所謂“三承氣湯”，是指調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯，在講《傷寒論》承氣湯前，我們先看一個(gè)醫(yī)案。
一患兒，10歲，2004年10月來診。半月前感冒風(fēng)寒，發(fā)燒39.8℃，怕冷，隨即到醫(yī)院輸液治療三天，發(fā)燒不退，并出現(xiàn)咳嗽、氣喘，白天咳，晚上喘，痰多壅于咽喉，喉嚨中發(fā)出呼嚕呼嚕的聲音，醫(yī)院確診為肺炎，繼續(xù)輸液治療4天，體溫降至37.5℃,但氣喘不減，痰仍然很多，呼吸不利，晚上睡覺不能平臥在床上。遂停止輸液，改用中藥治療，服一周清熱化痰、止咳平喘藥（生石膏、魚腥草、瓜蔞皮、浙貝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷葉），效果并不明顯。來診時(shí)，患兒氣喘、呼吸不利，喉中有痰，轆轆作響，體溫37.6℃，其母說早上體溫正常，每到下午發(fā)燒（患者就診時(shí)間正是下午）。舌苔黃厚而膩。問其大便，其母稱干結(jié)難下，現(xiàn)又三日未解，患兒腹部鼓脹，按之而痛，肚子里有氣轉(zhuǎn)動(dòng)，欲想放屁而不得，須瞪眼努掙用力向下，始能放出。
既是肺炎咳喘，為什么用清熱化痰、止咳平喘的藥而不效？
看患兒這些癥狀我們就明白了，這個(gè)肺炎咳喘為什么用化痰止咳平喘的藥物而沒有效果呢？原因就在于他的大便干結(jié)。這個(gè)孩子的大便干結(jié)是個(gè)熱證，是大腸燥熱引起的，肺與大腸相表里，大腸燥熱大便秘結(jié)不通，就會(huì)影響肺氣的下降，肺氣降不下來，咳嗽、氣喘就不可能得到平復(fù)。所以，治療這種肺炎咳喘，其治療的關(guān)鍵不在止咳平喘，而在于通瀉大便，大便一通，大腸蠕動(dòng)正常，肺氣自然就會(huì)得到肅降，不治療喘而喘自平。于是，我采取在通瀉大便的基礎(chǔ)上加上一些平喘的藥，用《傷寒論》的大承氣湯加瓜蔞皮、浙貝母、桔梗、蘆根、冬瓜仁等。當(dāng)晚7點(diǎn)，服一煎，大便未下，8點(diǎn)服第二煎，大便仍不下，9點(diǎn)接著再服第二劑，兩煎并在一起服用，服后不到半個(gè)小時(shí)，大便瀉下，其母在電話中云：臭穢異常，拉出足有半盆之多，患兒當(dāng)晚腹脹消除，氣喘大減，酣睡一宿。第二天再服一劑，咳喘基本解除，下午測(cè)量體溫正常。再開清熱化痰平喘之劑三劑，病愈。
這是個(gè)什么證呢，西醫(yī)稱作肺炎，中醫(yī)辨證有多種，就這個(gè)患兒而言，雖然是哮喘病，但卻明顯表現(xiàn)為大便干結(jié)難以排出，腹部脹滿，每到下午發(fā)燒，這種哮喘病已經(jīng)屬于《傷寒論》的陽明腑實(shí)證了，也就是中醫(yī)在治療這種哮喘時(shí)，重點(diǎn)不在于治肺，而在于治陽明腑實(shí)。
什么是陽明腑實(shí)證
《傷寒論》中的陽明腑實(shí)證是常見的一個(gè)重要證型。典型的陽明腑實(shí)證有兩個(gè)特點(diǎn)：一是大腸阻塞不通的癥狀，表現(xiàn)為大便干結(jié)，腹脹，腹痛，或者繞著肚臍一周疼痛，害怕醫(yī)生用手按自己的腹部；二是有熱的癥狀，病人有發(fā)熱，口渴，出汗。
