張仲景體質理論窺析 *
王忠敏， 丁文婧， 任嘉彥， 尚曉玲Δ
體質是指個體在其整個的生命過程中， 在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的表現(xiàn)在形態(tài)結構、 生理功能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、 相對穩(wěn)定的固有特質 [1] 。 重視個體體質及其差異性是中醫(yī)辨證論治過程中的一大特點， 在臨床診療中發(fā)揮著重要作用。 關于體質， 在歷代中醫(yī)古籍文獻中有著不同的稱謂， 而《黃帝內經(jīng)》是最早論述體質相關理論的醫(yī)學文獻，張仲景在《內經(jīng)》 體質思想的基礎上， 將體質因素與臨床病證充分結合?！秱摗?與《金匱要略》 二書處處蘊含著體質思想， 為后世醫(yī)家運用中醫(yī)體質理論指導臨床診療奠定基礎。
1.《黃帝內經(jīng)》 奠定中醫(yī)體質理論基礎
《黃帝內經(jīng)》 作為我國醫(yī)學經(jīng)典著作之一， 書中最早、 也最全面的記載論述了中醫(yī)相關體質理論的豐富內容， 雖未明確“體質“的概念， 但有相關的論述如《素問· 逆調論篇》 中提到“是人者， 素腎氣盛”；《素問· 厥論篇》 提到“此人者質壯”， 這里出現(xiàn)的“素”、“質”可以說就是我們現(xiàn)在所說的體質的含義 [2] 。 此外， 《黃帝內經(jīng)》 中也強調了先、 后天因素對體質形成的重要影響，《靈樞· 天年》 中講述了個體的出生“以母為基， 以父為楯”， 同時也提到 “生之來， 謂之精， 兩精相搏謂之神。”（《靈樞· 本神》） 及“兩神相搏， 合而成形，常先身生， 是謂精”（《靈樞· 決氣》）。 所以說稟受父母雙方先天生殖之精的盛衰決定著子代稟賦的強弱， 從而影響了個體的體質特征及其差異性 [3] 。 在對個人體質的形成、 影響及其表現(xiàn)特征全面認識的基礎上， 《黃帝內經(jīng)》 從不同角度對人體體質進行了分類， 如《靈樞· 陰陽二十五人》 篇以五行屬性為依據(jù)， 將人劃分為“木”“火”“土”“金”“水” 五種體質類型[4] 。 除上述不同分類之外， 《黃帝內經(jīng)》 還從其他方面如地域差異、 臟腑強弱等論述了不同類型體質的具體涵義及區(qū)別 [5] 。
在漫長的中醫(yī)體質學術思想發(fā)展的過程中， 《黃帝內經(jīng)》 可以說是起到了至關重要的作用， 后世醫(yī)家也將其稱為“中醫(yī)體質學說的鼻祖”[6] 。 全書從不同方面論述了多種體質類型的基本涵義及特征， 初步形成了中醫(yī)體質理論的雛形。 張仲景繼承《黃帝內經(jīng)》 體質思想，將體質因素與疾病發(fā)展過程的不同階段緊密聯(lián)系， 多方面、 多角度凸顯了體質在辨證論治中的重要性， 為中醫(yī)體質學說的發(fā)展和進一步完善奠定理論基礎， 對后世醫(yī)家在臨床中廣泛運用體質學說具有深遠的指導意義 [7] 。
2.《傷寒雜病論》 對體質理論的繼承與發(fā)展
