影響癌痛治療方案實(shí)施的三個(gè)方面：與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的障礙
與患者有關(guān)的障礙
與醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)有關(guān)的障礙
疼痛定義：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，常合并有實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷。機(jī)體受到體內(nèi)或體外傷害性刺激時(shí)，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)傳入意識(shí)領(lǐng)域，引起復(fù)雜的感覺(jué)反應(yīng)，并伴有不愉快的情緒活動(dòng)、軀體運(yùn)動(dòng)以及自主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)，因此，疼痛不僅是一種簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，同時(shí)還是一種主觀的心理體驗(yàn)，隨著個(gè)人經(jīng)歷的不同，疼痛的感受及其意義也不同。
總疼痛：包括各種對(duì)身體有害刺激因素引起的疼痛的總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會(huì)的及經(jīng)濟(jì)的諸多因素，反映了疼痛的復(fù)雜性。
與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的障礙：缺乏癌痛教育不掌握治療癌癥知識(shí)；
對(duì)癌癥可以完全控制缺乏認(rèn)識(shí)；
對(duì)癌痛評(píng)估不足；
顧慮對(duì)控制藥物的處方管理；
擔(dān)心藥物的副作用，擔(dān)心藥物成癮；
擔(dān)心患者對(duì)止痛藥物產(chǎn)生耐藥性。
不愿如實(shí)報(bào)告疼痛；
認(rèn)為疼痛是不可避免的也不可能治好；
擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力；
害怕疼痛加重是病情惡化；
怕藥物成癮；
擔(dān)心對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性，使以后疼痛加重時(shí)而無(wú)效；
害怕副作用。
與醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)有關(guān)的障礙：對(duì)癌痛治療重視不夠；
對(duì)醫(yī)生控制藥品管理過(guò)嚴(yán), 不能保證臨床需要。
造成的誤區(qū)：阿片類只用于臨終
阿片類只用于癌癥患者
阿片類導(dǎo)致欣快
阿片類 引起呼吸抑制
阿片類使患者成癮
使用阿片類就是自殺
總之阿片類很危險(xiǎn)?。?！
【控制癌癥疼痛的重要性】
癌癥疼痛的危害：
癌癥疼痛是癌癥患者常見(jiàn)和最忍受的癥狀之一，常比癌癥引起死亡更令人畏懼。癌癥疼痛會(huì)從心理、生理、精神和社會(huì)多個(gè)方面。未緩解的疼痛可以影響活動(dòng)能力、食欲和睡眠，使本已衰弱的患者情況更加惡化，破壞患者的生存質(zhì)量
【鎮(zhèn)痛治療的原則】
1.正確診斷疼痛的性質(zhì)（部位、病因）
2.仔細(xì)評(píng)估疼痛的強(qiáng)度
3.情每一種治療方式和方法
4.根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物的療效、副反應(yīng)、藥理學(xué)和患者的個(gè)體情況確定疼痛的治療方案
5.考慮影響疼痛治療的其他因素：身體、心理、社會(huì)、文化和精神因素
6.貫徹總體合作治療計(jì)劃
7.對(duì)患者進(jìn)行疼痛的再評(píng)估
●關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問(wèn)題的通知（國(guó)藥管安[1998]160號(hào)）：
對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量(即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制）。
●國(guó)際禁毒公約有兩條宗旨
①禁止非法種植、生產(chǎn)、販運(yùn)、濫用毒品
②確保麻醉藥品的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要。
