【每日一練】
1、第21條原文及翻譯？
2、為什么會脈促？
3、胸滿是什么意思？為什么會出現(xiàn)這種情況？
4、張仲景用芍藥的規(guī)律？
導(dǎo)語
01
21條原文及翻譯
我們看一下原文。
第21條條文：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。脈促胸滿者這里的“滿”，我們一般可以讀成“悶”。
桂枝去芍藥湯方
桂枝三兩，炙甘草二兩，生姜三兩，大棗12枚，上四味，以水七升，煮取三升，去渣，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。
條文翻譯過來的意思就是說：太陽病，誤用了攻下的方法之后，出現(xiàn)了脈象急促、短促，胸部脹悶的，要用桂枝去芍藥湯來治療。
桂枝去芍藥湯方，桂枝三兩，炙甘草二兩，生姜三兩，大棗12枚。以上四味藥，用水七升煮成三升，去掉藥渣，每次溫服一升。舊本說，現(xiàn)用桂枝湯去掉芍藥，調(diào)養(yǎng)護(hù)理的方法同前。同前是同之前的將息法。
02
為什么會脈促、胸悶？
在這里，需要對第21條條文中的一些術(shù)語進(jìn)行澄清。
首先，脈促并非指現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)所說的促脈，而是指脈搏的節(jié)律比較快、急促的情況。
其次，胸滿一詞有些醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)該讀作胸悶，因為它更準(zhǔn)確地表達(dá)了胸部有一種壓迫、不透氣的感覺。無論是讀作胸滿還是胸悶，都應(yīng)該理解為胸部的一種悶脹感。
為什么脈促要把它翻譯成脈象急促，而不是促脈、結(jié)脈、代脈的促脈？就是又快又能夠停止的脈象？這是第一個問題。
第二個問題，這個地方的胸悶，它究竟是胸陽受損，邪氣彌漫在胸部的一種表現(xiàn)呢，還是有其他的原因呢？
長期以來，對于《傷寒論》的解釋和理解存在著不同的觀點。張仲景在編寫《傷寒論》時，并沒有對其中的條文進(jìn)行注解，因此后世醫(yī)家對其進(jìn)行解釋時，需要根據(jù)自己的認(rèn)識角度進(jìn)行理解。不過，無論采用何種解釋方法，都必須符合臨床機(jī)理，即在道理上講得通，并且符合臨床實際情況，即真實可行，否則這種解釋就無法被廣泛接受和應(yīng)用。
比方說，第15條條文，“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之”，1800年來就沒有哪一個醫(yī)家解釋的能令我信服。我的解釋是聯(lián)系了前文和后文，我認(rèn)為“其氣上沖”應(yīng)該是一種臨床表現(xiàn)，絕對不是停留在醫(yī)學(xué)理論上的所謂的一種機(jī)理。如果只是一種機(jī)理的話，根本讓人無法判斷這個氣上不上沖。那么既然我們都無法判斷它上不上沖，我們怎么可能知道它能不能與桂枝湯呢？所以好多醫(yī)家的解釋根本不符合臨床，甚至有醫(yī)家解釋是這個膀胱經(jīng)經(jīng)氣上沖到了頸部，是頸部強(qiáng)直。
頸部強(qiáng)直者，謂其氣上沖，不強(qiáng)直那么就不是上沖，完全就是憑想象。我沒有想到的是，很多醫(yī)家認(rèn)為他的解釋是合情合理，還“可從之”，甚至有一些所謂的傷寒大家，他都說可從之。因為他可從之的意思就是他自己不會解釋，他在臨床當(dāng)中也沒有碰到過，也無法解釋?！秱摗啡匀贿€要往后世傳幾千年，如果你的解釋站不住腳根，幾千年以后，就算是我張某人不指出你這個解釋的錯誤，后世一定會指出你的錯誤。所以你的解釋如果不能夠令你信服，你解釋給誰聽呢？就算是這個時代你的地位很高，沒有人反駁你，那么過一百年、兩百年甚至一千年以后呢？后世會不會有人反駁你呢？所以我們解釋這些條文，首先要讓自己能夠信服，才能夠經(jīng)得起歷史的考究，不能因為自己在學(xué)術(shù)上的地位高，就憑想象解釋一些東西，那么其他人來附和你，就有一些誤人子弟之嫌。