張仲景所著《傷寒論》 與《金匱要略》 是我國最早具有完備理法方藥診療體系， 理論與臨床辨證緊密聯(lián)系的醫(yī)學經(jīng)典著作， 確定了辨證論治的思維方法與治療原則。 張仲景繼承了《黃帝內經(jīng)》 體質學術思想， 書雖未明確提出“體質”的概念， 卻多處蘊含著中醫(yī)體質理論，如在人體正氣強弱、 各類宿疾特征、 臟腑生理功能狀態(tài)及到臨床發(fā)病、 傳變、 辨證論治具體的遣方用藥等諸多方面都滲透著體質思想 [8] 。 現(xiàn)從不同角度來剖析仲景對體質理論的發(fā)揮與運用。
2.1 仲景“諸家” 之體質思想
“諸家” 是張仲景所提出的獨特內容。 如“喘家”“濕家”“汗家”“亡血家” 等等， 每一個“家” 都代表著一類特殊患病人群， 然而在這些“家” 中， 有的可以理解為是張仲景將體質與病機發(fā)展過程緊密結合在一起而蘊含其中。 但是每一個“家” 不一定純粹代表的是某一類人的體質， 也可以理解為在其病機發(fā)展過程中， 在伏邪的基礎上， 又蘊含了體質因素。
《傷寒論》 第 18 條原文“喘家作桂枝湯……”， 此處所謂“喘家” 是指素有喘病的人，若將其直接理解為代表的是一類平素有喘病的體質人群， 則是混淆了疾病的證候表現(xiàn)與體質的概念， 而更多的應該考慮到此類疾病的病因病機發(fā)展情況， 咳喘雖為肺系疾病， 然肺屬金，腎屬水， 金生水， 水耗金， 腎水不足則耗用肺金過多， 致使肺金不足而咳喘， 即所謂“腎不虛不咳喘”， 因此我們可以認為仲景所提“喘家” 針對的是素體腎氣虛弱， 攝納無力， 故而極易發(fā)生喘病的一類人群， 可以說是有體質因素在內， 但尚不能夠將“喘家” 規(guī)定為代表的是一類純“喘” 的體質。
《傷寒論》 第 88 條原文“汗家， 重發(fā)汗……”。 該條主要針對的是太陽病篇麻黃湯或辛溫發(fā)散方劑的禁忌癥， 對于平素患有盜汗或自汗的人， 若再用發(fā)汗的方法則會出現(xiàn)一系列臨床癥狀 [9] 。 我們都知道汗為心之液， 系津液經(jīng)陽氣蒸化而成， 臨床不論盜汗還是自汗， 其病因多為陰血虛或陽氣虛。而仲景正是將機體陰虛或氣虛的體質因素考慮在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中， 結合臨床癥狀而提出“汗家” 之名， 所以我們可以將“汗家” 理解為代表的是陰虛體質或者是氣虛之體而呈現(xiàn)出汗出癥狀的一類人群。
《金匱要略》 中多次提到“濕家”， 如“濕家之為病……”。 指的是平素濕氣重的身體狀況， 然而在這里， 我們就可以將“濕家” 歸納為特定的一類體質， 機體濕重的內在原因無外乎脾虛。 脾主運化， 若脾失健運， 則津液輸布障礙而可見水濕痰飲等病理產物， 既則濕邪泛溢肌膚， 久而肥胖， 所以說對于張仲景所提“濕家” 我們就可以理解為它既代表的是素有痰濕的肥人之體， 也可以是脾虛之體。
《金匱要略》 原文“夫中寒家， 喜欠”“中寒， 其人下利……” 中所提“中寒家” 是指平素中焦虛寒的人。 脾者， 足太陰脾經(jīng)， 位居中央， 屬土， 與足陽明胃經(jīng)互為表里。 表里溫和則飲食水谷易于腐熟， 進而運化精微物質輸布至全身臟腑關竅。 脾氣虛則易生寒， 寒則四肢不舉， 完谷不化， 或食入即吐， 便溏腸鳴。 因此， 我們可以將張仲景所提“中寒家” 歸納為素有中焦脾胃陽虛而陰寒內盛的一類體質人群， 在原文中也提到“中寒家” 在感受同一外寒病邪后， 臨床出現(xiàn)了不同病證， 或病在表而癥見“清涕出”“發(fā)熱色和”“善嚏”， 或病在里而癥見“下利”“欲嚏不能”。 可以看出， 個體體質的差異， 對疾病發(fā)展也起到了十分重要的影響作用。