陽明腑實(shí)的發(fā)熱可表現(xiàn)有時(shí)間性，多在下午發(fā)燒，中醫(yī)叫做“日晡潮熱”，日晡是在下午的3~5點(diǎn)，這是陽明大腸主時(shí)的時(shí)候，此時(shí)陽明中的正邪斗爭(zhēng)劇烈，表現(xiàn)為這個(gè)時(shí)間段的發(fā)燒，是診斷陽明腑實(shí)證的一個(gè)關(guān)鍵癥狀。所以中醫(yī)在臨床上看發(fā)燒，見每到下午發(fā)燒的病人，就會(huì)想到有無陽明病的可能，再結(jié)合病人的大便情況和腹部的表現(xiàn)，就可以做出判斷。陽明腑實(shí)的出汗也有特點(diǎn)，多見手腳連綿不斷的汗出，汗出越多，大便就會(huì)越干。當(dāng)然，并不是所有的手腳出汗都屬陽明腑實(shí)證，也有脾熱或脾虛寒的，還有精神緊張因素也不屬于這種情況。上述這個(gè)小兒病案，有大便干結(jié)、腹脹，又有日晡發(fā)熱，符合陽明腑實(shí)的兩個(gè)特點(diǎn)，所以當(dāng)診斷為本病。
陽明腑實(shí)證形成的原因
引起陽明腑實(shí)的原因，一般是外感發(fā)熱，熱邪較重入里，或在發(fā)熱時(shí)沒有得到及時(shí)、正確的治療，邪熱繼續(xù)發(fā)展，與大腸中的糟粕聚結(jié)在一起，就會(huì)影響大腸的傳導(dǎo)蠕動(dòng)，導(dǎo)致大便干結(jié)，當(dāng)干結(jié)堵塞到一定程度，加上氣機(jī)不通，就會(huì)腹脹、腹痛。上述這個(gè)患兒即是先有外感，繼而邪熱入里到肺，再由肺到大腸，最終導(dǎo)致了陽明腑實(shí)證的結(jié)果。陽明腑實(shí)的形成多見于素體內(nèi)熱的病人。
《傷寒論》三承氣湯
《傷寒論》治療陽明腑實(shí)證有三個(gè)承氣湯：大承氣湯、調(diào)胃承氣湯。
大承氣湯藥物組成：大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸。
小承氣湯藥物組成：大黃、枳實(shí)、厚樸。
調(diào)胃承氣湯藥物組成：大黃、芒硝、甘草。
所謂“承氣”，就是承順六腑之氣的意思。陽明腑實(shí)證的兩個(gè)特點(diǎn)都具備了，即既有大便不通的癥狀，又有發(fā)熱的癥狀，兩方面都比較明顯，就用大承氣湯；如果發(fā)熱的癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為大便的干結(jié)難下，用小承氣湯；相反，如果病人主要表現(xiàn)熱的癥狀，24小時(shí)持續(xù)性發(fā)熱，心煩，口渴明顯，大腸堵塞的癥狀不甚，用調(diào)胃承氣湯。所以，我們可以看出，大承氣湯基本是小承氣湯、調(diào)胃承氣湯的合方，因而可以兼治兩個(gè)方子的治療范圍。
臨床上，許多熱性便秘并沒有發(fā)熱的癥狀，只有腹脹或腹痛，一般屬于小承氣湯的適應(yīng)癥，所以治療熱性便秘，小承氣湯最常用。
大黃的使用
三承氣湯方都用大黃，在于大黃瀉下大便，通腑瀉熱。大黃大苦、大寒，可以清除腸中蓄積的糞便，是治療熱結(jié)便秘的常用藥，《傷寒論》三個(gè)承氣湯都用了大黃。大黃的瀉下作用很強(qiáng)，一般用酒炮制后，瀉下作用有所減緩，服后不會(huì)出現(xiàn)明顯的腹中絞痛的現(xiàn)象。大黃通過刺激腸蠕動(dòng)瀉下大便，使體內(nèi)的熱得以疏通消散，所以大黃常被用于熱盛內(nèi)結(jié)證，這種熱用一般清熱藥解決不了問題，必須用大黃瀉熱。大黃的活血化瘀作用也很好，可以止痛，治一切瘀血證、跌打損傷。所以《傷寒論》中的桃核承氣湯、抵當(dāng)湯中也用大黃，目的是活血化瘀。
