?【配方組成】生石膏60克(打碎,先煎),知母20克,生地黃30克,玄參15克,黃連10克,梔子10克,甘草10克,干姜1.5克.
【作用與功效】直折胃火,拯救陰液.
【適應(yīng)證】陽明火熾,熱灼津涸.糞便秘結(jié),舌紅質(zhì)燥苔黃,脈弦數(shù)有力.
【顧氏臨證心得】曾治王某,男,30歲,農(nóng)民.患者生
性急暴,素喜辛辣.半年前與鄰居打賭,頓食辣菽兩許,后常覺胃脘灼熱,時欲冷飲.自持平日體健,不予理會.3個月前傷食吐瀉,未治自愈.然病后胃灼益甚,渴飲與日加重,以至刻下日進冷水20余碗,飲后即尿,尿出即渴,痛苦非常.
但其癥僅限于白晝,至晚入睡后,渴、尿均止,通夜安眠無恙,而一旦天曉夢醒,渴飲應(yīng)時即作.數(shù)月來,因其患輾轉(zhuǎn)求醫(yī)無數(shù),用藥始終不效.各級醫(yī)院曾疑"糖尿病""尿崩癥""神經(jīng)性多尿"等病,經(jīng)反復(fù)化驗檢查均一一否定.患者無奈,特慕名千里赴并,求治于顧老.
診初:1979年5月3日.形體結(jié)實,聲高言爽,兩目有神.脘腹熱如火焚,灼燒難耐,時欲進清澈冷水,以緩其痛苦,咽干口苦,鼻燥唇裂,晝時口渴多飲.尿頻量多色淡,糞便秘結(jié),隔日一行.食納不減,精力尚可.舌紅質(zhì)燥荅黃,脈弦數(shù)有力.證屬陽明火熾,熱灼津涸.治宜直折胃火,拯救陰液.處方:生石膏60克(打碎,先煎),知母20克,生地黃30克,玄參15克,黃連10克,梔子10克,甘草10克,干姜1.5克.1劑.二煎相混,趁熱小量頻服,2小時盡劑.
五診:5月12日.初診投藥頗效,諸恙均見緩解,去干姜又進6劑,胃脘熱感漸消,渴飲隨之遞減,尿量近于正常.
半載痼疾,數(shù)日得解,患者喜出望外,備守方返鄉(xiāng)繼用.未料間藥3天,今晨諸癥蜂起,其勢如初,患者驚駭,速來奉告.著其脈,弦勁有力;察其舌,中心赤紅;問其便,三日未解.病之復(fù)作,應(yīng)責之腑氣不通,邪無出路.施方清腸瀉火,峻下熱結(jié).處方:生大黃18克(后下),枳實15克,厚樸15克,玄明粉12克(分3次沖服).1劑,二煎相混,3次分服,3小時1次.
六診:5月14日.昨晨八時,遵囑依次進服上藥,上午?腹鳴陣痛,矢氣灼肛.午后下排多量燥屎糞塊,色黑質(zhì)硬.
日暮登廁3次,稀黏穢雜下,熱臭異常.今晨諸癥若失,唯腹空如少物,倦怠乏力.細酌其脈,六部平和.囑以下藥依法緩養(yǎng)胃氣,如有他變,即來勿誤.處方:太子參15克(另包),生山藥30克(另包),小米60克.4劑.以水3碗許,文火煎煮太子參、生山藥半小時,后去其渣,入小米,共煮成粥,食服.
七診:5月25日.療效鞏固,飲食二便復(fù)常,停藥周日,
自無不適.諄諄告誡免進辛辣燥熱之味,回養(yǎng)剛暴逞能之性,繼續(xù)軟食調(diào)養(yǎng),暫勿強力過勞.患者頻頻點頭稱是,欣然返里.半年后隨訪其患,信告:療效鞏固,體健如初.
【解讀賞析】原按謂,本證始下賭食過量辛辣,后因傷食吐瀉誘發(fā),輾轉(zhuǎn)求醫(yī)數(shù)月,病情與日復(fù)加.以至赴并應(yīng)診時,燥熱邪火充斥陽明,大有烈炎燎原之勢;胃液肺津灼傷至極,已現(xiàn)汲功真陰之兆.為救燃眉之急,首診特與重劑白虎,并以連、梔、玄、地諸藥輔助,以期直折炎上之胃火,拯救灼傷之陰液.是時,中焦熾如燔炭,升騰之勢無制,唯恐猝進寒,冰火觸迸難容,故初診施方反佐以小量干姜,并囑藥液趁熱小量頻服,唯求藥餌直達病所,以順行其職,此即"熱因熱用"之所謂.