反之， 對于“亡血家” 我們就不能肯定的判斷它一定是血虛體質， “亡血家” 可以代表患者曾經(jīng)有過失血的癥狀， 比如崩漏、 產后大出血、 手術后大出血或者是慢性消化道出血等情況， 可以看出“亡血” 反映的是一個病程的發(fā)生發(fā)展過程， 在其過程中含有使其出血的病機因素， 但不代表有上述出血狀況的人就一定是血虛體質。
從諸家論體質， 可以說是張仲景對體質理論最獨特的運用。 總體來說， 基于伏邪與宿疾的條件， 在體質因素的影響下， 導致機體臟腑經(jīng)絡、 氣血陰陽失衡而形成不同的病理特點，同時也決定了該類人群對于某些致病因素的易感性、感邪后臨床病證的傾向性和遣方用藥的差異性。
2.2 六經(jīng)病發(fā)病與仲景體質思想
2.2.1 太陽病發(fā)病
《傷寒論》 第 7 條屬于太陽病篇范疇， 其致病邪氣主要為風寒之邪， 原文“病有發(fā)熱惡寒者， 發(fā)于陽也； 無熱惡寒者， 發(fā)于陰也。 ”很多醫(yī)家將本條看作是外感熱病辨證的總綱，而《金匱玉函經(jīng)》 更是將本條文放在了六經(jīng)病篇之首， 這里的“陰“和”陽“在一定意義上我們認為是張仲景對于體質的認識， 由體質因素認知出疾病病機不同， 從而表現(xiàn)于外的臨床癥狀也不同。 個體體質本身的陰陽偏頗不同， 在同一外邪侵襲的情況下， 機體內正氣與邪氣的交爭程度則不同， 從而表現(xiàn)出對于寒邪的臨床反應癥狀就有所區(qū)別。 若素體陽氣旺盛之人， 機體因感受寒邪而容易出現(xiàn)比較激烈的正邪交爭之勢， 則出現(xiàn)惡寒與發(fā)熱并見的臨床癥狀； 反之， 素體陽氣比較虛弱之人， 則臨床癥狀會出現(xiàn)僅惡寒而不發(fā)熱或發(fā)熱低， 是因為機體正邪交爭之勢不劇烈， 故而發(fā)熱不明顯。 可以說張仲景在這里充分考慮了患病人群體質特點， 陽氣虛和陽氣旺盛的體質差異使其在感受風寒之邪后， 決定了它們的癥狀的激烈程度有所不同，所以在臨床表現(xiàn)上會有差異， 換句話說， 病機的不同決定了正邪交爭的程度不一樣， 進而導致其表現(xiàn)于外的臨床癥狀也有不同， 而病機的不同則是因為體質的差異。
在太陽病篇中也有不少條文提到在感受外邪之后， 機體表現(xiàn)以初起無汗而惡寒較為嚴重，在治療上一般以助陽發(fā)汗為主， 均考慮了體質的因素， 針對的是素體陽虛之人； 而臨床以面色?白、 氣短懶言及乏力眩暈等為主要表現(xiàn)者， 是以機體氣虛則衛(wèi)外不固而易感受風、 寒、濕等邪氣， 表陽被遏， 邪不外泄所致， 張仲景治療以益氣解表為原則， 同樣也是考慮了氣虛體質因素。體現(xiàn)了張仲景對不同體質類型的認識及不同體質在感邪之后所表現(xiàn)出不同的臨床癥狀并分別給予不同的治療方法， 如陽虛之體以助陽祛邪， 氣虛之體以益氣解表等。