●癌癥疼痛處理三階梯止痛治療及綜合治療的基本原則已經(jīng)制定。
癌痛的種類：
疼痛有許多類型，尤其是癌癥所引起的疼痛，包括軀體的、內(nèi)臟的、牽涉性和神經(jīng)性的疼痛
軀體性疼痛常因定位準(zhǔn)確而較易判斷；內(nèi)臟疼痛的診斷則比較困難，常為脹痛或痙攣痛而難以定位。70-80%的癌痛是神經(jīng)性疼痛，診斷更為困難，常表現(xiàn)為燒灼感或電擊感，還有感覺(jué)異常。
腫瘤浸潤(rùn)或治療本身、腫瘤浸潤(rùn)、化療、放療、外科手術(shù)均可引起疼痛
骨和軟骨組織受累，骨髓內(nèi)血流緩慢循環(huán)血中的腫瘤細(xì)胞易于著床，肺癌病人尤其如此，有60%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的原因有---骨直接受累和局部感受器的直接刺激；腫瘤骨浸潤(rùn)時(shí)PGE1、PGE2在引起成骨和溶骨作用的同時(shí)也有強(qiáng)烈的致痛作用。
骨侵潤(rùn)疼痛為機(jī)械性的易于定位。
周?chē)窠?jīng)受累：化療放療后常出現(xiàn)。
單發(fā)神經(jīng)受累：腹膜后腫塊常累及椎旁間隙，有時(shí)與神經(jīng)根癥狀相似。疼痛可局限于背部、季肋部、腹部，也可以部位廣泛的疼痛，呈持續(xù)燒灼樣痛，或出現(xiàn)感覺(jué)異常。
多發(fā)神經(jīng)受累：多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤。
神經(jīng)叢：臂叢綜合癥：突出表現(xiàn)是進(jìn)行性加重的患側(cè)肩部、椎旁及上肢疼痛，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常則與臂叢損傷有關(guān)。與Pancoast綜合癥和霍納綜合癥并存。
腰骶叢綜合癥：1/3系轉(zhuǎn)移癌引起。
神經(jīng)根浸潤(rùn)和硬膜外壓迫引起的疼痛，以平臥時(shí)為重，并常伴有神經(jīng)功能缺陷和局部疼痛。
顱神經(jīng)痛
頭痛是由顱內(nèi)轉(zhuǎn)移引起，平臥時(shí)會(huì)加重，還有血行播散和軟腦膜、脊膜轉(zhuǎn)移受累也可導(dǎo)致頭痛，臥位時(shí)明顯加重。
內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移、血管浸潤(rùn) 、粘膜炎癥壞死、血管閉塞 、漿膜浸潤(rùn)、實(shí)性器官壞死 、包膜、滑膜牽張
中腔臟器或?qū)嵭云鞴僦泄艿拦Ｗ杈蓪?dǎo)致疼痛
與癌癥相關(guān)：衰弱，活動(dòng)受限，便秘，褥瘡，肌肉痙攣等。
與癌癥無(wú)關(guān)：骨性關(guān)節(jié)炎，動(dòng)脈瘤，糖尿病性神經(jīng)痛等。
復(fù)合因素：關(guān)于軀體因素的4種疼痛 ，往往同時(shí)有幾種因素，國(guó)外有調(diào)查資料提示：大約1/3的患者只有一種疼痛，1/3有兩種疼痛，另1/3有三種或更多的疼痛。另有資料提示：有疼痛的癌癥患者，其中1/3有4個(gè)以上的疼痛部位。
社會(huì)心理因素：恐懼 ，焦慮，抑郁 ，憤怒，孤獨(dú)。
【癌癥疼痛評(píng)估】
原則：相信患者的主訴
由于疼痛是患者主觀的感覺(jué)，缺少客觀體征，加上疼痛不僅是軀體對(duì)有害刺激因素的生理反應(yīng)，且有精神和心理因素影響。因此，對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說(shuō)疼痛應(yīng)該象患者所說(shuō)的那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為是怎樣。
步驟1
詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史：
注意患者的精神狀態(tài)分析有關(guān)的心理社會(huì)因素：絕大多數(shù)患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨(dú)等心理心理障礙對(duì)止痛藥物反應(yīng)很差，需要特殊的心理支持
仔細(xì)的體格檢查：對(duì)了解病史、明確病因和發(fā)現(xiàn)意外事件及時(shí)處理都非常重要。
步驟2
疼痛獲得控制后，仍有必要再次對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。因?yàn)樘弁磿?huì)隨著病情的進(jìn)展而變化。
疼痛好轉(zhuǎn)或完全緩解，腫瘤依然存在。
0級(jí)-無(wú)痛
