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那么問題來了，為啥這么好的工具近幾年才用呢？前幾年干啥呢？為啥不用呢？

前幾年？都整的這么定量這么透亮，領(lǐng)導(dǎo)的英明決策如何體現(xiàn)呢？

樓歪了，正一正。本質(zhì)上衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一種評(píng)估工具，它的廣泛應(yīng)用離不開現(xiàn)實(shí)背景：

近十年，醫(yī)保盤子結(jié)余率逐年降低，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)年收不抵支的情況。因此，所有與控費(fèi)相關(guān)的政策工具全部得到了空前的重視。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)也從十幾年前的“聽著玩”，變成了現(xiàn)在的“必須交”，成為國談最后定底的重要參考依據(jù)。

另一方面，總書記上臺(tái)后，啟動(dòng)了強(qiáng)力反腐與追責(zé)機(jī)制，官員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)劇增。不少人從爭權(quán)走向讓權(quán)，決策機(jī)制從個(gè)人決策/集體決策轉(zhuǎn)向程序決策。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)有較為扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，可以給出定量結(jié)果與建議，在國外也被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保準(zhǔn)入等評(píng)估決策。

所以，HE火了。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)一脈屬于強(qiáng)應(yīng)用學(xué)科，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，技術(shù)和模型日臻完善，但基本原理老太太都明白：誰劃算用誰。

即：成本一樣看產(chǎn)出，產(chǎn)出一樣看成本，兩不相同看效率。

為了更直觀的解釋具體情形，我們把各種方案的比較匯總在下圖，橫坐標(biāo)為不同干預(yù)方式的效果/產(chǎn)出，縱坐標(biāo)是干預(yù)方式的成本。

我們理想的方案一定是效果好/產(chǎn)出高，成本低的，即我們希望它們都處于點(diǎn)2的位置。但實(shí)際情況往往是新的產(chǎn)品療效更好但價(jià)格更高，就需要我們分類別評(píng)估。

和對(duì)照方案（紫色點(diǎn)）相比，干預(yù)方案的成本-效果/產(chǎn)出有以下幾種情況：

1. 當(dāng)干預(yù)方案和對(duì)照組效果相同，成本更低（綠點(diǎn)1）時(shí)，無需復(fù)雜比對(duì)，干預(yù)方案劃算；同理，若干預(yù)方案效果更好且成本更低（綠點(diǎn)2）時(shí)，干預(yù)方案劃算，這也是支付方最期待的創(chuàng)新技術(shù)所在區(qū)間；

1. 當(dāng)干預(yù)方案和對(duì)照組效果相同，但成本更高（紅點(diǎn)4）時(shí)，干預(yù)方案顯然不劃算；同理，若干預(yù)方案效果更差且成本更高（紅點(diǎn)3）時(shí)，干預(yù)方案不劃算且應(yīng)該被淘汰；

以上2種情況屬于特殊/極端案例，處方藥及嚴(yán)肅醫(yī)療領(lǐng)域中較為少見（常見于保健品、醫(yī)美等非嚴(yán)肅醫(yī)療），現(xiàn)實(shí)中更常見的情況是：

3、干預(yù)方案處于黃點(diǎn)567的情況，即效果更好且價(jià)格更高或效果不如對(duì)照方案但價(jià)格更低。這時(shí)，我們就需要一些技術(shù)來確定“貴/便宜的值不值”了。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，最常用的衡量指標(biāo)是增量成本效果比（IncrementalCost Effectiveness Ratio），縮寫為ICER，是不是有點(diǎn)眼熟？沒有錯(cuò)，就是大名鼎鼎、老生常談的“愛色值”。ICER的計(jì)算非常簡單：

分母是干預(yù)方案與對(duì)照方案的產(chǎn)出/效果差值，分子是成本差值，比值代表著干預(yù)方案同對(duì)照方案相比獲得單位產(chǎn)出/效果變化所需要的成本。

有機(jī)靈的同學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)干預(yù)方案處于對(duì)照方案斜率上方時(shí)經(jīng)濟(jì)，處于其下方時(shí)不經(jīng)濟(jì)。