對于素有氣血不足之體， 因其個人體質的強弱不同， 在感受同樣的風寒邪氣之后， 會出現(xiàn)不同程度的正邪交爭以及不同的病機發(fā)展過程， 從而臨床上出現(xiàn)了不同程度及不同階段的六經(jīng)病證。 例如太陽病篇中的桂枝湯證與少陽病篇中的小柴胡湯證，《傷寒論》 第 12 條原文論述桂枝湯證， 條文主要分析了風邪襲表之后， 致使衛(wèi)強營弱， 營衛(wèi)失和的病機及其出現(xiàn)的臨床癥狀， 為什么有的人在感受寒邪之后不發(fā)病， 而有的人卻出現(xiàn)了以上的癥狀， 歸其原因是因為機體本來就有氣虛的體質因素在內， 只不過氣虛的程度較輕， 而正邪交爭不劇烈， 在寒邪侵襲后才會出現(xiàn)營衛(wèi)不固的熱自發(fā)、 汗出、 惡風等表證 [10] 。 張仲景也是考慮到了此類體質因素特點， 所以以桂枝湯解肌祛風， 調和營衛(wèi)?！秱摗?第 96 條原文論述的小柴胡湯證， 闡明了少陽本經(jīng)直接受邪的原因， 即氣血虛弱， 正氣不足， 而邪氣乘虛而入。 我們可以看出， 相較于桂枝湯證所反映的素有氣血虧虛的體質因素， 小柴胡湯證則比之氣血虧虛稍重，故正邪交爭劇烈而出現(xiàn)往來寒熱， 再加上少陽病膽火內郁， 橫逆犯胃而出現(xiàn)了不欲食、 腹痛等胃腸癥狀 [11] 。
2.2.2 少陽病發(fā)病
張仲景在《傷寒論》 少陽病篇提到“血弱氣盡， 腠理開， 邪氣因入， 與正氣相搏， 結于脅下……”， “正邪紛爭， 往來寒熱”， 雖言明機體感邪后與正氣交爭于少陽經(jīng)脈的循行之處， 更是直接揭示了少陽經(jīng)發(fā)病的根本病因在于“血弱氣盡”， 與前邊提到的桂枝湯證相比，此處表達的氣血虧虛程度更甚， 論述了平素體質狀態(tài)屬嚴重氣血兩虛的人群更易患少陽病證。
此外， 張仲景還從少陽病誤治后出現(xiàn)的不同轉歸情況來體現(xiàn)體質因素對疾病的具體影響， 如《傷寒論》 265 條原文中提到“少陽不可發(fā)汗， 發(fā)汗則譫語,此屬胃， 胃和則愈， 胃不和， 煩而悸”。 意為少陽病誤發(fā)汗后， 會出現(xiàn)譫語的情況， 這是耗傷胃中津液的緣故， 若此時治療使胃和， 則愈； 反之則還會出現(xiàn)煩躁不寧的情況。 表達了平素機體津液充足與否的體質狀態(tài)影響了少陽病誤汗后的兩種不同結果。
2.2.3 厥陰病發(fā)病
《傷寒論》 第 326 條： “厥陰之為病， 消渴， 氣上撞心， 心中疼熱， 饑而不欲食， 食則吐蛔， 下之利不止?！?此處所提“消渴”不同于太陽蓄水之消渴， 厥陰病癥見氣上撞心， 心中疼熱， 為厥陰郁火上沖之故， 故此消渴為厥陰相火灼傷津液所致。 而太陽蓄水， 膀胱氣化失司， 致水液不能正常上騰而出現(xiàn)消渴。 張仲景將該條作為厥陰病的綱領， 闡明了厥陰病的根本病機在于下焦虛寒。 所以平素下焦脾腎陽虛體質之人或是有脾腎陽虛體質傾向的人群， 在感受寒邪侵襲后， 相火被遏， 郁極乃發(fā)而上沖， 進而表現(xiàn)出上熱下寒之厥陰病。 在此基礎上，又因個體體質氣血陰陽、 寒熱偏頗的不同而進一步出現(xiàn)寒化與熱化的差異， 如熱厥與寒厥。除此之外， 《傷寒論》 在對陽明病證、 太陰病證、 少陰病證的論述中也從不同方面貫徹了仲景的體質思想， 傷寒六經(jīng)病的發(fā)生、 發(fā)展與傳變， 除了與感受病邪的性質以及所系臟腑經(jīng)絡的密切相關外， 體質也是重要的潛在因素， 體質本身的不同特點決定了機體在感受邪氣之后的具體應對能力， 同時也在很大程度上影響了疾病的發(fā)生發(fā)展、 轉歸及預后， 體質是指機體在健康狀態(tài)下所具有的一種潛在傾向性， 而感邪發(fā)病之后， 就會表現(xiàn)出由體質因素影響下的一系列特有的臨床特征。[12]
