二陳湯可以說大家是耳熟能詳了。它是宋代《太平惠民和劑局方》中的一個(gè)方子，是每一個(gè)中醫(yī)臨床醫(yī)師每日不可缺少的藥方。這說明什么問題呢？這說明光是《傷寒論》《金匱要略》的藥方，臨床還是不夠用的，還需要加入大量后世有效的藥方，平胃散是這樣，二陳湯、六味地黃丸、四物湯、四君子湯等都是這樣。正如扁鵲所云：“人之所患患病多，醫(yī)之所患患道少?！彼晕覀儾荒軌蛐】春笫赖姆?，只要抓住它的治療目標(biāo)，而不糾結(jié)于病因病機(jī)的話，這些著名的經(jīng)過千百年臨床考驗(yàn)的后世方也都是經(jīng)方。學(xué)習(xí)經(jīng)方就應(yīng)該以開放的心態(tài)，把這些好的后世方都納入自己的經(jīng)方范疇，當(dāng)然其應(yīng)用原則還是方證對應(yīng)，還是隨證治之，二陳湯也不例外。
二陳湯在陳修園看來是個(gè)非常有用的藥方。有人說陳修園有一種經(jīng)方情結(jié)，非經(jīng)方不用，其實(shí)這是一種誤會。他寫了一本《時(shí)方妙用》，里面就是用時(shí)方去治各種各樣疑難病證，特別是二陳湯經(jīng)常出現(xiàn)。
汪阿姨她爸爸教她的16個(gè)方里面就有二陳湯。二陳湯、平胃散等這些后世方所起的作用，絲毫不比《傷寒論》《金匱要略》里的經(jīng)方遜色。
我先講一個(gè)用二陳湯治療成功的病例。患者姓李，男性，45歲。兩年來，他一直噯氣，且聲音又響又粗，周圍的人因此給他起了個(gè)綽號一高音喇叭。西醫(yī)診斷為慢性胃炎、幽門梗阻、食道反流、胃腸神經(jīng)官能癥。中醫(yī)也看了，說他是痰阻濕滯，胃氣上逆。這些診斷應(yīng)該都是非常合理的。我看過他吃的一些方子，好像跟他這個(gè)病證也比較符合，其中有旋覆花代赭石湯、丁香柿蒂湯，這些都是蠻好的，但是他說都沒效果。而這個(gè)沒效果，不是一天兩天，而是已經(jīng)2年了。他說這些方子自己起碼要吃一個(gè)月，假如沒效才改方。這就說明這些方子可能不怎么對證。他是1999年3月來看的。這個(gè)人很會講話，也很有意思。他說自己胸部又滿又悶，食欲也不好，白痰很多，容易咳出來，嘴巴淡淡的。早晨有點(diǎn)惡心，平時(shí)有頭暈。舌體淡紅，舌苔白膩，脈象弦。腹肌彈力中度，明顯的心下痞硬。在背部第3胸椎棘突下旁開1.5寸的肺俞，以及在背部第7胸椎棘突下旁開0.5寸的膈俞處有強(qiáng)烈的壓痛。我按壓的時(shí)候，他說自己從來沒有感到過背部疼痛。他說自己幾年前有一次胸悶、手足冰冷、頭暈而昏迷。這提示他有痰厥的病史。他問：“我從來都不想喝水，這個(gè)痰從哪里來的？”
根據(jù)患者痰多、胸悶、一直噯氣、惡心、胸部滿悶、口不渴、舌苔白膩，腹部彈力中度、心下痞硬等這些病狀，直觀的印象是二陳湯證，但好像覺得還不夠確定。一般二陳湯證心下痞不會那么硬，而他心下痞硬得很堅(jiān)實(shí)，好像木板一樣。再說胸悶，那么長時(shí)間的滿悶，我想應(yīng)該還有茯苓杏仁甘草湯證在里面。二陳湯里本身就有茯苓，只要再加上杏仁就差不多了。因此，我就加上這個(gè)方子。當(dāng)然在方證選擇與方證鑒別的時(shí)候，雖然初步確定是二陳湯證，另外在腦子里邊也跟其他相關(guān)的一些方證做了比較、鑒別?！