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肝纖維化中醫(yī)治療指南(2019)
概念
肝纖維化是存在于大多數慢性肝臟疾病過程中的病理變化,主要表現為肝組織內細胞外基質(ECM)的過度增生與沉積,從而導致肝臟組織結構異常改變,并影響肝臟正常生理功能,其本質是慢性肝病過程中的一種可逆的肝組織損傷過度修復反應,肝纖維化的持續(xù)存在,伴隨正常肝實質細胞的壞死和凋亡,而ECM不斷累積,肝實質逐步被ECM形成的瘢痕組織取代,最終形成肝硬化,甚至門靜脈高壓或肝癌的發(fā)生,導致肝功能衰竭。慢性肝病包括肝炎病毒、乙醇、藥物與毒物、寄生蟲、代謝和遺傳、膽汁淤積、免疫異常等病因所致的病程超過半年的各種肝病。因長期病因刺激、異常代謝及免疫炎癥反應,可導致肝實質細胞的損傷,啟動肝纖維化發(fā)生。
適應證為肝纖維化的藥物
(組成及功效依據藥品說明書)

(1) 扶正化瘀膠囊(片)

丹參、蟲草菌粉、絞股藍、桃仁、松花粉、五味子(制)等組成。功能:益精養(yǎng)肝,活血祛瘀。適應證:乙型肝炎肝纖維化屬“肝腎不足,瘀血阻絡”證者,癥見脅下痞塊,脅肋疼痛,面色晦暗,或見赤縷紅斑,腰膝酸軟,疲倦乏力,頭暈目澀,舌質暗紅或有瘀斑,苔薄或微黃,脈弦細。用法:口服,膠囊每次1.5g、片劑每次1.6g,1日3次,宜飯后服,早期濕熱盛者慎用。

(2)復方鱉甲軟肝片

鱉甲(制)、莪術、赤芍、當歸、三七、黨參、黃芪、紫河車、冬蟲夏草、板藍根、連翹等組成。功能:軟堅散結,化瘀解毒,益氣養(yǎng)血。癥見:脅肋隱痛或脅下痞塊,面色晦暗,脘腹脹滿,納差便溏,神疲乏力,口干且苦,赤縷紅絲等。適應證:慢性肝炎肝纖維化及早期肝硬化屬瘀血阻絡,氣陰虧虛,熱毒未盡證候者均可使用。用法:口服,1次4片,1日3次。

(3) 安絡化纖丸

地黃、三七、水蛭、僵蠶、地龍、白術、郁金、牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內金、水牛角濃縮粉等組成,功能健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅散結。用于慢性乙型肝炎,乙型肝炎后早、中期肝硬化,表現為肝脾兩虛、瘀熱互結證候者,癥見:脅肋疼痛、脘腹脹滿、神疲乏力、口干咽燥、納食減少、便溏不爽、小便黃等。用法:口服,1次6g,1日2次。

(4) 強肝膠囊(丸)

茵陳、板藍根、當歸、白芍、丹參、郁金、黃芪、黨參、澤瀉、黃精、地黃、山藥、山楂、六神曲、秦艽、甘草等組成。功能:清熱利濕,補脾養(yǎng)血,益氣解郁。適應證:慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等證屬氣血不足,濕熱蘊結者。婦女經期暫停服用,胃十二指腸潰瘍或高酸性慢性胃炎患者減量服用。用法:口服,1次5粒(膠囊),1日3次。

(5) 安琺特

主要成分為牛胎肝提取物、維生素B12、肌醇。用于急、慢性肝炎,肝纖維化,脂肪肝,肝硬化等癥的輔助治療。急慢性肝功能衰竭、肝性腦病患者禁用。用法:口服,1次1~2片,1日3次。

(6) 肝爽顆粒

黨參、柴胡(醋制)、白芍、當歸、茯苓、白術(炒)、枳殼(炒)、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃仁、鱉甲(燙)組成。功能疏肝健脾,清熱散瘀,軟堅散結。用于急、慢性肝炎,肝硬化,肝功能損害。表現為肝郁脾虛夾濕熱血瘀證候者,癥見:乏力,納差,腹脹,厭油膩、口苦口干,脅肋脹滿、肝區(qū)疼痛等。用法:口服,1次3g,1日3次。

