鄭云龍主任：中醫(yī)內(nèi)生五氣病證辨治
內(nèi)生五氣，是指內(nèi)風、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)燥、內(nèi)火，是在疾病過程中由于人體氣、血、津、液和臟腑生理功能的異常，從而產(chǎn)生類似風、寒、濕、燥、火外邪致病的病理現(xiàn)象。這五種病理因素所表現(xiàn)的證候，與外感證候似是而實非，故予專節(jié)敘述。
【辨證論冶】
一、內(nèi)風
內(nèi)風主要是肝經(jīng)病變的一類證候表現(xiàn)，如《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝為風木之臟，主藏血，主筋。肝病則風從內(nèi)生，稱為“肝風內(nèi)動”。肝風常夾痰火為患，若風、痰、火相互搏結，隨氣上逆，輕則頭暈目眩，四肢麻木，抽搐或震顫；重則突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂。如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥”，即是指此證候而言。內(nèi)風的病理屬性當分虛、實兩端。屬虛者為陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，或水不涵木，以致虛風內(nèi)動；屬實者為肝陽化風，或熱極生風。但虛實每多兼夾，因陽亢與陰虛可以互為因果，引動內(nèi)風。
1．肝陽化風
癥狀：頭暈目眩，肢體麻木，肌肉〓動，震顫，或頭痛如掣，言語不利，步履不實，面赤，甚則突然昏仆，口眼歪斜，不省人事。舌紅，苔薄，脈弦。
病機：肝陽上旋，陽亢化風。
治法：平肝息風潛陽。
方藥：天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝息風湯加減。前方功能平肝息風；后方以育陰潛陽、鎮(zhèn)肝息風為主。
藥用天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花平肝息風；石決明、生龍骨、生牡蠣潛陽息風；生地、白芍養(yǎng)陰柔肝；黃芩、山梔清肝泄熱。
陰虛明顯，口干，舌紅少苔，脈細弦，加龜板、玄參、麥冬滋養(yǎng)陰液。
2．熱極生風
癥狀：壯熱如焚，頭痛，兩目上視，手足抽搐，項強，甚則角弓反張，神志不清。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。
病機：邪熱亢盛，傷及營血，內(nèi)陷心肝，扇動內(nèi)風。
治法：清熱涼肝息風。
方藥：羚角鉤藤湯加減。本方清肝息風止痙，治熱動肝風之高熱、抽搐等癥。
藥用羚羊角、石決明、鉤藤、丹皮涼肝息風；黃連、山梔、龍膽草清泄三焦火熱。
痰多加天竺黃、膽星、川貝母清化痰熱；抽搐甚加全蝎、地龍息風止痙；大便燥結，宜配合調(diào)胃承氣湯，加大黃、芒硝攻下泄熱，釜底抽薪；若神昏，另服安宮牛黃丸清熱開竅。
3．陰虛風動
癥狀：顏面潮紅，精神疲倦，手足心熱，四肢瘛疭，肌肉〓動，口干舌燥。舌紅絳，少苔，脈大無力。
病機：陰血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風內(nèi)動。
