒證。
舉我用本方治療的一個(gè)外感病例，一個(gè)羅姓女生，26歲，素來(lái)脾虛便溏，有慢性腸炎病史，平時(shí)不敢食涼或吃飽，否則就會(huì)腹瀉。有一天，她外感風(fēng)寒后，發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，先是自服家存的感冒藥，但過(guò)兩天感冒不愈。轉(zhuǎn)而見(jiàn)但熱不寒，鼻塞流濁涕，咽喉疼痛，口干但飲水不多，咳嗽吐黃痰，胸悶，汗出。扁桃體腫大，這個(gè)病人每次感冒都會(huì)出現(xiàn)扁桃體的腫大，西醫(yī)建議她切除扁桃體，來(lái)診的時(shí)候她問(wèn)我切還是不切，我明確地告訴她，不要切，其實(shí)切除扁桃體也解決不了根本問(wèn)題，反而會(huì)使免疫力更加下降，把門的將軍沒(méi)有了，會(huì)經(jīng)常感冒的。之前她曾就診于某醫(yī)，服清肺化痰之劑3天，病人出現(xiàn)腹瀉，每日5～6次，并感到胃中涼甚，有振水音，飲食不下，患者因“難以忍受”而停服。察其面部痤瘡滿布，口腔有潰點(diǎn)2個(gè)，但舌不紅，舌苔根部浮黃，脈寸大尺弱。此脾素虛寒，疊加外感后邪氣入里化熱，煉液成痰，壅塞于肺。辨為“肺熱脾寒”證。試用麻黃升麻湯，因慮其肺有痰熱，恐葳蕤戀邪，就去掉了，加蘆根以清肺生津排痰。處方：麻黃6g，升麻5g，桂枝6g，生石膏15g，知母9g，天冬9g，黃芩9g，當(dāng)歸10g，白芍10g，干姜9g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，蘆根30g，炙甘草3g。水煎服。上方服3劑，發(fā)熱、咽痛、咳嗽吐痰即愈，病人自述服藥后“非常舒服”，大便轉(zhuǎn)為每日2次，稍不成形，胃納大增。繼服7劑，面部痤瘡消去大半，口腔潰瘍亦愈，大便已基本正常。后以四君子湯加黃芩、枇杷葉調(diào)理善后。所以說(shuō)咱們中醫(yī)開(kāi)方子看病，一定要把病機(jī)把握住，把方子的病機(jī)掌握好再找病人病情的病機(jī)，二者對(duì)得上就行了。
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