秱贰督饏T》對這個(gè)呃逆不止，除了旋覆花代赭石湯外，還有小半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、大柴胡湯、四逆散，甚至調(diào)胃承氣湯有時(shí)候也治呃逆不止，這些都要進(jìn)行對照比較。比較之后，還是用二陳湯和茯苓仁甘草湯的合方。整個(gè)處方是：陳皮10g，茯苓30g，半夏15g，生姜6片，杏仁10g，甘草3g。先給他開7劑，同時(shí)讓他在肺俞、膈俞左右4個(gè)穴位上每天按壓，一次一個(gè)穴位按壓5分鐘左右，有空的話一天按壓2次，沒空按壓1次。他開玩笑說，我有信心堅(jiān)持吃一個(gè)月的藥，如果沒有效果，我再換一個(gè)醫(yī)生。我說可以，你試試看吧。一個(gè)星期后他來了。還好，胃口稍微有點(diǎn)好起來。他說胸悶、惡心，以及噯氣的響度、頻率都減輕了一點(diǎn)，心下的痞硬程度也有所緩和了。原來由于心下痞硬嚴(yán)重被掩蓋的心下悸動(dòng)，現(xiàn)在反倒出現(xiàn)了。目前痰多色白、胸悶這些都還有，舌苔膩、脈象弦的狀態(tài)稍有減少一點(diǎn)，還是不口渴。我就把加進(jìn)去的茯苓杏仁甘草湯去掉，留下來的就是一個(gè)純凈的二陳湯，茯苓的分量也減輕了一點(diǎn)，原來是30g，現(xiàn)在變成20g。處方:陳皮10g，茯苓20g，半夏10g，甘草5，生姜5片，再給他吃7天。背部穴位的按壓每天繼續(xù)堅(jiān)持。又7天后，病證明顯減輕，特別那個(gè)氣打得那么響、那么粗的癥狀幾乎沒有了。但是腹證心下痞這些都還有。我說你還要鞏固，還是用這個(gè)方子，藥物分量也沒有什么大的變動(dòng)。這樣前前后后吃了兩個(gè)來月。為什么要吃那么長時(shí)間呢？因?yàn)樗@個(gè)病已經(jīng)有2年了，假如停下來有可能就會反復(fù)?，F(xiàn)在是隔一天吃，按壓還是照常。他說壓痛明顯減少了。我說還要堅(jiān)持壓，可以壓得輕一點(diǎn)，讓家里人幫助壓。他說家里沒人。我叫他買一根保健棒，就是練武術(shù)用的，180cm長，一頭頂在墻角，一頭頂在背部疼痛的地方輕輕地壓，也不要壓太長時(shí)間，總的5分鐘左右即可。就這樣已經(jīng)有兩年的這個(gè)嚴(yán)重噯氣就消失了。大概半年后隨訪了一次，他說一直沒有發(fā)。
這個(gè)用二陳湯治療的病例非常典型。這里合用的茯苓甘草杏仁湯，也是《金匱要略》的方子，條文說：“胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓甘草杏仁湯主之，橘枳姜湯亦主之?！薄伴勹捉獪嘀髦?，就是說陳皮、生姜、枳實(shí)也可以治胸部滿悶、氣塞、短氣。你看，二陳湯里橘皮、生姜都有，只是少了枳實(shí)；與茯苓杏仁甘草湯比較也是這樣，茯苓、甘草都有，只少了杏仁，所以二陳湯也可以治療胸悶。
我們學(xué)習(xí)藥方與方證，一是要掌握它的來歷，二是要掌握它的去向，即要知道這個(gè)方子的來龍去脈。二陳湯雖然是后世的方子但它也是由經(jīng)方發(fā)展而來的。大家還記得嗎?《金匱要略》里面有個(gè)小半夏加茯苓湯，里面有半夏、生姜、茯苓，共3味藥，這3味藥二陳湯里都有。還有橘皮湯，就是橘皮、生姜2味藥組成的；小半夏加茯苓湯加上橘皮湯，再加上一味甘草，就構(gòu)成了二陳湯。小半夏加茯苓湯在《金匱要略》有兩個(gè)條文，都在痰飲咳嗽篇里，一條是：“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之?！