當(dāng)然，我這種講法沒有針對任何人，只是我就我個人觀點，學(xué)術(shù)來不得造假，也來不得阿諛奉承，不能說誰的地位高，誰說了就算，這是要不得的，這個是貽害千年的。
我相信，但凡一個治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊患裔t(yī)學(xué)家、經(jīng)方家都不愿意看到自己模棱兩可的解釋來遺禍歷史。所以，在這里我再重申一遍，第15條條文：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之。這條條文的“其氣上沖”一定是臨床表現(xiàn)，是氣機(jī)上沖，或表現(xiàn)為喘，或表現(xiàn)為干嘔、嘔吐，或表現(xiàn)為氣機(jī)上逆的任何一種表現(xiàn)形式。由于我們今天講的條文，不是第15條啊，所以我們就不多做解釋，大家要聽其氣上沖的解釋，大家去聽我的上上節(jié)課。
我講第21條條文，為什么又要講到第15條條文呢，是因為它們之間有關(guān)聯(lián)，第21條應(yīng)該是接著第15條條文的意思往下說的，因為都是“下之后”。第15條說太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之。就說明了表邪還是存在，表邪還在就可以用桂枝湯，表邪不在，那么就不能再用桂枝湯了。而我們的21條說，太陽病，下之后，脈促胸悶者，桂枝去芍湯主之。這個“下之后”和第15條的“下之后”有聯(lián)系。15條的下之后說明了兩種情況，而這一條的“下之后”，已經(jīng)明確了病人出現(xiàn)了脈象急促和胸悶這種情況。
那么脈象為什么急促？胸為什么悶？一般的解釋是說，太陽病下后胸陽受損，就說太陽病本身要用汗法，但是誤用了下法之后，胸部陽氣受損，陰邪彌漫于胸部，正氣抗邪，于是就出現(xiàn)了脈促，出現(xiàn)了脈促胸悶這些情況，用桂枝去芍藥湯主之。
這條條文，雖然只有四個字是它的鑒別要點，“脈促胸悶”，但是它包含的意思比較深遠(yuǎn)，值得我們?nèi)ド罹俊＿@就是為什么今天我只講這一條條文的原因。
如何理解“脈促胸悶”？很多醫(yī)家說太陽病誤下?lián)p傷了胸陽，用了下藥傷正，胸陽不振，表邪內(nèi)陷，郁而難伸，所以他會胸悶，因為有陰邪在胸部彌漫，所以它是悶的。
我很想問一下，一個人如果用了拉肚子的辦法來治療，它究竟是先傷胸陽還是先傷脾陽？有臨床經(jīng)驗的同行們，大家想一想，采用拉肚子的辦法會導(dǎo)致先傷脾陽出現(xiàn)泄瀉？還是先傷胸陽？大家應(yīng)該很明白我的意思。用下法就是用瀉藥去給一個病人吃，首先傷的是脾陽，而并非胸陽。正因為原文說的是胸悶，所以1800年來，所有的醫(yī)家都是從胸陽上著手，下了之后胸陽受損，從來沒有醫(yī)家解釋說下之后會傷脾陽。
陽明病如果誤用了下法，是可以轉(zhuǎn)為太陰病的，《傷寒論》的原文里面是有體現(xiàn)的。陽明腑實證，本來應(yīng)該用承氣湯，用承氣湯太過就會出現(xiàn)誤下或者下之太過而轉(zhuǎn)為太陰病，這說明拉肚子會傷及脾陽，形成太陰病。
就連陽明腑實證這樣有陽熱內(nèi)閉的證，都可以因為誤下而出現(xiàn)太陰病，也就是脾陽損傷，更何況只是一個太陽病。所以這個地方誤下后，首先傷的陽氣絕對不是胸陽，而是脾陽，這是我的觀點。
但是我們回過頭再看第15條，其氣上沖與不上沖的問題，我早就解釋過，其氣上沖者證明體內(nèi)的陽氣仍然是在支援體表，既然在支援體表說明了體表的表證還在，說明太陽病還在，表證如果不在了，體內(nèi)的陽氣是不用再外出到衛(wèi)分去支援體表的，所以在支援體表的過程當(dāng)中，就會現(xiàn)氣機(jī)上逆，張仲景說的是氣機(jī)上沖。氣機(jī)上沖，表現(xiàn)在肺上就是喘，表現(xiàn)在胃上就是干嘔，就這么簡單。