1級(jí)-輕度疼痛：呈有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受擾。
2級(jí)-中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠干擾。
３級(jí)-重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位
數(shù)字分級(jí)法（NRS）：
用0－10的數(shù)字代表不同的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者圈出一個(gè)最代表疼痛程度的數(shù)字：
0＝無(wú)痛
4－6 ＝ 中度疼痛
1－3 ＝ 輕度疼痛
7－10＝ 重度疼痛
疼痛評(píng)估的注意
用患者自測(cè)法必須向患者解釋這些0-10分?jǐn)?shù)字的含義
0分代表沒(méi)有疼痛；10分代表最嚴(yán)重的疼痛，象鐵錘猛擊頭部一樣；5分表示疼痛可使患者臥床不起。
【各期病人和各類疼痛的處理原則】
何時(shí)開(kāi)始鎮(zhèn)痛藥物治療？
一般傳統(tǒng)觀念認(rèn)為多在臨終前數(shù)周（例如最后的二個(gè)月）。實(shí)際上，在這一終末期到來(lái)之前數(shù)月甚至數(shù)年患者就已可出現(xiàn)間斷性、持續(xù)性和頑固性疼痛，給病人帶來(lái)難以忍受的痛苦，并使病人的一般狀況迅速惡化，免疫機(jī)能降低，所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)改變這些概念， 對(duì)有疼痛的病人應(yīng)果斷地采取各種治療手段。
1.對(duì)于早期、正接受積極治療的患者
對(duì)于早期、正接受積極治療的患者，治療目的是充分緩解癌痛，使病人能耐受抗癌治療所必須的診治措施，可能為暫時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物。
2.腫瘤進(jìn)展或治療失敗
隨著腫瘤進(jìn)展或治療失敗，只有鎮(zhèn)痛藥物才能有效地控制疼痛，此后，患者進(jìn)入需要長(zhǎng)期持續(xù)使用麻醉劑的階段
3.對(duì)于晚期患者
目的是充分緩解癌痛、改善其生活質(zhì)量，并達(dá)到相對(duì)無(wú)痛苦地死亡。
早期以無(wú)痛為目標(biāo)。后期，以疼痛不影響睡眠為目標(biāo)，其次以在白天安靜時(shí)無(wú)疼痛（即解除休息時(shí)疼痛）為目標(biāo)。最后以站立、活動(dòng)時(shí)短暫無(wú)疼痛（解除站立或活動(dòng)時(shí)疼痛）為目標(biāo)。
【鎮(zhèn)痛治療的類型】
藥物治療：非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、阿片類藥物及輔助藥物
介入治療：神經(jīng)阻斷術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、局部麻醉、神經(jīng)刺激及藥物輸注系統(tǒng)
神經(jīng)外科治療：神經(jīng)分離術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)及垂體切斷術(shù)
心理治療：支持療法、生物反饋及放松訓(xùn)練。
重點(diǎn)是藥物治療，外科手術(shù)不常用。僅對(duì)進(jìn)展期和預(yù)計(jì)生存期少于6個(gè)月的患者考慮使用麻醉的方法。
藥物是癌性疼痛治療的主要方法
藥物：非甾體類藥物
弱阿片類藥物
強(qiáng)阿片類藥物
輔助用藥
非阿片類(非甾體類)鎮(zhèn)痛藥：是癌痛治療的一線藥。
作用原理：
通過(guò)抑制環(huán)氧化酶來(lái)阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯。 從而減少這些炎性物質(zhì)引起疼痛刺激向神經(jīng)感受器的傳導(dǎo)，而達(dá)止痛效果?？赡芤沧饔糜谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，但不刺激阿片受體。
特點(diǎn)：
有劑量極限性(即天花板效應(yīng))， 一般不超過(guò)4g/24h。為非處方用藥，對(duì)輕度疼痛有確切效果，對(duì)中、重度疼痛與阿片類藥物合并使用可增加療效；不產(chǎn)生耐藥性、生理或心理依賴性。
非阿片類止痛藥物
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分 類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用