文獻報道抗肝纖維化藥物

(1)   大黃蟅蟲丸

出自《金匱要略》。功能活血破瘀、通經消痞。原為治療五勞虛極,瘀血內結而設。用于瘀血內停,腹部腫塊,肌膚甲錯,目眶黯黑,潮熱羸瘦,經閉不行。孕婦禁用,過敏者停服。臨床觀察發(fā)現有一定的改善肝纖維化作用。

(2)鱉甲煎丸

出自《金匱要略》。功能消癥化積,原用于治療瘧母(瘧疾所致的脾臟腫大),癥見瘧疾日久不愈,脅下痞硬腫塊,近代也用于肝脾腫大屬血瘀氣滯者。對于慢性乙型肝炎肝纖維化、早期肝硬化、肝硬化門靜脈高壓等均有治療效果。

(3)小柴胡湯

出自《傷寒論》。功能解表散熱,疏肝和胃;用于寒熱往來,胸脅苦滿,心煩喜嘔,口苦咽干。原方主治少陽病,可用于慢性肝炎與慢性膽囊炎,為國家基本藥物(2005中國藥典一部357頁)。文獻報道,該方對實驗性肝纖維化及乙肝后肝纖維化均有治療作用。

另有文獻報道許多經驗方如“復方861合劑”,復肝丸等,臨床上可參考選用。

中醫(yī)辨證治療

肝纖維化的基本證候病機為虛損生積、正虛血瘀,“血瘀為積之體(標)、虛損為積之根(本)”。正虛主要表現為氣陰兩虛;血瘀則主要表現為瘀血阻絡。其基本證型為氣陰虛損、瘀血阻絡。但在肝纖維化病變的不同階段、依患者感受病邪不同或體質差異,可表現為不同的證候類型,常見有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛等主要證型。在辨證治療時,應病證結合,基本治法與辨證論治結合靈活運用。

1.基本證型和基本治法

證候:疲倦乏力、食欲不振、肝區(qū)不適或脹或痛、大便異常、舌質暗紅、舌下靜脈曲張、脈弦細等,嚴重者還可有面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、脾臟腫大、舌有瘀斑等。

治法:益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。益氣藥可選用黃芪、白術、炙甘草等;養(yǎng)陰藥可選用生地、沙參、麥冬、白芍等;活血化瘀藥可選用丹參、桃仁、當歸、赤芍、川芎等。

2.主要證型與治法方藥

在上述基本證型和基本治法基礎上,還可針對下述證候和結合原發(fā)病進一步辨證用藥。

(1)肝膽濕熱證:

典型證候:口干苦或口臭,脅脹或痛,納呆,胃脘脹悶,倦怠乏力,鞏膜皮膚黃染,大便黏滯穢臭或干結,舌質紅,苔黃膩,脈弦數或弦滑數。

治法:清熱祛濕。

代表方藥:茵陳蒿湯加味。茵陳、梔子、制大黃、黃芩、澤瀉、車前子等。

(2)肝郁脾虛證:

典型證候:脅肋脹滿疼痛,胸悶善太息,精神抑郁或性情急躁,納食減少,脘腹痞悶,神疲乏力,面色萎黃,大便不實或溏瀉。舌質淡有齒痕,苔白,脈沉弦。

治法:疏肝健脾。

方藥:逍遙散加減。柴胡、芍藥、當歸、薄荷、甘草、川芎、白術、茯苓等。

(3)肝腎陰虛證:

典型證候:脅肋隱痛,遇勞加重,腰膝酸軟,口燥咽干,心中煩熱,頭暈目眩,失眠多夢,兩目干澀。舌質紅,苔薄白少津,脈弦細數。

治法:滋養(yǎng)肝腎。

方藥:一貫煎與六味地黃丸加減。生地黃、當歸、沙參、麥門冬、枸杞子、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓等。

REF.徐列明,劉平,沈錫中,吳亞云,平鍵.肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南(2019年版)[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2019,39(11):1286-1295.

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