傷寒論第12條：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
這一條敘述的理法方藥很明白，開始就說是“太陽中風(fēng)”，就是太陽病里的中風(fēng)這個證型?！瓣柛《幦酢?，這一句話主要有兩種解釋，一種是從病機上來講，還有一種從癥狀上來講的，都能解釋得通。從癥狀而言，“陽浮而陰弱”講的是一種脈象，作為太陽中風(fēng)證的一個癥狀。這里關(guān)鍵就是“陽”和“陰”的問題，“陽”和“陰”在這里是指取脈的方式，陽取法又叫輕取，輕取為陽，重取為陰。陽浮而陰弱就是輕取而浮、重取而弱。實際上這就是一個脈象浮弱，是太陽中風(fēng)的脈象特點。如果從病機上我們也可以解釋，這個“陽”和“陰”可以理解為衛(wèi)氣和營氣，陰代表營氣，陽代表衛(wèi)氣。什么叫“陽浮”??？浮就是浮越于外，這里指衛(wèi)氣浮越于外，衛(wèi)氣浮越于外是為抗邪。抗邪必定會出現(xiàn)發(fā)熱這樣一些癥狀，正邪相爭多有發(fā)熱，所以后面講了“陽浮者，熱自發(fā)”，就是說如果這個衛(wèi)氣浮于外抗邪的話一般會有發(fā)熱。而“陰弱者，汗自出”這個句子應(yīng)該倒過來理解，衛(wèi)氣衛(wèi)外抗邪，那么它的這種司汗孔開合的功能就會受到影響或受到障礙，這樣就會導(dǎo)致什么營陰外泄不能很好地保護營陰，所以營陰外泄，病人就會出汗，出汗多了營陰就會受到損傷。所以實際上“陰弱者，汗自出”其意思就是汗出以后導(dǎo)致的陰弱，汗出得越多，營氣損傷的程度就越大。所以“陽浮而陰弱”在這里實際上是講營衛(wèi)不和的。那它是一個什么狀態(tài)的營衛(wèi)不和呢？是衛(wèi)氣不固營氣，營陰外泄的一個狀態(tài)，這種狀態(tài)需要用調(diào)和營衛(wèi)的方法來糾正。
把“陽浮而陰弱”解釋為營衛(wèi)不和，這種解釋比較妥當(dāng)，比解釋成脈象要有說服力，實際上“陽浮而陰弱”這句話就是指的桂枝湯證的基本病機啊，后世把它發(fā)揮成衛(wèi)氣不固，營陰外泄的營衛(wèi)不和了。
后邊有這樣幾個句子，比如說“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱”，講義上解釋的是：“嗇嗇”是畏縮怕冷，“淅淅”又是冷水淋身，“翕翕”是溫和的意思。實際上“嗇嗇、淅淅、翕翕”這是什么詞呢？叫“連綿詞”。連綿詞有兩個特點，即“兩無”的特點：第一是無定字，可以隨意找兩個字寫上；第二是無意義，即沒有具體的意思，只取其聲，而不取其意。為什么古人要使用這種連綿詞呢？直接說惡風(fēng)或惡寒不就行了嘛。我考慮這主要是為了文字的生動、優(yōu)美，因為這些連綿詞能起到補充音節(jié)、便于朗讀的作用。所以了解了這是連綿詞，了解了連綿詞的特點，我們就會知道其實這幾句話講的就是太陽中風(fēng)有惡寒發(fā)熱的癥狀。注意這里既提到惡風(fēng)，又提到惡寒了，我們講了啊，惡寒、惡風(fēng)的區(qū)別就是程度不同而已，惡風(fēng)是有風(fēng)則惡，無風(fēng)則安，惡寒是有風(fēng)沒風(fēng)病人都怕冷。也就是桂枝湯證的表現(xiàn)，有一些人可能惡寒的程度比較輕啊，他只是怕風(fēng)，但是另外一些人，不但怕風(fēng)還怕冷啊，沒風(fēng)的時候他也冷，每個人表現(xiàn)不一樣，就是這意思。