但是第21條，太陽病，下之后，脈促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之。這里的下之后，我個人認(rèn)為是太陽病，采用了誤下后傷及到了脾陽，傷及到了內(nèi)部的陽氣，而并非是直接傷及胸陽，傷了但是傷的還不厲害，在下了之后傷得并不厲害的情況之下，有一部分表邪內(nèi)陷到胸部，而有一部分表邪并沒有內(nèi)陷。所以應(yīng)該是太陽病誤下以后，有一部分邪氣下陷入胸中，有一部分邪氣仍然在表，因此桂枝去芍藥湯治療的應(yīng)該是表證未解，而部分邪氣內(nèi)陷的情況。
03
如何知道表證未解？
第一，脈促胸悶是因為有部分邪氣內(nèi)陷于胸部，而本身脾陽受傷，體內(nèi)的陽氣會比正常的少一點，但是體內(nèi)的陽氣仍然在極力出表抗邪，于是出現(xiàn)了其氣上沖的表現(xiàn)。由于他的陽氣沒有之前多，被誤下傷及了一些，這些陽氣在出表的過程當(dāng)中，要經(jīng)過胸部而勉強(qiáng)的與邪氣抗?fàn)帲谑顷枤庑袆铀俣冗^快，出現(xiàn)了脈促，而它仍然有上沖之勢，所以還是會出現(xiàn)氣機(jī)在胸部上沖。氣機(jī)在胸部上沖，與內(nèi)陷的那一部分邪氣彌漫在整個胸部，而出現(xiàn)了胸的脹悶。所以這條條文里面包含了其氣上沖的隱含意思，證明了它表邪還未解完，而有部分邪氣已經(jīng)內(nèi)陷到胸部。而部分邪氣內(nèi)陷到胸部，因為它是陰邪，所以彌漫到胸部，傷及了胸陽。請注意這里的胸陽是被彌漫的陰邪所傷，并非是下了之后胸陽直接受傷，直接受傷的應(yīng)該是脾陽，不是胸陽。胸陽輕微受損，而陽氣與陰邪相搏于胸中形成的彌漫狀態(tài)，稱之為胸悶。在這一條里面，它也叫胸滿，而在這種胸陽輕微受損，脾陽由于下之后受損，而胸陽輕微受損，既然是輕微受損，證明了陽氣還是與邪氣可以相抗?fàn)帲硇耙灿锌範(fàn)?，于是抗?fàn)幵郊ち?，脈象就會出現(xiàn)越急促，所以就會出現(xiàn)脈促。
既然這一條條文是表邪未解，而又有部分邪氣已內(nèi)陷于胸部損傷胸陽，那么為什么要把芍藥去掉？把芍藥去掉，表邪怎么解？桂枝配芍藥不是調(diào)和營衛(wèi)來解表邪的嗎？
好，這個問題問得好，而且這個問題問的非常經(jīng)典，好多人都會問這個問題。我們待會再講去芍藥的經(jīng)典用法。在這里我必須要講一下桂枝湯里面調(diào)和營衛(wèi)的藥對。桂枝湯里面，桂枝和芍藥可以調(diào)和營衛(wèi)，生姜和大棗也能調(diào)和營衛(wèi)，桂枝湯加上生姜、大棗，才五味藥，就有兩對藥對可以調(diào)和營衛(wèi)。那么桂枝湯去掉芍藥之后，我們?nèi)匀槐Ａ袅松痛髼?，能調(diào)和營衛(wèi)。這個時候生姜和大棗可以治療表證未解的那一部分邪氣，而另外一部分邪氣損傷了胸陽，用的是桂枝甘草湯來治療的，而桂枝去芍藥湯，它就是桂枝甘草湯加生姜大棗。
我們這么一剖析，是不是非常清晰明了，如果太陽病下之后，脈促胸悶者，沒有表證，我們何必要用桂枝去芍藥湯？我們直接用桂枝甘草湯不更方便嗎？還要生姜大棗干嘛呀，所以桂枝去芍藥湯，保留了生姜大棗，證明了這一條條文仍然還有表證，這是一個佐證。
另外一個佐證，在說桂枝去芍藥湯方的煎煮法法的時候，他說了將息如前法，什么意思？就是說桂枝去芍藥湯它的調(diào)養(yǎng)生息的醫(yī)囑和之前的桂枝湯是一樣的，也要喝碗稀粥，這么做的原因不就是為了助其解表。如果大家注意細(xì)節(jié)的話，就會看到，將息法如前一直到第26條“服桂枝湯大汗以后，大煩渴不解脈洪大者，白虎加人參湯主之?！睘槭裁窗谆⒓尤藚臅r候沒有說這句話了？因為白虎加人參湯已經(jīng)不是太陽證了，所以他就沒有出現(xiàn)在將息法如前這樣的字樣。桂枝湯它的變方里面只要出現(xiàn)了將息法如前，就證明他的表邪仍在。
04
為什么要去芍藥？
因為芍藥味酸，它入陰分，具有一定的收斂作用。而本條條文的臨床表現(xiàn)是胸陽受損，陰邪彌漫于胸腔，芍藥走陰分它又具有收斂作用，對胸陽受損情況不利，而且有助陰邪的弊端，所以張仲景他用藥的規(guī)律是，但凡是出現(xiàn)了胸悶，通通都不用芍藥。但是，但凡是出現(xiàn)了腹?jié)M的，張仲景都加了芍藥。比方說桂枝加芍藥湯，它就是治療太陰病腹?jié)M的。為什么？因為胸部為陽，但凡出現(xiàn)胸陽不振的都得去芍藥。腹部為陰，但凡是出現(xiàn)的太陰病腹?jié)M的通通都要加芍藥。所以我們方子里面有桂枝去芍藥湯，有桂枝加芍藥湯。這兩個剛好是一個去芍藥，一個是加芍藥。