本案之患,本已傷其陰,治用寒涼攻伐,又復(fù)損其氣,
故六診小劑授藥,氣陰兩顧,對本病終末藥治而言,此實乃萬全之策.其太子參補氣生津,生山藥助脾益肺,二藥性平味淡,藥力和緩.用其煎濾之液,復(fù)煮和胃上品小米成粥,食藥并進,調(diào)補氣陰,中庸穩(wěn)妥,終收全功.此善后用方,選藥構(gòu)思頗巧,煎服之法亦獨樹一幟，,凡病后氣弱陰虧并見者,顧老常以是方如法調(diào)理,其效屢試不爽.
又,歷來白虎之用著眼點甚多,近世張錫純最為突出,其謂:"《傷寒論》原文:傷寒脈浮滑,此表有熱里有寒,白虎湯主之.此脈象浮而且滑,夫滑則為熱入里矣,乃滑而兼浮,是其熱未盡入里,半在陽明之府,半在陽明之經(jīng)也.在經(jīng)為表,在府為里,故曰表有熱里有寒.《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂熱病者皆傷寒之類也.又謂人之傷于寒也,則為病熱.此所謂里有寒者,蓋謂傷寒之熱邪已入里也.陳氏之解原如斯,至他注疏家有謂此寒熱二字,宜上下互易,當作外有寒里有熱者,然其脈象既現(xiàn)浮滑,其外表斷不至惡寒也.有謂此寒字當系痰之誤,因痰寒二音相近,且脈滑亦為有痰之征也然在寒溫,其脈有滑象,原主陽明之熱已實,且足征病者氣血素充,治亦易愈.若因其脈滑,而以為有痰,則白虎湯豈為治痰之劑乎."《傷寒論》原文:"三陽合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁而面垢,譫語,遺尿.發(fā)汗則譫語,下之則額上生汗,.
手足逆冷.若自汗出者,白虎湯主之."證為三陽合病,乃陽明外連太陽內(nèi)連少陽.由此知三陽會合以陽明為中間,三陽之病會合,即以陽明之病為中堅.是以其主病之方,仍為白虎湯.《傷寒論》原文:"傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之."脈滑者陽明之熱傳入厥陰,其脈滑而四肢厥逆者,因肝主疏泄,此證乃陽明傳來之熱郁于肝中,致肝失其所司,而不能疏泄,是以熱深厥亦深也.治以白虎湯,熱消而厥自回.
古今不少用白虎湯的名醫(yī),在實踐中悟出了獨特經(jīng)驗,頗值重視.其方主治陽明氣分熱盛,凡傷寒化熱傳入陽明,或溫病邪傳氣分,皆可致此.一般是臨床以大熱、大汗、大渴、脈洪大為辨證要點.主藥石膏,辛甘大寒,以制陽明(氣分)內(nèi)盛之熱;知母苦寒質(zhì)潤,一能助石膏清肺胃之熱,二能潤燥以滋陰;甘草、粳米,既能益胃護津,又可防大寒傷中之弊,共為佐使.本方在《傷寒論》是用治陽明熱證的主方,在溫病學范圍是用治氣分證的代表方,兩類疾病均屬里熱證,對石膏用量皆宜偏重,方能生效.本方適應(yīng)證一般以四大典型癥狀為依據(jù),但在實際運用中又不必悉具,凡符合本證之病機者,皆可使用.但在下列情況下不可妄投:一是表證未解的無汗發(fā)熱、口不渴;二是脈見浮細或沉;三是血虛發(fā)熱,脈洪不勝重按;四是真寒假熱的陰盛格陽證等.
許叔微有則醫(yī)案:有市人李九妻,患腹痛,身體重,不能轉(zhuǎn)側(cè),小便遺失.或作中濕治.予曰:非是也,三陽合病證.仲景云:見陽明篇第十證.三陽合病,腹?jié)M身重難轉(zhuǎn)側(cè),口不仁、面垢,譫語,遺尿.不可汗,汗則譫語,下則額上汗出,手足逆冷,乃三投白虎湯而愈.可見,三陽合病,治從陽明,唯宜清散,以順接內(nèi)外.汗、下之均非本證所宜,臨證謹記.