(mg/每4～6h)
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阿司匹林 250-1000 口服 過(guò)敏、胃刺激、血小板功能障礙
撲熱息痛 500-1000 口服 肝、腎毒性
布洛芬 200-400 口服 胃腸道刺激、血小板減少
消炎痛 25-50 口服 胃腸道刺激
萘普生 250-500 口服 胃腸道刺激
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不良反應(yīng)：
1.對(duì)血液系統(tǒng)的影響：抗血小板聚集，及使凝集的血小板解聚，其使環(huán)氧化酶抑制后，血小板中血栓烷Ａ的生成減少有關(guān)，臨床可致出血。阿司匹林類藥物多見(jiàn)，而撲熱息痛則對(duì)出血無(wú)影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用
2.對(duì)胃腸道的影響：而當(dāng)前列腺素受抑制時(shí)，能抑制組織胺、五肽胃泌素分泌，從而胃酸分泌增加，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。另外水楊酸可破壞胃粘膜，使粘膜下毛細(xì)血管受損。導(dǎo)致消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉、甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用。
3.對(duì)腎臟的影響：前列腺素在腎內(nèi)有調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)、鈉和水的平衡等作用。而前列腺素合成受抑制可使腎血管收縮。血流量下降，腎濾過(guò)率下降甚至對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰
對(duì)肝的影響：肝臟代謝水楊酸類藥物的能力有限，長(zhǎng)期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致血液中穩(wěn)態(tài)血藥濃度增加而導(dǎo)致肝臟中毒性改變。
4.非甾體類炎藥的代謝時(shí)間隨年齡而增長(zhǎng)：消炎痛、撲息痛的半衰期延；阿司匹林的達(dá)峰時(shí)間提前，達(dá)峰濃度、曲線下面積也隨之增大；萘普生也隨年齡增長(zhǎng)其血漿蛋白結(jié)合率下降，而致血藥濃度上升。
綜上所述，非甾體類抗炎藥對(duì)輕度癌痛有肯定效果。對(duì)老年人肝、腎功能不良、潰瘍病史者及有出血傾向者則應(yīng)慎用。該類藥中撲熱息痛對(duì)胃腸、血液、腎臟的毒性明顯較阿司匹林為低，故近年來(lái)出現(xiàn)很多以撲熱息痛為組方成分的癌痛一、二階梯用藥。
阿片類藥物
阿片類藥物的幾個(gè)藥理現(xiàn)象：
①生理依賴(身體依賴)：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)將出現(xiàn)戒斷綜合征。
②耐受性：是隨反復(fù)用藥之后，作用下降，作用時(shí)間也縮短，此時(shí)需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果。
☆生理依賴和耐受性為用阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的繼續(xù)使用。
③心理依賴（精神依賴），亦即所謂“成癮”： 這是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)，患者不由自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的為了達(dá)到“欣快感”。
Portor 11882例中有4例；Portry等10000例中無(wú)一例；疼痛本身就是嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)作用的拮抗劑。
假性成癮：治療不足
間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)
按需給藥
分類
1.完全激動(dòng)劑： 含嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氧可酮、美沙酮、羥甲左嗎及芬太尼。目前多用的是嗎啡、可待因。正確使用嗎啡是解決重癥疼痛唯一有效可推行、無(wú)蓄積、無(wú)成癮的藥物。
2.部分激動(dòng)劑：丁丙諾非，在阿片類受體的內(nèi)在活性低，且存在鎮(zhèn)痛極限，臨床少用。