边€有一條是：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！边@兩個(gè)條文都講到這是一個(gè)水飲病證，出現(xiàn)的癥狀有嘔吐、心下痞、頭暈、心悸。橘皮湯也是《金匱要略》里面的方子，就兩味藥，橘皮是四兩，生姜是半斤(八兩)，生姜比橘皮多一倍。它的條文是：“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之?！边@是二陳湯的“來龍”。
臨床上，二陳湯使用的機(jī)會非常多。后來在這個(gè)方子的基礎(chǔ)上又生出很多的方子，其中有治療腦神經(jīng)方面病證，如中風(fēng)病的，其方名就叫滌痰湯和導(dǎo)痰湯。這兩個(gè)方子都是治療因痰濕內(nèi)阻所造成的一種痰厥，即患者嚴(yán)重的時(shí)候出現(xiàn)頭暈、胸悶，暈倒之后就是痰厥，就應(yīng)該用導(dǎo)痰湯。導(dǎo)痰湯就是二陳湯去掉甘草，加上天南星和枳實(shí)。天南星化痰的力量很強(qiáng)，它是溫性的，若用膽汁炙過后就變成了膽南星，有一種清熱的作用。假如患者痰是白的，同時(shí)口不渴而出現(xiàn)痰厥的話，就可以用這個(gè)方子。這個(gè)方子再加上石菖蒲、人參、竹茹、甘草，作用就更強(qiáng)，這就是滌痰湯，可以開竅扶正；治療中風(fēng)痰迷心竅，舌頭轉(zhuǎn)不動(dòng)，不會講話。以上這兩個(gè)方子都是二陳湯的加味方。有一個(gè)常用的方子——金水六君煎，是二陳湯加上熟地、當(dāng)歸。治療老年人肺腎陰虛，痰濕很盛的狀態(tài)，光是用化痰的藥，老人吃不消，金水六君煎是非常有效的方子。再有一個(gè)方子保和丸，是二陳湯去掉甘草，加上連翹、山楂、神曲、萊菔子，能夠化濕導(dǎo)滯，主要治療傷食證。這個(gè)傷食證并不是有個(gè)傷食的歷史就算，而是要有噯氣臭、胃口差、厭食，特別是腹部痛、腹部脹、大便有時(shí)候溏有時(shí)候結(jié)、臍部有壓痛等癥狀，如果體能不虛，腹肌不松軟，脈象不弱，精神不差，就可以用保和丸。保和丸也是極為重要的一個(gè)方子，相比較剛才講的導(dǎo)痰湯、滌痰湯和金水六君煎保和丸臨床用得最多。這些就是二陳湯衍化后的變方了。
臨床使用二陳湯的時(shí)候，還要把跟它非常相近的、容易混淆的幾個(gè)方證鑒別開來。二陳湯證所具有的體力未衰、口不渴、嘔吐、吐了以后還有痰涎的癥狀，半夏類方證往往都有。還有頭暈、胸部滿悶、胃口不好、心下痞這一類癥狀，在下面講到的這些方證里面也多多少少都有，我們都要進(jìn)行對照、鑒別。
一個(gè)就是小半夏加茯苓湯。二陳湯就是小半夏加茯苓湯再加上陳皮、生姜而構(gòu)成的。兩者相似之處是體力中度，有嘔吐、惡心的感覺，吐了以后還有痰涎，這些都相似。不過小半夏加茯苓湯證的痰沒有二陳湯證那么多，另外一般有口渴，同時(shí)有尿量減少，這些二陳湯證是沒有的，這樣就可以鑒別。
還有六君子湯。兩個(gè)方證中的嘔吐、口不渴、吐了以后有痰涎胃口不好、心下痞硬等都相似，但六君子湯是補(bǔ)劑，其方證體力比較弱，人比較疲勞，整個(gè)腹肌比較軟，脈象也是虛弱的，即有明顯的虛證，比較容易排除。