治法：滋陰養(yǎng)血，柔肝息風。
方藥：大定風珠、補肝湯加減。前方滋陰息風，治熱灼真陰，虛風內(nèi)動之證；后方以補肝養(yǎng)血為主，治肝腎不足，陰血虧損之證。
藥用生地、熟地、白芍、當歸養(yǎng)血滋陰柔肝；木瓜、麥冬、甘草酸甘化陰；生牡蠣、石決明、鱉甲、龜板潛陽息風。
如真陰虧耗可加阿膠、雞子黃滋填陰液。二、內(nèi)寒
內(nèi)寒是機體陽氣不足，寒從內(nèi)生的一種表現(xiàn)，由脾腎陽虛而生，屬虛證，故又稱為“虛寒”。其中尤其以腎陽虛衰為主，故《素問·至真要大論》說：“諸寒收引，皆屬于腎”。
脾主運化水谷精微，其運化功能的發(fā)揮，主要依賴腎陽的溫煦。若腎陽虧虛，命門之火衰微，則“釜底無薪”，脾陽亦不能健運，表現(xiàn)為脾腎陽虛的證候。
1．陰寒內(nèi)盛
癥狀：形寒怕冷，四末不溫，甚則四肢逆冷，嘔吐清水，或腹中冷痛，下利清谷，或呼吸緩慢，口鼻氣冷，或神志遲鈍，面肢浮腫。舌淡，苔白滑，脈沉細。
病機：陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰。
治法：助陽祛寒。
方藥：四逆湯加減。本方有回陽救逆的功效，治寒盛陽衰之證。
藥用熟附子大辛大熱，溫陽散寒，回陽救逆；干姜、高良姜、蓽茇、吳萸、肉桂溫中散寒。
若伴見下利清谷，手足厥冷，脈微欲絕，癥情較險者，可選用通脈四逆湯為主方，重用于姜以溫陽守中。
2．脾腎陽虛
癥狀：面色蒼白，腰膝酸冷，或嘔惡頻作，脘腹冷痛，畏寒喜暖，或五更泄瀉，小便清長。舌淡胖，邊有齒印，脈沉細無力。
病機：脾腎陽虛，陰寒凝結。
治法：溫補脾腎。
方藥：附子理中湯加減。本方溫補脾腎以祛陰寒，治脾腎陽虛所致胃痛、腹痛、嘔吐、大便溏泄等癥。
藥用人參、干姜補益脾氣，溫運脾陽；附子溫腎散寒；白術燥濕健脾。
伴嘔吐者加吳萸、生姜；伴五更泄瀉者加破故紙、肉豆蔻；脘腹冷痛者加肉桂。
三、內(nèi)濕
內(nèi)濕系指內(nèi)生之濕，與脾有密切關系，故有“脾虛生濕”及“濕困脾運”等說。內(nèi)濕的形成，多因素體肥胖，痰濕過盛；或因飲食失節(jié)，恣食生冷，過食肥甘，縱飲酗酒；或饑飽不節(jié)，內(nèi)傷脾胃，以致脾的運化、輸布津液的功能障礙，聚而成濕，且可隨病因及體質(zhì)的不同，而有寒化、熱化之分。故《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。
內(nèi)濕既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。內(nèi)濕與外濕雖有不同，但在發(fā)病過程中又常相互影響。外濕發(fā)病，多犯脾胃，導致脾失運化，濕從內(nèi)生；而脾失健運，又容易招致外濕的侵襲。
內(nèi)濕與外濕在病理特點方面具有相同之處，如黏滯而固著，不易速去，濕性重濁、趨下等。但內(nèi)濕黏膩，更易阻滯氣機，導致中焦氣機不利，脾胃升降失常。若濕郁化熱，或濕熱內(nèi)生，則可形成濕熱證候。由于濕熱阻滯的部位不同，因而出現(xiàn)不同的病證。例如濕熱蘊結胸膈，上蒸于口，可見口舌生瘡、糜爛，或口干、口苦等；濕熱郁結肝膽，膽汁泛溢肌膚，可發(fā)為黃疸；濕熱阻滯大腸，清濁不分或脂絡受損者，可出現(xiàn)泄瀉與痢疾；濕熱下注膀胱，氣化不利，可出現(xiàn)淋濁、尿血；濕熱損傷沖任，女子可見赤白帶下。