劉渡舟曾治孫某,女,3歲.出麻疹后,高熱不退,周身出汗,一身未了,又出一身,隨拭隨出.患兒口渴唇焦,飲水不輟,視其舌苔薄黃,切其脈滑數(shù)流利.辨為陽明氣分熱盛充斥內(nèi)外,治急當清熱生津,以防動風痙厥之變.處方:
生石膏30克,知母6克,炙甘草6克,粳米一大撮.服1劑即熱退身涼,汗止而愈.陽明"四大熱證"俱備,故用白虎湯一劑而痊.
岳美中先生也有則醫(yī)案:治友人裴某之第三女患瘧,某醫(yī)投以柴胡方2劑,不愈.診其脈洪滑,詢之月經(jīng)正常,未懷孕.每日下午發(fā)作時熱,寒少,汗大出,惡風,煩渴喜飲.
思此是溫瘧,脈洪滑、煩渴喜飲屬白虎湯證;汗出惡風是桂枝湯證.即書白虎加桂枝湯:生石膏48克,知母18克,炙甘草6克,粳米18克,桂枝9克,水4盅.煮米熟湯成,溫服.1劑病愈大半,2劑瘧不發(fā)作.足見迷信柴胡或其他瘧疾特效而不知靈活以掌握之者,殊有失中醫(yī)辨證論治之規(guī)律.
《素問》載曰:溫瘧以先熱后寒,熱多寒少為特,得之于冬中風寒之邪,至春陽氣大發(fā),溫熱外引而發(fā)病.以本案臨床表現(xiàn),當屬表證未罷,而邪傳陽明,非邪在半表半里之柴胡也,故用白虎加桂枝湯取效.對找顧氏之案與此方,足可見中醫(yī)辨證論治之重要性.
從白虎湯方中重用石膏這一點來看,主要是取其辛涼之性,質(zhì)重氣輕,不但長于清熱,且善排汗;用知母,是取其涼潤滋陰之性,既可佐石膏以退熱,更可防陽明熱久者之耗真陰也;用甘草者,取其甘緩之性,能逗留石膏之寒涼不至下趨;用粳米,取其汁漿濃郁能調(diào)石膏金石之藥使之與胃相宜.藥雖4味,猛悍之劑歸于和平,可任人放膽用之,以挽回人命于垂危之際.近世用白虎湯者,恒恪守吳氏四禁.所謂四禁者,即其所著《溫病條辨》白虎湯后所列禁用白虎湯之四條.然其四條之中,顯有與經(jīng)旨相反之兩條,若必奉之為金科玉律,則此救顛扶危挽回人命之良方,幾將置之無用之地.吳鞠通原文:"白虎本為達熱出表,若其人脈浮弦而細者,不可與也;脈沉者,不可與也;不渴者,不可與也;汗不出者,不可與也.常須識此,勿令誤也."張錫純說:"前兩條之不可與,原當禁用白虎湯矣.至其第三條謂不渴者不可與也,夫用白虎湯之定例,渴者加人參,其不渴者即服白虎湯原方,無事加參可知矣.吳氏以為不渴者不可與,顯與經(jīng)旨相背矣.且果遵吳氏之言,其人若渴即可與以白虎湯,而亦無事加參矣,不又顯與渴者加人參之經(jīng)旨相背乎?至其第四條謂汗不出者不可與也,夫白虎湯三見于《傷寒論》,唯陽明篇中所主之三陽合病有汗,其太陽篇所主之病及厥陰篇所主之病,皆未見有汗也.仲圣當日未見有汗即用白虎湯,而吳氏則于未見有汗者禁用白虎湯,此不又顯與經(jīng)旨相背乎?且石膏原具有發(fā)表之性,其汗不出者不正可借以發(fā)其汗乎?且即吳氏所定之例,必其人有汗且兼渴者始可用白虎湯,然陽明實熱之證,渴而兼汗出者,十人之中不過一二人,是不幾將白虎湯置之無用之地乎?夫吳氏為清季名醫(yī),而對于白虎湯竟誤設(shè)禁忌若此,彼蓋未知石膏之性也."如上這幾方面,都可在臨床使用時重點參考.
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