“鼻鳴干嘔”，這里實際上是兩組癥狀：第一個是鼻鳴，如果從字面意思上來講，(就是)鼻子響。鼻子為什么響?。磕愀忻暗臅r候鼻子響過沒有??？噢，響了，特別是一到睡覺的時候就吭吭響，還有特別響的，像箭鳴音一樣。正常人呼吸通暢鼻子是不響的，病人如果來看病了，你就是不抬頭只要聽到他不停地呲楞鼻子，或者擤鼻子的聲音，你就知道他患感冒了。所以鼻鳴表明鼻子通氣狀況不良，甚至鼻塞不通。但鼻鳴在這里不是鼻子響這一個癥狀，還包括什么呀？打噴嚏算不算？當(dāng)然是了，最大的鼻鳴，有的打得很響，隔著房間就能聽到。所以這個鼻鳴包括有、流涕、打噴嚏。那問題的關(guān)鍵是，在桂枝湯證里邊怎么會出現(xiàn)鼻塞、流涕、打噴嚏呀？這跟哪個臟有關(guān)系呢？當(dāng)然是與肺相關(guān)了，大家別忘了這個啊，我們說過的，在太陽病證里邊有肺的癥狀，手太陰肺的癥候歸到太陽病里邊，為什么呀？為什么一感冒都要到肺上去呀？小孩還容易引起肺炎，是不是??？就是因為肺和皮毛的關(guān)系，肺主皮毛。古人之所以說肺主皮毛，那就是經(jīng)過長期的臨床觀察，看到這個皮毛跟肺的關(guān)系太密切了，皮毛一受涼，肺馬上就病了。這樣，古人就說，肺跟皮毛有一個直接通道，所以就總結(jié)出這個理論了，肺主皮毛。那邪氣現(xiàn)在從皮毛而入，侵犯肺臟，肺開竅于鼻啊?所以只要肺氣不利、肺氣不宣，就會表現(xiàn)在鼻子上，也就是肺一病，鼻子就倒霉了，打噴嚏，流鼻涕，鼻塞。所以我們看到病人感冒以后打噴嚏、流鼻涕或鼻塞不通這些鼻鳴的癥狀，你就要知道這不僅僅是他鼻子的問題，而是肺的問題，要認(rèn)識到這一個層面，治肺才能使鼻疾痊愈。所以，我們臨床上經(jīng)常碰到鼻炎的患者，那鼻炎怎么治??？治肺呀，對吧？所以你要了解到它的病根在肺。那開始鼻塞、流涕、打噴嚏，要再往下發(fā)展累及肺就會出現(xiàn)什么呢？那就會咳嗽了對吧，就會吐痰了，甚至就會喘了??！嚴(yán)重的外感就會有咳嗽、喘，這是太陽病的一個特點之一。
至于第二個癥狀“干嘔”，那是肺氣上逆引起來的胃氣不降，這兩個臟器的關(guān)系前面我們說過了，在太陽傷寒提綱證中，因為太陽傷寒證有“嘔逆”，對吧，所以在這里就不重復(fù)了。
當(dāng)然理解這一條啊，還要加上哪一條的癥狀??？還有第2條，第2條也說汗出了，所以出汗是桂枝湯證的核心癥狀。當(dāng)然，太陽中風(fēng)證的表現(xiàn)還包括第1條，只要是太陽病范圍，第1條所講都是其表現(xiàn)。所以我們要很好地使用桂枝湯，就要參看第1條、第2條第12條，此外還有第13條。在講桂枝湯這個方子以前，咱們先看一下第13條，回頭再說桂枝湯方。
傷寒論第13條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。
哎，這一條講得很清楚啊，太陽病，有頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)的，就可以用桂枝湯。這里給了四個癥狀，這是張仲景在臨床上總結(jié)出來的，就是如果一個太陽病，見到頭痛，見到出汗，見到惡風(fēng)，見到發(fā)熱，就可以使桂枝湯啊。如果前面的第12條是辨證使用桂枝湯的話，這個則是對癥處理，也就是見到這四個癥，也可以用桂枝湯，突出了抓主癥的重要性。本條它的意義就在于這里，因為桂枝湯證的表現(xiàn)很多啊，又是發(fā)熱惡風(fēng)，又是頭項疼痛，又是鼻鳴，又是干嘔的，但主要是什么癥狀呢？就是第13條講的這個，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，這四個(癥狀)比較重要，尤其是汗出、惡風(fēng)，是桂枝湯使用的一個必見之癥，而最核心的就是出汗，這個在前面我們已經(jīng)講過了。
另外，還有一條，第95條，也是桂枝湯證的主要條文，也一并先講了。