再有就是半夏瀉心湯證，也有類似的噯氣不止、嘔吐，吐后也有痰涎，體力也是中等的，并且心下痞硬。但是有幾個(gè)不一樣：一個(gè)是口苦，藥方里面有黃連、黃芩；還有一個(gè)非常明顯的是腹中雷鳴、大便下利。這些二陳湯證都沒有，可以鑒別開來。
還有一個(gè)就是旋覆花代赭石湯證，特別是噫氣不除的癥狀非常像，心下痞硬也相似，但是它一般不會嘔吐，也沒有那么多的痰，胸部也不會悶。
前面提到的能夠治療呃逆的那10個(gè)方子，有興趣的話，也可以回去整理一下，找到它們的相對應(yīng)的方證。
第一個(gè)要看看調(diào)胃承氣湯、大承氣湯這一類方證有沒有呃逆；第二個(gè)就是橘皮竹茹湯證，除了呃逆以外，還有什么其他癥狀；第三個(gè)是橘皮湯，就是橘皮、生姜；第四個(gè)，小半夏湯；第五，生姜半夏湯；第六，吳茱萸湯；第七，大柴胡湯；第八，丁香柿蒂湯；第九，四逆散；第十，旋覆花代赭石湯。把這10個(gè)方子從呃逆這個(gè)角度重新做一次對照鑒別。這個(gè)要是反復(fù)搞熟了，臨證出現(xiàn)二陳湯證的時(shí)候，馬上就會知道。
二陳湯在現(xiàn)代中醫(yī)臨床上用得非常多，可以治療頭暈嘔吐、妊娠惡阻、胃下垂、醉酒、傷食、氣郁、習(xí)慣性頭痛、腦出血后遺癥以及神經(jīng)官能癥等，特別對于慢性氣管炎、妊娠惡阻、甲狀腺腫有上述方證的話都可以加減運(yùn)用，應(yīng)該引起我們的高度重視。
課間答疑
問：真武湯、附子湯等陽性去水的方劑，有舌苔白厚黏的情況嗎？舌苔水滑和舌苔白厚黏都屬于水，有何不同？
答：附子湯和真武湯，主要是治療三陰病中的寒濕病證。寒濕病證既包括寒濕在里的水氣病，也包括寒濕在外的痹證。其主要的癥狀表現(xiàn)為形寒肢冷、神疲乏力、腹肌稍軟；脈象稍弱；舌色淡白胖大有齒痕，舌苔白色水滑或者白色厚黏。真武湯、附子湯這兩個(gè)方證有非常相似的地方，而舌苔白厚黏和舌苔水滑也沒什么大的區(qū)別。但真武湯證以心悸、眩暈、下利浮腫為主癥，而附子湯以背部冷、骨節(jié)疼痛為主癥。
問：“不可缺少的二陳湯”一課中的第一個(gè)醫(yī)案為什么是二陳湯合茯苓杏仁甘草湯，而不是橘皮枳實(shí)生姜湯呢？《金匱要略》胸痹篇講：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘皮枳實(shí)生姜湯亦主之?！边@里為什么選茯苓杏仁甘草湯呢？
答：這個(gè)問題問得很細(xì)，已經(jīng)進(jìn)入到辨證的一個(gè)細(xì)節(jié)階段，也就是藥基證階段了。
首先《金匱要略》里茯苓杏仁甘草湯與橘皮枳實(shí)生姜湯，都具有化飲利水的作用，治療水氣上逆而引起的胸中脹悶而短氣的病證。但兩者也有不一樣的地方，茯苓杏仁甘草湯以化水、祛水為主，治療由于水飲而造成的短氣為主；橘皮枳實(shí)生姜湯以行氣為主，治療胸中氣塞為主。當(dāng)然茯苓杏仁甘草湯也能治療氣塞，但是以化水為主。
那我們看看這個(gè)病例，患者的痰是黏的、色白、量多，容易咯出來，口淡不渴，頭暈，舌是淡的，舌苔白黏，整體上是一種水飲水氣為主，同時(shí)有上逆，所以頭暈，甚至嘔吐，一派水氣上逆的樣子?；颊哌€一直在噯氣，噯氣的聲音又粗又響，別人都說她是“高音喇叭”，說明水氣上逆的時(shí)候，胸部就出現(xiàn)氣短的癥狀?？梢?，此患者痰氣停滯、水氣上逆，茯苓杏仁甘草湯就比橘皮枳實(shí)生姜湯更加符合當(dāng)時(shí)的病證。再說，橘皮枳實(shí)生姜湯里面的陳皮、生姜在二陳湯里已經(jīng)有了，治療胃氣上逆所引起的惡心、胸部滿悶、胃口不好、心下痞硬。為什么去橘皮枳實(shí)生姜湯中的枳實(shí)？因?yàn)闆]有看到患者腹部出現(xiàn)脹滿的狀態(tài)。橘皮枳實(shí)生姜湯證的胸悶，更多的是由于整個(gè)腹部的脹滿而引起的。