我們在這里總結(jié)了張仲景用芍藥的規(guī)律，胸滿者去芍藥，腹?jié)M者加芍藥，因為胸為陽而腹為陰。芍藥它具有收斂作用，它是會妨礙桂枝的宣發(fā)振奮胸陽的作用，去掉芍藥之后，里面就有桂枝甘草湯的成分。桂枝甘草湯是專門補(bǔ)心陽，溫胸陽的方劑。對于沒有解除的表邪，是以生姜和大棗來調(diào)和營衛(wèi)，而生姜和大棗除了能夠調(diào)和營衛(wèi)解表以外，它還能起到扶正去邪的作用。
關(guān)于這個桂枝去芍藥湯，歷代的傷寒大家解釋都似是而非，這里抄兩句，那里搞一段充當(dāng)是自己的解釋，這簡直就是學(xué)術(shù)界的一種極為不好的風(fēng)氣。自己不懂，就抄別人的，結(jié)果以訛傳訛，導(dǎo)致有一些中醫(yī)根本沒有學(xué)好，沒有判斷能力的人。因為有一些醫(yī)家的地位高，所以你說的我就信，出現(xiàn)了誤人子弟的局面。
我呼吁同行，呼吁學(xué)術(shù)界千萬治學(xué)要嚴(yán)謹(jǐn)，既要符合中醫(yī)理論，又要符合臨床的實際實際情況，真正的做到發(fā)揚(yáng)中醫(yī)承上啟下的這么一個作用。不要因為自己搞不懂，就到處去抄一些名人的東西，把名人的東西當(dāng)真理。真理往往是要符合事實，要經(jīng)得起歷史的推敲。所以治學(xué)一定要嚴(yán)謹(jǐn)，還要敢于挑戰(zhàn)權(quán)威。
05
病案
我在全球范圍內(nèi)有一百多個徒弟，他們來自不同的國家和地區(qū)，中國的每一個省份幾乎都有我的徒弟。我也許會繼續(xù)收徒，但我會更加精挑細(xì)選，只收真正想學(xué)中醫(yī)、有悟性高的人。其他的徒弟或聽課的學(xué)生，可能不具備足夠的資歷，他們可以成為我的記名弟子或?qū)W生。我認(rèn)為，作為一個中醫(yī)傳承者，我們有責(zé)任發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，因此我將盡我所能，去培養(yǎng)那些有志于中醫(yī)事業(yè)的人。
我的一位徒弟向我咨詢一個病人的情況。病人感冒后，感覺心跳加速，去醫(yī)院檢查后，醫(yī)生說他有冠心病急性發(fā)作，需要立即動手術(shù)。我的徒弟問我有沒有其他辦法。我詢問了病人的具體癥狀，發(fā)現(xiàn)他感覺胸悶，呼吸急促，脈搏很快。我想起太陽病下之后脈促、胸悶者，可以用桂枝去芍藥湯進(jìn)行治療。因此，我建議我的徒弟給病人服用桂枝去芍藥湯，去掉芍藥，使用桂枝湯原方。出乎意料的是，病人服用了一劑藥后，癥狀就得到了緩解。再次進(jìn)行西醫(yī)檢查時，醫(yī)生稱病情已經(jīng)穩(wěn)定，可以暫時不進(jìn)行手術(shù)治療。徒弟問我，為什么僅僅服用半劑量的藥物就能解決一個需要動手術(shù)的心臟病。我向他解釋說，我不知道病人是否真的患有心臟病，因為這是西醫(yī)的術(shù)語。我只知道他在感冒之后出現(xiàn)了一些癥狀，表現(xiàn)為表邪內(nèi)陷于胸，脈象急促、胸脹悶。根據(jù)張仲景的理論，桂枝去芍藥湯可以作為治療方案。這個方劑屬于桂枝湯變方，可以先解決急性發(fā)作的所謂心臟病的表證，然后再進(jìn)行善后。如果平時就有胸陽不振的情況，可以使用桂枝甘草湯作為善后方案。桂枝甘草湯小劑量可以治療心陽不振，大劑量可以治療心陽虛，而更大的劑量則用于搶救急癥，這個時候桂枝甘草湯就有點類似于獨參湯、參附湯之類的急救的方子。
好，最后我們以陸游的一首詩來給這節(jié)課畫上一個句號。
古人學(xué)問無遺力，
少壯工夫老始成。
紙上得來終覺淺，
絕知此事要躬行。
好，這節(jié)課就講到這里，明天的同一時間，我們不見不散。
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