太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。
如果說一個發(fā)熱、汗出的太陽病，“此為榮弱衛(wèi)強”所致，是太陽中風(fēng)的表現(xiàn)，建議用桂枝湯治療。這里明確提出來桂枝湯證的營衛(wèi)不和的狀態(tài)。這里所說的“榮”，就是營，這個詞來自于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》有些篇章把營氣叫“榮氣”，當(dāng)然可能是因為營陰主濡養(yǎng)的作用吧，不過我認(rèn)為可能還有方言的存在，因方言的不同，把“營”讀做“榮”?，F(xiàn)在在河南還有一些地方啊，他們把這個ing的聲音發(fā)成ong。張仲景是河南人，也讀營氣為“榮氣”，當(dāng)然這個沒經(jīng)過考證，我也不懂古代語音學(xué)，只是臆測而已。
為什么把桂枝湯證的病機概括為“營弱衛(wèi)強”呢？營弱還好理解，一出汗，就是營陰外泄了，出汗多了，營陰當(dāng)然就虛了。那“衛(wèi)強”怎么理解？是不是衛(wèi)氣很強大呢？不是這個意思，而是因為邪氣侵襲，衛(wèi)氣要進(jìn)行抗邪，所以它要鼓足力量去抗邪，那么這個鼓足力量抗邪的狀態(tài)就叫“衛(wèi)強”，所以實際上“衛(wèi)強”是描述衛(wèi)氣抗邪的那種亢奮狀態(tài)?？赡鼙緛磉@個正氣無精打采的，看邪氣來了，職責(zé)所限，所以強打精神來去與邪氣爭斗，奮起抗邪，也算是盡職盡責(zé)了。其實，所謂“榮弱衛(wèi)強”，與前所講“陽浮而陰弱”是一樣的嘛，“榮弱衛(wèi)強”也好，“陽浮而陰弱”也好，都是表達(dá)桂枝湯證的基本病機的啊。正是因為榮弱衛(wèi)強，故使汗出啊。所以要止汗，就得固營陰，要固營陰，必須得固衛(wèi)氣，要固衛(wèi)氣必須把誰趕走?。堪扬L(fēng)邪趕走，都是它惹的禍呀，風(fēng)邪一干預(yù)，衛(wèi)氣的功能障礙了，所以就出汗了，就是這個意思。所以張仲景說：“欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯?！边@里又有一個詞需要注意，這里沒有說祛邪風(fēng)，而說“救邪風(fēng)”，是什么意思?。侩y道說要去挽救這個邪風(fēng)嗎？絕對不是啊，肯定講的是制止的意思對吧？所以這里的“救”就是止的意思，《說文》：“救者，止也?！蹦蔷褪钦f，只要能制止住風(fēng)邪，把風(fēng)邪趕出去，營衛(wèi)就調(diào)和了，而要完成這個任務(wù)，最好使用桂枝湯。
第12、13、95條這三條，都是桂枝湯證的代表性條文，大家要作為重點來記。另外還有一個問題，這些條文中有講“桂枝湯主之”的，有講“宜桂枝湯”的，是有區(qū)別的。凡說“某某湯主之”，就是必用這個湯方，“桂枝湯主之”就是必用桂枝湯治療；而說”“宜某某湯”，則是建議使用，第95條說“宜桂枝湯”，就是建議使用桂枝湯，但也不一定非要使用它或者是全方使用它，二者所表達(dá)的語氣不一樣，應(yīng)予注意。
通過這些條文，我們總結(jié)一下桂枝湯證的癥狀，參看第1條、第2條、第12條、第13條和第5條，如果把這些癥狀歸類的話，有這樣幾組癥候：首先汗出、惡風(fēng)、發(fā)熱是一組，而且是桂枝湯證的核心癥候，這一組癥候反映了什么??？營衛(wèi)不和；第二組癥候是疼痛，也是太陽病總的特點呀，第1條就指出了頭項強痛，當(dāng)然也包括桂枝湯證，這是反映了太陽經(jīng)氣不利的癥狀；還有一組癥狀別忘了，第三組癥狀，就是與肺(胃)有關(guān)的癥候，鼻鳴、干嘔，它是反映了肺氣失于宣降病機。是不是這樣的？這三組癥狀反映出邪氣侵襲引起的外感病，它的病位就是在太陽經(jīng)，之后導(dǎo)致了營衛(wèi)不和，導(dǎo)致了太陽經(jīng)氣不利，導(dǎo)致了肺失宣降，這就是桂枝湯證的特點。但是其核心的癥狀是這個：汗出、惡風(fēng)。