問：老師您用二陳湯，為什么不加烏梅？有報(bào)道說加了烏梅，二陳湯的效果更好。
答：二陳湯來源于宋代的《太平惠民和劑局方》，由半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜這樣5味藥組成，是一個(gè)非常好的理氣和中燥濕化痰的方。有人甚至講，假如開始學(xué)中醫(yī)，要學(xué)的最重要的10張方，二陳湯就應(yīng)該是其中之一。同時(shí)，由二陳湯衍變出來的方子很多，如導(dǎo)痰湯、溫膽湯等都是，大多是二陳湯的加味，其中就有人主張加烏梅，認(rèn)為烏梅和半夏、陳皮相伍，散中有收。因?yàn)闉趺酚兴崾盏淖饔茫梢苑乐龟惼?、半夏這一類辛燥藥傷津液。當(dāng)然因?yàn)檫@個(gè)方子使用的時(shí)候，有些慢性病使用的時(shí)間比較長，擔(dān)心使用過程中矯枉過正，造成了一種人的津液的缺乏，所以在這里預(yù)先就加上一個(gè)烏梅。
二陳湯加烏梅我臨床上也經(jīng)常用，今天早晨有一個(gè)病例我就用了。二陳湯加不加烏梅關(guān)鍵是“有是證用是藥”。該加烏梅的證，除了二陳湯證外，應(yīng)該還有嘴唇干燥，大便偏溏，這時(shí)才能夠加烏梅。
從方證這個(gè)角度出發(fā)，加一味藥就要有這味藥證的癥狀，并不是擔(dān)心以后出現(xiàn)某種情況而預(yù)先加上，經(jīng)方醫(yī)學(xué)里一般不主張這樣，而是看到癥狀了，要方證對應(yīng)，這個(gè)是很重要的。藥物都有它的偏性，用的時(shí)候就是利用其偏性，當(dāng)然也要考慮用藥的安全性，不能矯枉過正。如二陳湯，我們知道它有點(diǎn)溫燥，而現(xiàn)在這個(gè)患者口淡、嘔逆、口水多、痰多，本身就應(yīng)該用這種燥烈的藥物去治療。如果沒有口干唇燥，沒有這種津液缺乏的癥狀，加上一個(gè)烏梅并不一定能增加療效。假如脫離了經(jīng)方辨證“隨證治之”的思路，用自己的想象、預(yù)測去思考，就會出現(xiàn)偏差。
陳湯證是二陳湯證，烏梅證是烏梅證，如果患者有烏梅證，當(dāng)然要加烏梅；如果沒有烏梅證，只是一般的二陳湯證，加一個(gè)烏梅進(jìn)去，可能不僅不增加療效，反而拖了后腿，使整個(gè)方子化痰、燥濕、行氣的功能受到了損傷。我們學(xué)習(xí)經(jīng)方就要保持經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系的純潔性，因?yàn)槠渌恍W(xué)派的理論、知識，有時(shí)候會有形無形地影響到經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系。盡管經(jīng)方醫(yī)學(xué)是開放的，并不拒絕用一些后世的好方。但用后世方也是根據(jù)它的治療目標(biāo)而不是病因病機(jī)。雖然這個(gè)道理好講，但真正做起來往往還會走歪路，甚至一些著名的醫(yī)家在這個(gè)問題上有時(shí)也會犯錯(cuò)誤。