需要指出的是，大黃能通瀉大便，治療熱結(jié)便秘證，但若大劑量、長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，可使大腸神經(jīng)疲軟、甚至麻痹，反而使便秘加重，形成惡性循環(huán)，這就像失眠病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的依賴但又不能解決睡眠問題是一個(gè)道理。所以，對(duì)于便秘病人，一定要辨清原因，不可不問青紅皂白，一上來就使用大黃通便。即時(shí)需要使用，劑量要適中，并且中病即止。
芒硝的使用
芒硝，主要含硫酸鈉，屬于鹽類瀉劑，大承氣湯中用芒硝，主要在于軟化大便，因?yàn)槊⑾跸涛?，咸能軟?jiān)。現(xiàn)代藥理研究解釋了芒硝的這個(gè)作用，芒硝在腸管內(nèi)不容易被腸管粘膜細(xì)胞吸收，由于鈉鹽的滲透壓的作用，腸管外的水分就被吸到腸管內(nèi)，隨著腸管內(nèi)的水分逐漸增多，大便自然就軟化了，甚至服用芒硝后會(huì)拉出很稀的水便。
芒硝還可以治療咽喉痛、口瘡，像冰硼散、西瓜霜里面就有芒硝。眼睛有紅血絲，甚至目赤（紅眼病），用水化開芒硝來洗眼，效果也很好。
芒硝很容易溶于水，所以這個(gè)藥不需要煎煮，用熱水化開和其它藥液兌在一起即可，也可以用熬好的藥湯把芒硝化開。
厚樸與枳實(shí)治腸胃脹氣
厚樸，具有溫中、除脹、下氣的作用，可以消除腸胃腹腔的積氣，治療腹脹、胃脹、氣喘。枳實(shí)屬蕓香科植物，具有行氣、下氣的功能，可以增強(qiáng)腸胃的蠕動(dòng)力，與厚樸配伍，是治療胃脹、腹脹的良藥?！秱摗防锍?、小承氣湯外，還有梔子厚樸湯、麻子仁丸方，都是用二藥配伍來治療腹脹或便秘的。
麻子仁丸——承氣湯的變方
此外，治老人便秘、習(xí)慣性便秘的良藥麻子仁丸也可以看作是承氣湯的加減變方。
麻子仁丸：麻仁、杏仁、白芍、大黃、枳實(shí)、厚樸、白蜜為丸。
本方內(nèi)含小承氣湯的方底，可知此方主要是通便用的。麻仁就是火麻仁，又叫麻子仁，屬于?？浦参?，能潤(rùn)腸通便，就是通過滋潤(rùn)腸道使大便軟化，容易排出，與大黃的通瀉大腸不同。杏仁主要是協(xié)助麻仁潤(rùn)腸通便，同時(shí)杏仁還可降肺氣，增強(qiáng)大腸的蠕動(dòng)傳導(dǎo)。仁類的藥物富含油脂，大多能潤(rùn)腸通便，除麻仁、杏仁外，其他如桃仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、瓜蔞仁也有潤(rùn)腸通便的作用。白芍養(yǎng)脾陰以潤(rùn)腸。蜂蜜也可潤(rùn)腸通便。麻子仁丸《傷寒論》用于治療脾約證，多見于老年人便秘、習(xí)慣性便秘。
張仲景用麻子仁丸治療病勢(shì)比較緩的陽明腑實(shí)證，被稱為“脾約”。所謂“脾約”，簡(jiǎn)單地說就是脾的運(yùn)化津液的功能被陽明中的邪氣所約束，因脾與胃相表里，陽明胃熱勢(shì)必會(huì)影響到脾，熱易傷津液，所以會(huì)導(dǎo)致脾陰的不足，繼而影響脾運(yùn)化津液的功能，使脾不能將人體津液均勻地布散于全身，尤其是不能運(yùn)轉(zhuǎn)到腸道，都偏滲到膀胱中，所以就會(huì)出現(xiàn)“小便數(shù)，大便硬”的癥狀，小便越多，大便就越干。脾約證沒有明顯的腸腑氣滯，所以腹脹、腹痛不典型。
上述這種境況多見于老年人的便秘、習(xí)慣性便秘的患者，這類患者一方面小便頻數(shù)，夜尿多，一方面大便秘結(jié)，經(jīng)常要吃潤(rùn)腸或用通便的東西，像果導(dǎo)片、番瀉葉，甚至開塞路等，雖痛快于一時(shí)，但往往不能從根本上解決問題，越吃量越大，不但損傷大腸的功能，而且造成心理上的依賴。麻子仁丸治療這類便秘效果很好。
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