桂枝湯證的這三組癥狀我們要記牢了，因為后面要講的桂枝湯證的兼證，都與它有密切的關(guān)系。仔細(xì)分析的話，桂枝湯證的兼證實際是桂枝湯證中的某一組癥狀擴大化的結(jié)果。比如說啊，桂枝湯證中的頭項痛，只是后脖頸子疼，如果說疼的范圍加大，連及了后背，導(dǎo)致整個背部、甚至肩部都疼的，同時僵硬發(fā)緊，張仲景叫做“項背強幾幾”，這時治療用桂枝湯原方就顯得病重藥輕了，因為這組癥狀加重了啊，所以就要用桂枝加葛根湯治療，就是在桂枝湯中加一味葛根以增強治療項背強急的作用，這就變成了桂枝加葛根湯證。那如果是鼻鳴、干嘔這一組癥狀擴大化了，比如不是一般的鼻塞、流鼻涕、打噴嚏了，而是咳嗽，是喘，病人呼呼地喘，還出汗，同樣用桂枝湯原方也解決不了問題了，因為桂枝湯的平喘作用不強啊，所以張仲景就在原方上加杏仁、厚樸以降氣平喘，這就是桂枝加厚樸杏子湯證。那如果是出汗重了，不是簡單的自汗了，不動也出汗，甚至汗液自漏，漏汗，那么這時桂枝湯同樣也力不從心了，所以就加上附子，以固表止汗就變成了桂枝加附子湯證。所以桂枝湯證后面的兼證，都是桂枝湯證某一組癥狀擴大化的結(jié)果，所以這三組癥狀大家必須得掌握了。其實，麻黃湯證的表現(xiàn)跟這個格式一樣，也是三組癥狀，營衛(wèi)的癥狀、太陽經(jīng)的癥狀、肺的癥狀，我們講到麻黃湯證時還要詳細(xì)說這些。
那針對這些癥狀，我們找桂枝湯證的病機，這個實際上在前面也都已經(jīng)說了啊，在學(xué)第2條的時候，我總結(jié)過太陽中風(fēng)證的病機，是風(fēng)邪外襲，衛(wèi)陽不固，營陰外泄。簡單地說，可以說成是風(fēng)邪侵襲，營衛(wèi)不和。
那行了，找出了病機以后怎么辦？就要立法治療了是不是？治則治法是要跟著病機走的，而不是根據(jù)癥狀對吧？針對桂枝湯證的病機，首先風(fēng)邪是罪魁禍?zhǔn)祝檬紫劝阉s出去，那有營衛(wèi)不和，當(dāng)然就還要調(diào)和營衛(wèi)，所以桂枝湯證的治法是：祛風(fēng)解表，調(diào)和營衛(wèi)?；蛘呓徐铒L(fēng)解肌，調(diào)和營衛(wèi)?！敖饧 笔菑堉倬白约赫f的原話，解肌就是解除肌表的邪氣，實際就是解表，是解表的另外一種表達(dá)。
桂枝湯總共五味藥物，學(xué)方劑已經(jīng)學(xué)過的。你看它這很有意思啊，桂枝的功能很多，但首先還是發(fā)汗解表，但相比較麻黃，其發(fā)汗力弱一些，主要是助陽解表。此外，桂枝還可以溫中、溫補中陽，還可以溫振胸陽，還可以溫經(jīng)通絡(luò)，還可以化氣行水。你看，桂枝的作用很多，但有一個共同的特點，就是這些功能都是建立在它助陽的基礎(chǔ)上，所有桂枝的五大功能，都跟助陽、溫補有關(guān)系。只是桂枝不溫腎陽，因為它性浮越，不往下沉，所以溫不了腎陽，但要溫腎陽可以換成它的樹皮，肉桂。桂枝在桂枝湯中主要是助衛(wèi)陽的，使衛(wèi)氣衛(wèi)外為固，固護營陰。