3.激動(dòng)-拮抗混合型：鎮(zhèn)痛新、酒石酸環(huán)丁羥嗎喃， 氨甲苯環(huán)蔡醇和環(huán)丁甲羥氫嗎啡。該類藥有劑量極限，不能與嗎啡等激動(dòng)劑同時(shí)服用以免促發(fā)戒斷綜合征，使疼痛加劇。
阿片類止痛藥物作用機(jī)制和特點(diǎn)：
阿片類藥物通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合，而起到強(qiáng)力的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，常用的完全激動(dòng)劑無(wú)天花板效應(yīng)，可因個(gè)體止痛之需要而增加劑量，價(jià)格低劑量范圍大，對(duì)重度疼痛有肯定的療效。
弱阿片類止痛藥物
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分 類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用
(mg/每4-6小時(shí))
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*可待因 250-1000 口服 便秘、嘔吐
雙克因 30 肌注 頭痛
右旋丙氧酚 50-100 口服 幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂
氧可酮 5-30 口服 便秘、惡心
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強(qiáng)效阿片類
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藥效比 作用時(shí)間
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Morphine 1 8-12
Oxycodone 2 8-12
Hydromorphone 7.5 8-12
Fetanyl-TTS 100 48-72
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注意
※杜冷丁：不宜用于持續(xù)重度癌痛，因其作用時(shí)間短（僅2.5～3.5小時(shí)，嗎啡4～6小時(shí)），止痛作用為嗎啡的1/8， 且經(jīng)肝代謝后在產(chǎn)生有效成份杜冷丁酸的同時(shí)產(chǎn)生了去甲杜冷丁，而后者的止痛作用為杜冷丁的1/2，但半衰期可達(dá)12 ～16小時(shí)，是杜冷丁的10倍，長(zhǎng)期用藥造成去甲杜冷丁在體內(nèi)蓄積,且為脂溶性易于透過(guò)血腦屏障，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、震顫、幻覺(jué)、驚厥、癲癇樣發(fā)作等；還可產(chǎn)生腎毒性。
※二氫埃托菲：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)該藥長(zhǎng)期使用導(dǎo)致明顯的精神依賴及軀體依賴，故現(xiàn)已不用于癌癥的常規(guī)治療。偶然的突發(fā)性疼痛可能效佳。
※叔丁啡：是一組被稱為激動(dòng)-拮抗復(fù)合劑的阿片類藥物代表， 對(duì)中度以上的疼痛是一種有效的止痛藥物，一般舌下含化，每次0.2-0.4mg。 超過(guò)此劑量可引起煩燥不安，叔丁啡不能與其它弱阿片類止痛藥一起使用，二者有相拮抗作用。
使用原則：選擇合適的阿片類藥物
不要等待太久
正確的選擇藥物，使用長(zhǎng)效藥
正確的給藥時(shí)間，嚴(yán)格按時(shí)給藥
選擇副反應(yīng)特別是惡心嘔吐和便秘，合成的藥物不會(huì)蓄積，并切很少有惡心嗜睡作用。
便利性，最容易使用的藥物。
WHO作為強(qiáng)阿片類藥物代表的原因
1)嗎啡在世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格不昂貴。
2)研究較深，已能從多方面了解其特點(diǎn)，如藥代動(dòng)力學(xué)方面；副作用；已有嗎啡解毒藥─阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮。
3)起作用時(shí)間與半衰期相等；
4)可隨時(shí)增加劑量；
5）可經(jīng)多種途徑給藥.
藥物治療原則
1、三階梯方法
2、口服給藥
3、按時(shí)給藥
4、用藥應(yīng)個(gè)體化
5、注意具體細(xì)節(jié)
三階梯止痛方法
階梯治療藥物 ：輕度疼痛 非阿片類止痛藥±輔助藥
