□北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院麻醉科 鄧碩曾 張金華
5月31日是“世界無煙日”，在新冠肺炎全球大流行之際，控?zé)熃麩熣?dāng)其時。長期吸煙不僅會導(dǎo)致多器官損害，其麻醉風(fēng)險也更高。
有數(shù)據(jù)顯示，吸煙超過30年的患者，全麻風(fēng)險比非吸煙者高5～6倍。圍術(shù)期醫(yī)生尤其是麻醉醫(yī)生要特別關(guān)注此類患者，不僅要做好圍術(shù)期的應(yīng)對策略，還應(yīng)大力宣傳戒煙，實現(xiàn)醫(yī)者的人文關(guān)懷。
吸煙損傷導(dǎo)致麻醉策略改變
毋庸置疑，吸煙對人體的心肺、血管、骨骼等都會產(chǎn)生負(fù)面影響，有時候還會直接影響到相關(guān)治療策略的選擇。
1.長期吸煙傷肺又“傷心” 長期吸煙不僅增加肺癌發(fā)生率，更使患者易發(fā)生慢阻肺和肺血管病，嚴(yán)重者還容易患上肺心病和右心功能不全。有一位吸煙60年的76歲男性患者，因低氧血癥、雙下肢無力跌倒致股骨頸骨折入院。該患者的胸片顯示雙側(cè)肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞及右側(cè)胸腔積液。心電圖提示，完全右束支傳導(dǎo)阻滯?；颊叩膭用}血氣提示，PaO2 57.4mmHg，SaO2為89.4%，診斷為Ⅰ型呼衰?；颊咭蚪诜嗡ㄈ凸谛牟〔荒芙邮苈樽硎中g(shù)，只能轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科保守治療。
同樣地，筆者還曾遇到一位吸煙70余年的90歲男性，長期處于憋氣和呼吸困難狀態(tài)，咳白色泡沫痰，每日霧化吸入3次，靜息下SpO2只有85%～90%。患者被診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫，當(dāng)時也是因左股骨粗隆間骨折急診入院，但經(jīng)麻醉科會診，判斷為高風(fēng)險手術(shù)。患者最終也未能進(jìn)行手術(shù)。
2.吸煙導(dǎo)致組織供氧異常 長期吸煙者會伴發(fā)低氧血癥和高碳酸血癥，使血中一氧化碳（CO)濃度升高，CO與血紅蛋白（Hb)結(jié)合生成碳氧HB（HbCO），不僅削減了氧合Hb(HbO2)的份額，CO還會干擾組織細(xì)胞供氧，使全身在慢性貧氧狀態(tài)下運行。筆者曾遇到一位74歲男性患者，煙齡60年，口唇明顯發(fā)紺，動脈血氣值PaO2為52.7mmHg（正常值＞83mmHg），SaO2為85.3%（正常值＞95%）。由于患者長期處于低氧代償狀態(tài)而產(chǎn)生了紅細(xì)胞增多癥，Hb上升至196g/L，血液黏稠度增高。因此，該患者被確診為Ⅰ型呼吸衰竭和嚴(yán)重低氧血癥，原定的全麻俯臥位下行骶前多發(fā)囊腫切除術(shù)被迫推遲。
3.吸煙對各類血管均有損害 吸煙對全身大、中、小動脈均有損害。例如，損傷視網(wǎng)膜血管會導(dǎo)致視力減退、黃斑變性；促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化和斑塊形成；使頸內(nèi)動脈中內(nèi)膜增厚和斑塊形成；使椎動脈發(fā)生閉塞或顱內(nèi)動脈硬化等。長期吸煙還會導(dǎo)致血栓性閉塞性脈管炎，產(chǎn)生下肢缺血性疼痛和腳趾潰爛。例如，一位55歲男性患者，吸煙35年，每日3包，飲酒每頓半斤且有糖尿病。因左下肢發(fā)涼麻木5年，足趾潰爛2月余入院，擬于腰麻下行左髂動脈及股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，原因是長期吸煙導(dǎo)致左髂動脈粥樣硬化，閉塞和足趾壞死?；颊呓?jīng)手術(shù)剝離動脈內(nèi)膜后癥狀緩解，但遺憾的是，其吸煙并未停止。
4.吸煙導(dǎo)致骨骼疏松 長期吸煙會導(dǎo)致老年患者骨質(zhì)疏松。老年長期吸煙者容易發(fā)生跌倒從而導(dǎo)致股骨頸骨折或粗隆間骨折，需急診入院治療。由于骨折斷端內(nèi)出血，會迅速貧血，需爭取在傷后48小時內(nèi)手術(shù)，股骨頸骨折需行人工股骨頭置換術(shù)，粗隆間骨折需行閉合髓內(nèi)釘固定術(shù)。好在這類手術(shù)通常都可進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，或神經(jīng)阻滯下完成，無須全麻，否則全麻風(fēng)險較大。
然而，由于長期吸煙會損害骨質(zhì)修復(fù)，患者骨折術(shù)后易發(fā)生骨不連或再次骨折，且增加其他并發(fā)癥概率。
術(shù)前評估和術(shù)后康復(fù)是重點
對于長期吸煙者，麻醉管理這項工作更為艱巨和復(fù)雜，我們應(yīng)加強術(shù)前評估和術(shù)后康復(fù)兩大環(huán)節(jié)。
1.術(shù)前嚴(yán)格評估 長期吸煙患者術(shù)前評估應(yīng)前移至麻醉門診，尤其是擇期手術(shù)患者，以縮短住院觀察時間和等待手術(shù)時間。術(shù)前要囑咐患者停止吸煙至少4周，以清除血中HbCO，在家氧療至少每日3次，以糾正低氧血癥，增加HbO2和組織氧供，改善體內(nèi)環(huán)境?；颊咴谛g(shù)前應(yīng)做動脈血氣和胸部CT，非心臟手術(shù)可不做肺功能試驗。與此同時，患者術(shù)前要進(jìn)行抗生素治療，預(yù)防和控制感染；霧化稀釋痰液，促進(jìn)排痰。
在目前的疫情防控常態(tài)化期間，手術(shù)前，我們不僅要關(guān)注患者病情，還要進(jìn)行核酸和抗體檢測，關(guān)注疫情。因為除高頻因素外，慢性呼吸道疾病、冠心病、癌癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病都是新冠病毒的易感人群。
2.術(shù)后加強監(jiān)測 對于長期吸煙患者，麻醉醫(yī)生應(yīng)給予其更多的術(shù)后關(guān)注，加強術(shù)后監(jiān)測，保證患者安全。對于術(shù)后不能拔管的全麻患者，應(yīng)送回ICU進(jìn)行保護(hù)性肺通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率為8~12次/min，吸呼比為1∶3，延長呼氣時間以促進(jìn)肺內(nèi)不能呼出的氣體排出，防止其積返造成“空氣滯留”。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行機械通氣的患者，應(yīng)進(jìn)行中深度鎮(zhèn)靜，增加對呼吸機的依從性。術(shù)后還要繼續(xù)監(jiān)測患者的血氣、cTn和BNP情況。
值得強調(diào)的是，術(shù)后是宣傳戒煙的最佳時機，尤其是對于吸煙超過30年的長期吸煙患者，麻醉醫(yī)生應(yīng)成為最好的控?zé)熜麄鲉T。
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