但是現(xiàn)在出汗啊，營陰已經(jīng)外泄了，有陽無陰也是不妥，所以桂枝配了芍藥，臨床用白芍。芍藥在張仲景時代沒有赤芍、白芍之分，臨床根據(jù)桂枝湯的作用特點，都是用白芍。二者有什么區(qū)別？這個應(yīng)該大家知道吧？先說白芍的功能，白芍在《中藥學(xué)》中分到哪一類了？對，補血藥、營血虛，白芍是最好的。那赤芍是干什么的？赤芍是涼血藥，另外赤芍還有活血的作用，所以血里有熱、有瘀，赤芍最好了，這是二者的主要區(qū)別。桂枝湯中用白芍，因其酸收之性，以斂陰和營，制止出汗。與桂枝一散一收，調(diào)和營衛(wèi)，是為對兒藥。桂枝往外發(fā)、往外散，芍藥往里斂、往里收，發(fā)的時候是助衛(wèi)抗邪，收的時候是斂營固陰，二者配合緊密。
生姜、大棗這又是一對兒，生姜也是解表藥，所以它在這里是助桂枝振奮衛(wèi)陽；芍藥一看，你桂枝有助手，我也得找一個啊，它就找大棗，大棗是助芍藥滋陰養(yǎng)營，又稱為對兒藥配伍。這一對兒幫助那一對兒。所以大家要注意《傷寒論》里邊藥對兒的使用，這很重要啊，是臨床上經(jīng)常使用的開藥方式。
甘草呢？可以補中以滋汗源，經(jīng)常出汗，但汗源在哪里呢？在脾胃，脾胃中的飲食物化生津液，汗即為津液所化；另外甘草還有一個調(diào)和的作用。
大家看這個方子的組方是不是很精當(dāng)??？拿掉誰都不合適，就像化學(xué)方程式，講究平衡，一方去掉一個就不平衡了，當(dāng)然要加進(jìn)去一個，也不好加，所以這就是經(jīng)方的精當(dāng)?shù)慕M方特點。后世有許多人說經(jīng)方不可加減，當(dāng)然這句話有點過激啊，但也折射出后世贊嘆經(jīng)方組方的嚴(yán)謹(jǐn)之至。
如果從四氣五味上分析本方，它的內(nèi)涵就更耐人尋味了。我們剛才說桂枝、芍藥一對，生姜、大棗一對，甘草調(diào)和諸藥。但也可以這樣看，桂枝、生姜這一對，二者也有共性，都是辛味。而芍藥、大棗呢？大棗不是甜的嗎？大棗還沒長成，也是酸。這兩個是一類的，即使長成了，甜了，但吃甜的多了，嘴里就返酸，總之這一組是酸味藥。而甘草呢？當(dāng)然是甘味了，廢話，不是甘味能叫甘草嗎？如果說我把桂枝、生姜、甘草配在一起，大家看它的奧秘，辛味加甘味，這就叫辛甘化陽，就能產(chǎn)生陽氣了。那同樣的道理，我把芍藥、大棗、甘草配在一起呢？是酸加甘的配伍，酸甘化陰，就會產(chǎn)生陰津?qū)Π?？所以大家看，桂枝湯從大的方面來講，不僅僅是調(diào)和營衛(wèi)了，而是能調(diào)和陰陽，是雙補陰陽的一個方子啊，所以陰陽兩虛就可以用啊，這就是桂枝湯的作用特點。一個小小的桂枝湯，總共五味藥物，可以分成六組啊，桂枝與芍藥，生姜與大棗，桂枝與生姜，芍藥與大棗，桂枝、生姜與甘草，芍藥、大棗與甘草。藥物少，內(nèi)涵大，這就是經(jīng)方的魅力！
所以，稱贊經(jīng)方精、當(dāng)、靈、驗，一點也不為過。我們要善于學(xué)習(xí)古人的這種組方思路。聯(lián)想到現(xiàn)在個別大夫開藥，就沒法提了。曾有個大夫給病人1周開了兩萬多塊錢的藥，所有的貴重藥品在他的方子中都體現(xiàn)出來了，最離譜的是，方子中既有西洋參，又有高麗參，后來問他這是為什么呀？為什么兩個人參一起用啊？他說：一個是外國的，一個是中國的，一個涼，一個熱，哎，我這一配，既不涼又不熱，還中西結(jié)合，真是讓人啼笑皆非。你看《傷寒論》中有112個方子，超過10味藥的只有3個，一個是柴胡加龍骨牡蠣湯，12味；一個是麻黃升麻湯，14味；還有一個烏梅丸，10味，即使加上白蜜，也就11味。其他方全在10味以下，而最多的(方子)是四五味、五六味組成的。其實臨床用藥，起效并不決定于藥味之多，而是決定于用藥的準(zhǔn)確性，如果你用的藥和病情根本不沾邊，用的藥味越多，就會副作用越大。假如一個工作只需要兩個人就能完成，你卻放上10個人，那肯定是互相扯皮，誰都干不好。我們一定要明白這個道理啊。
聯(lián)系客服