沒有錯(cuò)，非常直觀，斜率線上所有的點(diǎn)，都是和對(duì)照方案有相同單位成本產(chǎn)出的方案。

斜率上方相對(duì)于斜率上的點(diǎn)有更高的成本，因此不經(jīng)濟(jì)。

斜率下方在相同產(chǎn)出時(shí)成本更低，因此更經(jīng)濟(jì)。

在計(jì)算ICER的時(shí)候，成本需要考慮直接成本與間接成本。

直接成本包括干預(yù)方案本身的成本（如藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等）、疾病診療成本（掛號(hào)、檢查等）、副反應(yīng)控制及支持治療成本（輸血等）。

間接成本包括因治療疾病產(chǎn)生的交通、食宿、誤工等。

此外，在一些HE做的比較深入的地方，還會(huì)考慮患者本人的精神及家庭和社會(huì)因照護(hù)病人而產(chǎn)生的損失。

各種成本轉(zhuǎn)換為貨幣后加總，可構(gòu)成ICER的分子項(xiàng)。

分母的效果/產(chǎn)出項(xiàng)常見有三種不同的形式，即構(gòu)成HE的三大分析方法：成本效果分析（CEA），成本效益分析（CBA）和成本效用分析（CUA）。

當(dāng)產(chǎn)出用具體的某種臨床指標(biāo)進(jìn)行描述時(shí)（如血壓、血糖、總生存等），該研究即為成本效果分析（CEA），由于臨床指標(biāo)清晰易得，這是現(xiàn)實(shí)中最常用的分析方法；

當(dāng)產(chǎn)出全部折為貨幣時(shí)，該研究為成本效益分析（CBA）;

當(dāng)產(chǎn)出由效用指標(biāo)（常見有質(zhì)量調(diào)整生命年QALY，失能調(diào)整生命年DALY）表達(dá)時(shí)，研究為成本效用分析（CUA）；

QALY是把生命狀態(tài)折算成完全健康狀態(tài)時(shí)的數(shù)值，死亡QALY=0，完全健康狀態(tài)下1年的QALY=1，帶病情況下視疾病的嚴(yán)重程度可通過不同的方法折算生命狀態(tài)。如失明狀態(tài)下1年QALY=0.5 （假設(shè)），即相當(dāng)于完全健康狀態(tài)下的半年生命。同理，DALY即為QALY的反面，指因疾病發(fā)生的健康年損失，如殘疾造成剩余壽命30年的DALY為20年，則僅相當(dāng)于健康生活10年。

理論上來說，CBA是最符合經(jīng)典經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的分析，貨幣比貨幣，效率最直接。但由于衛(wèi)生產(chǎn)出常常難以貨幣化，因此CBA也是三種方法中應(yīng)用最少的。

CUA通常認(rèn)為是比較高級(jí)的分析方法，效用指標(biāo)跳出具體某種臨床指標(biāo)的束縛，更能綜合描述產(chǎn)出的價(jià)值（因?yàn)楫a(chǎn)出往往不是單一指標(biāo)可以描述的，比如腫瘤常用總生存OS來描述臨床產(chǎn)出，但OS無法衡量患者的生存質(zhì)量）。但由于效用指標(biāo)不是客觀指標(biāo)，常需和臨床試驗(yàn)協(xié)同獲取，因此應(yīng)用不如CEA。

注意，以上三種方法也經(jīng)常被統(tǒng)稱為成本效果分析（吉林省吉林市自己體會(huì)），CBA和CUA可以認(rèn)為是效果指標(biāo)的特化表達(dá)形式。

HE的基本理論并不難理解，唬人的是各種模型。不少非藥經(jīng)專業(yè)的同學(xué)都在會(huì)上被什么馬爾科夫、分區(qū)生存模型整蒙了。

其實(shí)不必太在意這些模型，所有的模型都是對(duì)真實(shí)世界的一種模擬和仿真。如果你能直接搜集到真實(shí)世界中的全部數(shù)據(jù)，那就不需要模型了。

你需要特別關(guān)注的是模型的假設(shè)，以及每種模型和真實(shí)情況的仿真程度。不管它是什么模型，只要它和真實(shí)情況有偏離，那就可以去挑戰(zhàn)，去調(diào)整，去優(yōu)化，直至它在現(xiàn)有條件下無法進(jìn)一步貼近實(shí)際。