1．寒濕中阻
癥狀：脘腹痞滿作脹，或惡心欲吐，不思飲食，或頭重如裹，身重或腫，或腹痛，腸鳴，泄瀉。苔白膩，脈濡緩。病機：寒濕內(nèi)郁，困遏脾運。
治法：溫中化濕。
方藥：胃苓湯、實脾飲加減。兩方均為祛濕利水劑，治療水腫、尿少。但胃苓湯燥濕通陽利水，以治水濕標實為主；實脾飲溫陽健脾，化氣利水，以治本虛脾陽不振，水濕無制為主。
藥用蒼術、白術、陳皮、厚樸燥濕除滿；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕；肉桂溫化寒氣。
寒濕之邪較著者，可加附片、干姜、草豆蔻溫中散寒。
2．濕熱內(nèi)蘊
癥狀：發(fā)熱，倦怠，脘腹痞悶，嘔惡厭食，脅痛，口苦，口黏，口渴而不欲飲水，大便瀉利，小便短赤、頻急、疼痛，或見目睛、肌膚黃染，周身瘙癢。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
病機：濕熱蘊中，脾胃氣滯。
治法：清熱化濕。
方藥：甘露消毒丹加減。本方功能清熱化濕泄?jié)?，用于濕熱阻于氣分之證。
藥用茵陳、滑石、木通清熱利濕；連翹、黃芩苦寒泄熱；藿香、薄荷、石菖蒲、白蔻仁芳化濕濁，行氣醒脾。
如濕熱郁結肝膽，肌膚、鞏膜發(fā)黃，宜清熱利濕退黃，用茵陳蒿湯；濕熱郁滯大腸，泄瀉、痢疾，用葛根芩連湯或芍藥湯加減；濕熱下注膀胱，病發(fā)淋濁、尿血，用八正散加減。
3．脾虛濕困
癥狀：面色萎黃不華，神疲乏力，脘腹脹滿，納谷欠香，多食則脹，大便溏軟，甚或濡瀉，肢體困重。舌質(zhì)淡胖，或邊有齒痕，舌苔白膩，脈濡細。
病機：脾虛不運，濕邪內(nèi)停。
治法：健脾化濕。
方藥：香砂六君子湯加減。本方健脾理氣和胃，治脾胃氣滯，腹脹，納差，便溏等癥。
藥用黨參、白術、甘草補氣健脾；茯苓、苡仁運脾滲濕；半夏、陳皮燥濕運脾，理氣和胃；木香、砂仁化濕行氣。
如脾陽不足，陰寒內(nèi)盛，伴見腹中冷痛，手足不溫者，加肉桂、干姜溫脾散寒。
四、內(nèi)燥
內(nèi)燥是津液耗傷的一種表現(xiàn)，多由熱盛津傷，或汗、吐、下后傷亡津液，或失血過多，或久病精血內(nèi)奪等原因引起。主要病機是津液耗傷，陰血虧耗，病變可涉及肺、胃、肝、腎。內(nèi)燥的臨床表現(xiàn)以口咽干燥、皮膚干澀粗糙、毛發(fā)干枯不榮、肌肉消瘦、大便干結等津傷血少的癥狀為主，故又稱為“津虧”或“血燥”。
1．肺胃津傷
癥狀：時發(fā)低熱，干咳無痰，口渴欲飲，大便干結，小便短少。舌紅，少苔，脈細而數(shù)。
病機：肺胃燥熱，津液虧耗。
治法：滋養(yǎng)肺胃，生津潤燥。
方藥：沙參麥冬湯加減。本方甘寒生津，滋養(yǎng)肺胃。治燥傷肺胃，口干咽燥，干咳痰少者。
藥用北沙參、麥冬、天花粉、玉竹潤養(yǎng)肺胃之陰；桑葉清宣肺熱；扁豆、甘草和養(yǎng)胃氣。津傷為主，內(nèi)熱不甚者，可用五汁安中飲，取梨、藕、荸薺、麥冬、蘆根汁，以生津養(yǎng)液。
2．肝腎陰虧
癥狀：口干咽燥，頭暈目眩，或耳鳴耳聾，或五心煩熱，或腰脊酸軟，盜汗遺精，或骨蒸潮熱。舌紅、少苔，脈沉細而數(shù)。