如《皇漢醫(yī)學(xué)》的作者湯本求真，他在《漢方醫(yī)學(xué)》里講小建中湯、黃芪建中湯的時(shí)候，認(rèn)為這些方是治療虛勞病的。但他認(rèn)為肺結(jié)核不是虛勞病，是陰虛內(nèi)熱的癆病。因此他錯(cuò)誤地認(rèn)為，建中湯這一類溫?zé)岬乃幬锸遣荒軌驊?yīng)用于肺結(jié)核病的。你看，這就暴露了湯本求真證治思路的概念有漏洞，引起了臨床思路的混亂。肺結(jié)核這個(gè)病，不同的人有不同的表現(xiàn)，其中有的就可能是建中湯證。當(dāng)患者出現(xiàn)了建中湯證，我們就不能因?yàn)樗姆谓Y(jié)核病而拒絕使用建中湯。但是湯本求真預(yù)先就講肺結(jié)核不能夠用建中湯，這就犯了一個(gè)以病作為一個(gè)對象，而不是以人作為對象的錯(cuò)誤。
這個(gè)問題是一個(gè)非常重要的問題，提醒我們經(jīng)方醫(yī)學(xué)怎么樣去吸收后世醫(yī)學(xué)的知識問題，在吸收后世醫(yī)學(xué)的時(shí)候需要有一個(gè)揚(yáng)棄的過程。我在《經(jīng)方醫(yī)學(xué)的生長點(diǎn)》一文中討論過這個(gè)問題：“強(qiáng)調(diào)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的獨(dú)立性，是一個(gè)對于經(jīng)方醫(yī)學(xué)自身合理性的訴求；這項(xiàng)訴求的深遠(yuǎn)意義并不是宣布經(jīng)方醫(yī)學(xué)與外部世界脫節(jié)，而是聲明任何經(jīng)方醫(yī)學(xué)之外的力量都不可能給經(jīng)方醫(yī)學(xué)提供任何現(xiàn)成的答案。有沒有經(jīng)過這個(gè)合理性論證是非常不一樣的，因?yàn)槲覀冃枰?jīng)方醫(yī)學(xué)站在自身的立場去思考人體生命醫(yī)學(xué)的諸多問題，而不是站在其他醫(yī)學(xué)的立場去要求經(jīng)方醫(yī)學(xué)。當(dāng)然，很可能經(jīng)過自我論證之后經(jīng)方醫(yī)學(xué)仍然也融入其他醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，但這回是出于經(jīng)方醫(yī)學(xué)的自愿，出于經(jīng)方醫(yī)學(xué)本身活力的考慮，而非一個(gè)高高在上的、不容置疑的力量的強(qiáng)迫。作為一種學(xué)派，不管是經(jīng)方醫(yī)學(xué)還是醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)對我來說，還包含這樣的意思：它是一種有自身歷史的領(lǐng)域，有在長時(shí)間積累起來的豐富經(jīng)驗(yàn)，有這個(gè)領(lǐng)域之內(nèi)的人們所要面對的難題。在這個(gè)意義上，經(jīng)方醫(yī)學(xué)是一道門檻，需要經(jīng)過長時(shí)期恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練，才能得其門而入?！?/span>
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