不要覺得你不專業(yè)，愛甩專業(yè)名詞的一般也不咋專業(yè)。

叨叨了半天，我們盤盤藥經(jīng)最核心的應(yīng)用：國家醫(yī)保談判。

眾所周知，國家醫(yī)保談判是一場價(jià)值格談判。以藥學(xué)和臨床專家為主體的綜合組形成談判池，由藥經(jīng)及測算組專家形成談判底價(jià)，由天選之人

藥經(jīng)測算是形成談判底價(jià)的重要參考。一般來說，藥經(jīng)測算的價(jià)格往往成為談判價(jià)格的上限，國際參考價(jià)常常成為價(jià)格下限，再根據(jù)基金沖擊及市場因素進(jìn)行調(diào)整。

一個(gè)高質(zhì)量的藥經(jīng)報(bào)告，既要合理的挖掘產(chǎn)品價(jià)值，又要合理的控制成本差異。即：

在專家能夠接受的情況下，最小化ICER。在評(píng)審時(shí)，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性的ICER閾值是不高于1個(gè)GDP/QALY。這個(gè)非常容易理解：治療疾病的花費(fèi)不應(yīng)超過一個(gè)健康人平均一年創(chuàng)造的社會(huì)價(jià)值，否則在經(jīng)濟(jì)學(xué)上是不劃算的。

CEA探討值不值的問題，還有一個(gè)更重要的話題，就是負(fù)不負(fù)擔(dān)得起。好東西誰都想要，但是體系可能無法支持。預(yù)算沖擊/影響分析（BIA）是用來計(jì)算新的干預(yù)方式納入醫(yī)保后，對(duì)基金總盤子的影響。需要考慮疾病流行病學(xué)、臨床選擇及市場份額等因素進(jìn)行計(jì)算。

當(dāng)產(chǎn)品又不經(jīng)濟(jì)又無法負(fù)擔(dān)時(shí)（第三象限），方案往往沒有談判機(jī)會(huì)（如往年大部分罕見病產(chǎn)品）；當(dāng)產(chǎn)品展現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)但基金影響過大，難以負(fù)擔(dān)（第四象限）或基金可負(fù)擔(dān)，但不太經(jīng)濟(jì)時(shí)（第二象限），往往需要通過談判降低價(jià)格或約束報(bào)銷條件，來讓其推向第一象限。

準(zhǔn)入領(lǐng)域三大錯(cuò)覺：

搞GA的以為自己是官員

 

搞策略的以為自己是分析師

搞HE的以為自己是科學(xué)家

企業(yè)中的HEOR本質(zhì)和醫(yī)學(xué)部一樣，都是為產(chǎn)品提供優(yōu)勢(shì)證據(jù)的團(tuán)隊(duì)。

醫(yī)學(xué)部側(cè)重臨床證據(jù)，HEOR側(cè)重經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。

由于中國醫(yī)保評(píng)審可接受的ICER閾值遠(yuǎn)低于西方國家（常取3倍GDP為閾值），加上國內(nèi)人均GDP水平低，許多產(chǎn)品都難以做出有效（經(jīng)濟(jì)）結(jié)論。這時(shí)，HE人員必須運(yùn)用自身專業(yè)知識(shí)努力尋求商業(yè)目的和學(xué)術(shù)要求的折中，而不是一味強(qiáng)調(diào)模型及學(xué)術(shù)要求。這一點(diǎn)，很多從業(yè)者都做的非常八股，不知變通。

同時(shí)，針對(duì)腫瘤、罕見病等領(lǐng)域，也應(yīng)配合專家發(fā)聲，探討分類確定閾值的思路。

經(jīng)濟(jì)學(xué)不是萬能的，對(duì)于很多疾病，治療本身就是不經(jīng)濟(jì)的，有時(shí)我們甚至遇到即使藥品免費(fèi)也不經(jīng)濟(jì)的情況，因?yàn)樗幬镅娱L了生命，而支持治療的成本已經(jīng)遠(yuǎn)超閾值。因此，政府常常綜合其他因素進(jìn)行決策。

生命無價(jià)，而資源有價(jià)，我們就是在這樣的矛盾和權(quán)衡中前行。相信最終解決醫(yī)療衛(wèi)生問題，不是靠無限的投入，而是靠技術(shù)進(jìn)步和人才進(jìn)步。

期待有一天，我們不再需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，因?yàn)槟菚r(shí)我們已有能力為所有人提供必要的醫(yī)療服務(wù)。