病機：肝腎不足，陰虛內(nèi)熱。
治法：滋補肝腎，養(yǎng)陰潤燥。
方藥：六味地黃丸加減。本方滋養(yǎng)腎陰，治腎陰不足，虛火上炎，腰酸，口干咽燥，眩暈耳鳴等。
藥用地黃、枸杞子、制首烏、山萸肉養(yǎng)陰益腎；麥冬、玄參滋養(yǎng)陰液；黑芝麻、桑椹子、女貞子、知母潤燥生津。
虛火偏亢，煩熱、遺精、盜汗，加知母、龜板滋陰清火。
五、內(nèi)火
內(nèi)火多由情志抑郁，勞欲過度，導致臟腑陰陽失調(diào)，內(nèi)熱熾盛而引起，稱為“五志之火”。內(nèi)火有虛實之分，如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“陰虛生內(nèi)熱……陽盛生外熱”。實火多屬心肝氣郁化火，或胃熱火盛，有火旺的一系列癥狀；虛火多為肺腎陰虛火旺，表現(xiàn)陰虛特點。但火旺每易傷陰，與陰虛有互為因果的關系。辨證應以虛實為綱，結合臟腑病位，采取相應治法。
1．實火
癥狀：頭痛，面紅目赤，心煩躁怒，不寐，口苦口干，口舌生瘡，齒齦腫痛，吐衄出血，尿赤便秘。舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)或弦數(shù)。
病機：心肝火旺，胃熱火盛。
治法：清熱瀉火。
方藥：瀉心湯、龍膽瀉肝湯加減。前方苦寒清熱瀉火，治心胃火盛，煩熱、面赤、吐衄出血、便秘等癥；后方清肝瀉火利濕，治肝膽濕熱實火，頭痛、目赤、脅痛等癥。
藥用大黃、黃芩苦寒清熱瀉火；黃連、竹葉清心泄熱；龍膽草、山梔清瀉肝膽實火；澤瀉、木通、車前子清利濕熱，導火下行。
火盛傷陰加麥冬、生地、天花粉、石斛。
2．虛火
癥狀：五心煩熱，潮熱骨蒸，顴紅，盜汗，口干咽燥，頭暈目澀，腰膝酸軟，干咳痰少帶血，形體消瘦。舌紅、少苔或花剝，脈細數(shù)。
病機：肺腎陰虛，虛火內(nèi)灼。
治法：滋陰降火。
方藥：百合固金湯、知柏地黃丸加減。前方滋陰清熱，潤肺化痰，治肺腎陰虧，虛火上炎，咽燥干咳、低熱等癥；后方治腎陰虧虛，相火偏亢，潮熱骨蒸、頭暈、腰酸、遺精等癥。
藥用百合、沙參、麥冬滋養(yǎng)肺陰；生地、玄參、山萸肉滋養(yǎng)肝腎之陰；黃柏、知母苦寒堅陰，清熱降火。
咳嗽加百部、貝母清潤止咳；骨蒸潮熱，加鱉甲、地骨皮、丹皮育陰清熱降火。
【臨證備要】
內(nèi)風、外風的治療用藥是相對的，治療內(nèi)風病證，也可配合使用治外風藥，如治肝風入絡，肢體麻木不遂，用全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等，可以提高療效。內(nèi)風往往夾痰夾火，故用平肝息風法宜兼顧化痰清火法，病屬虛風者當以滋腎柔肝法為主。內(nèi)寒多因脾腎陽虛，當區(qū)分是寒邪偏盛為主，還是以陽氣虛衰為主。內(nèi)濕致病重濁膩滯，易壅塞氣機，辨證應分虛實，審寒熱；臨床還應掌握外濕與內(nèi)濕的類證鑒別，以及內(nèi)外濕邪的相互影響。內(nèi)燥治以養(yǎng)陰生津為主，但有肺胃、肝腎之分，陰虛火炎者，適當配合清熱瀉火之品。內(nèi)火，當區(qū)分虛實，結合不同臟腑用藥。心肝之火多屬實，心火宜用黃連、梔子清心瀉火，肝火宜用龍膽草、黃芩清瀉肝膽；肺腎之火多屬虛，宜滋腎潤肺、養(yǎng)陰清火法。