中度疼痛 弱怕片類藥±非阿片類止痛藥±輔助藥物
重度疼痛 強(qiáng)阿片類±非阿片類止痛±輔助藥物
WHO三階梯癌癥治療方案的特點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單 ，價(jià)格不高，采用的藥物為數(shù)不多 ，效果卻很好
1.口服給藥
口服并不是最好的給藥途徑，最適合的給藥途徑是皮下或肌肉連續(xù)給藥，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥，這樣便于病人長(zhǎng)期用藥，尤其是針對(duì)強(qiáng)阿片藥物(如嗎啡片及糖漿等， 適當(dāng)?shù)乜诜盟帢O少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（< 1%）。這是因?yàn)榘┌Y病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果， 而不是精神的享受，同時(shí)口服嗎啡不符合吸毒的要求和效果。
2.口服以外的給藥途徑
若不能口服和/或含服，可以直腸給藥
只有在口服和/或含服和直腸給藥方法均不適合或無(wú)效時(shí)，再考慮腸道外給藥，一般不推薦靜脈迅速止痛。
經(jīng)皮貼劑：用于疼痛相對(duì)持續(xù)強(qiáng)度較穩(wěn)定者。
硬膜外或椎管用藥：主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或特殊性疼痛。
自控給藥：PCA特殊裝置置入患者靜脈或皮下，患者自行注入藥物，使用方便，但價(jià)格昂貴。
不提倡神經(jīng)阻滯麻醉?？梢源苑暖熀图に刂委煛?br>
3.按時(shí)給藥
止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地“按時(shí)”給藥(3～6小時(shí)給藥一次)。
而不是━即只在疼痛時(shí)給藥，“按需”給藥是醫(yī)院性成癮的一種情況。
4.用藥應(yīng)個(gè)體化：
即應(yīng)注意具體病人的實(shí)際療效。止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大直至病人疼痛消失為止。而不應(yīng)對(duì)藥量控制過(guò)嚴(yán)，導(dǎo)致用藥不足。在癌痛處理中，目前尚無(wú)嗎啡極量的文獻(xiàn)報(bào)道。因此，進(jìn)行劑量滴定是成功控制癌痛的關(guān)鍵。一般分為兩個(gè)步驟：
確定初始劑量：大多數(shù)患者的初始劑量是嗎啡60mg/日，部分情況下為30mg/日。
普通嗎啡具體用法是：5-10mg/次， 每4小時(shí)一次，建議給藥時(shí)間是6：00、10：00、14：00、18：00、22：00，為即能持續(xù)控制疼痛又避免夜間服藥引起的不便，最后一次用藥應(yīng)增加50%或100%的劑量。
嗎啡控釋片一般10-30mg/次，每12小時(shí)一次。
若既往口服普通嗎啡片的患者改用嗎啡控釋片時(shí)，應(yīng)在給予控釋片初始劑量的同時(shí)給予最后一次劑量的嗎啡普通片。
調(diào)整及增加劑量
調(diào)整劑量: 根據(jù)需要每24小時(shí)調(diào)整一次劑量，由于個(gè)體差異和不同的用藥史，部分患者需要2-3天的劑量滴定，才能完全控制疼痛。
增加每日劑量 : 大部分癌痛患者需要通過(guò)劑量調(diào)整才能獲得滿意的疼痛控制。用藥24小時(shí)后，如果還未止痛，劑量應(yīng)增加，增加幅度開(kāi)始可為前次劑量的50%-100%，以后應(yīng)改為33%-50%，如嗎啡控釋片具體增量情況為：（30mg/日）60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日400mg/日-500mg/日。速效嗎啡增量與此一樣。
如果出現(xiàn)嗜睡而不覺(jué)疼痛，劑量應(yīng)減少50%。
嗎啡控釋片：劑量 2 x 30mg 12h
若疼痛不緩解 A. 2 x 60mg 12h
B. 3 x 30mg 8h
經(jīng)皮芬太尼貼劑：劑量 25?g/h Every 3.days
若疼痛不緩解 A. 50?g/h
B. 25?g/h Every 2.days
Never< 2days
注意具體細(xì)節(jié)
1.注意處理其它問(wèn)題
○癌痛病人常拌有抑郁、焦慮、失眠等癥宜相應(yīng)地應(yīng)用一些輔助藥物治療。
○鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用中都有程度不同的不良反應(yīng)發(fā)生，如解熱抗炎止痛藥有胃腸刺激，宜采用腸溶型或飯后服用，宜加用制酸、有保護(hù)胃粘膜作用的藥物，并避免大劑量長(zhǎng)期服用，以防產(chǎn)生肝、腎毒性。
2.阿片類藥物主要副作用是便秘、惡心、嘔吐等，宜給予緩瀉劑、多纖維膳食及預(yù)防嘔吐的藥物。
在癌痛用阿片類藥物時(shí)，一般不會(huì)出現(xiàn)精神異常和呼吸抑制現(xiàn)象。
癌痛病人由于癌腫折磨，慢性消耗，體質(zhì)一般較差，應(yīng)使用一些支持療法，必要時(shí)用一些皮質(zhì)類固醇激素來(lái)改善病人的一般狀況，提高患者的情緒、心境和食欲。
輔助藥物的使用原則包括：
治療特殊類型的疼痛；
改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀；
增加主要藥物的鎮(zhèn)靜痛效果或減輕副作用；
輔助藥物不能常規(guī)給予，而應(yīng)根據(jù)病人的需要而定，一旦用藥物勿輕易放棄。
輔助藥物的使用
1.有明顯焦慮的病人如同時(shí)給予抗驚厥和鎮(zhèn)靜藥：奮乃靜、氟哌丁醇、安定，不但疼痛減輕，病人同時(shí)伴有的失眠、煩躁均可得到緩解。
2.有抑郁的病人可同時(shí)加用多慮平、百憂解、黛胺神或塞樂(lè)特等抗抑郁藥 ，增加鎮(zhèn)痛作用，又改善心情，對(duì)神經(jīng)源性疼痛效佳。
3.對(duì)由于神經(jīng)受壓或損傷及顱內(nèi)壓增高引起的疼痛，同時(shí)給予皮質(zhì)激素，鎮(zhèn)痛效果則明顯加強(qiáng)，又減輕腦及脊髓水腫。
3.臂叢、腰骶從疼痛時(shí)并用皮質(zhì)激素，鎮(zhèn)痛效果明顯加強(qiáng)，又改善心情，抗炎、鎮(zhèn)吐、增進(jìn)食欲
對(duì)神經(jīng)損傷撕裂及燒灼痛，如臂從、骶從、帶狀皰疹、化療藥外滲等致疼痛抗驚厥藥有效。作用機(jī)理為減少突發(fā)放電。
4.嗎啡對(duì)神經(jīng)損傷性疼痛療效較差，增加劑量只會(huì)加重副作用而沒(méi)有相應(yīng)的療效增加?？挂钟羲幖翱贵@厥藥治療這一類疼痛有效，也可以通過(guò)硬膜外阻滯而使疼痛緩解，目前不提倡神經(jīng)叢阻滯治療。
總結(jié)
臨床應(yīng)用需轉(zhuǎn)變觀念，癌痛在腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展和治療過(guò)程中均可出現(xiàn)，故應(yīng)對(duì)病人隨時(shí)進(jìn)行癌痛評(píng)估，相信癌痛是可以控制的，相信病人對(duì)癌痛的訴說(shuō)，并以此來(lái)指導(dǎo)階梯用藥。
用最簡(jiǎn)便有效的測(cè)試疼痛的工具進(jìn)行評(píng)估，并詳細(xì)記錄對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，推薦0-10數(shù)字化疼痛評(píng)估和簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表（BPI）。
【總結(jié)】
強(qiáng)調(diào)癌痛的綜合治療，貫徹WHO三階梯止痛方案，WHO推薦的三階梯藥物止痛治療是其中重要的一環(huán)，在應(yīng)用中注意五個(gè)重要原則：盡量口服、按時(shí)用藥、按階梯用藥、用量個(gè)體化、注意具體細(xì)節(jié)的觀察和處理。
相信嗎啡是緩解癌痛必不可少的，正確使用該藥則療效確切。對(duì)于癌痛的治療嗎啡具有使用方便、體內(nèi)無(wú)蓄存、無(wú)成癮等優(yōu)點(diǎn)，并且已經(jīng)有嗎啡的拮抗劑--納洛酮。
正確區(qū)別嗎啡的耐受性、生理依賴性和精神依賴性。
所有阿片類藥物都可能抑制腦干的呼吸中樞，尤其是抑制中樞對(duì)血中二氧化碳張力的反應(yīng)，造成嚴(yán)重的呼吸抑制。同時(shí)由于血中二氧化碳分壓升高，造成腦血管擴(kuò)張，增加顱內(nèi)壓，因此，顱內(nèi)壓升高患者，應(yīng)于適當(dāng)處理后應(yīng)用。
哮喘、慢性呼吸道阻塞性疾病均禁用阿片類藥物。
在藥物的選擇上應(yīng)注意，持續(xù)性癌痛禁用杜冷丁和鹽酸二氫埃托菲。
其中對(duì)慢性、非癌癥疼痛就一定要與癌癥進(jìn)展所引起的疼痛加以鑒別，前者治療較難，對(duì)強(qiáng)阿片類藥物大多數(shù)無(wú)效，往往需要強(qiáng)阿片類藥物加上抗驚厥或抗抑郁藥物方能收效；而后者則對(duì)強(qiáng)阿片類藥物大多有效。在癌癥疼痛中，區(qū)別疼痛是由癌癥本身引起，還是由其它原因所引起是非常重要的。
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