2.3 從雜病診治“顧護脾胃” 窺析仲景體質思想
張仲景在《金匱要略· 臟腑經(jīng)絡先后病脈證》 中提到“四季脾旺不受邪“的觀點， 揭示了脾胃功能正常與否與機體感邪發(fā)病的相關性， 素體脾胃功能正常， 體格強壯的人， 則自身正氣充盛， 不易感受病邪侵襲， 即使感受邪氣而發(fā)病也較其他人而言程度較輕且易恢復； 相反， 對于素來脾胃虛弱， 體質較差的人， 不僅易于感受邪氣， 且發(fā)病程度較重， 疾病發(fā)展也易發(fā)生傳變。 脾胃為后天之本， 氣血生化之源， 通過調理脾胃功能， 既達到調暢氣機的目的，又能使脾胃得以正常的化生氣血以抵御外邪， 維持人體正常的生命活動。
張仲景在《金匱要略》 中多處從脾胃角度出發(fā)來論治內傷雜病， 如《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治》 曰：“虛勞里急， 悸， 衄， ……小建中湯主之。” 此條文主要論述的是隨著虛勞病的發(fā)展， 由于陰陽兩虛而出現(xiàn)的寒熱錯雜的證象， 其病因關鍵在于脾胃功能受損。 脾胃為氣血生化之源， 主運化水谷精微， 脾胃病久則會出現(xiàn)氣血俱虧的現(xiàn)象； 另外， 脾胃居中，為全身氣血陰陽升降之樞紐， 中焦脾胃失其健運， 則樞紐失職， 升降失序， 則會出現(xiàn)一系列氣血陰陽失調的臨床表現(xiàn)， 故選用小建中湯以溫中補虛， 和里緩急。 我們可以理解為張仲景對于小建中湯的運用， 主要針對的是一類因脾胃功能虛弱而出現(xiàn)一系列虛勞癥狀的體質人群。
此外， 同篇中對于黃芪建中湯的論述， 較小建中湯而言補虛作用更強， 雖陰陽俱虛但更偏向于脾胃氣虛者， 故在小建中湯的基礎上加以黃芪補益中氣， 可以理解為該方代表的素來脾胃虛弱， 且以脾胃氣虛為主的一類人群。
在《金匱要略· 腹?jié)M寒疝宿食病脈證》 篇中“心胸中大寒痛， 嘔不能飲食……大建中湯主之”， 主要論述虛寒性腹痛的證治， 主要病因為脾胃陽虛， 失于溫煦， 陰寒內盛， 上沖于胃， 連及心胸而出現(xiàn)疼痛、 嘔吐、 不能飲食等一系列臨床癥狀。 脾胃運化功能正常， 則脾胃之陽氣能夠更好的溫煦機體， 維持人體正常生命活動。 反之， 脾胃虛弱， 運化失職， 氣機不暢， 或脾胃陽氣不足， 中焦虛寒， 機體臟腑失其溫養(yǎng)， 則臨床出現(xiàn)腹痛、 四肢不溫、 不欲飲食等陽虛諸癥。 故而我們可以將大建中湯理解為代表的是脾虛寒盛之體。 除上述雜病外， 張
仲景在其他雜病的論治中也始終秉持顧護脾胃的思想， 脾胃功能正常則機體氣血陰陽平衡，能夠更好的抵御外邪侵襲， 即所謂“正氣存內， 邪不可干”。
2.4 張仲景病后調護的體質運用
啜熱稀粥是張仲景在臨床藥后護理的一大特色， 既體現(xiàn)了辨證論治的診療特點， 又突出強調了個體體質因素的差異。《傷寒論》 第 12 條原文桂枝湯方后注“……服已須臾， 啜熱稀粥一升余， 以助藥力”；《金匱要略· 水氣病脈證治》 中桂枝加黃芪湯方后注“……須臾飲熱稀粥一升余， 以助藥力， 溫服取微汗”；《金匱要略· 痙濕暍病脈證治》 中瓜蔞桂枝湯方后注“汗不出， 食頃， 啜熱粥發(fā)之”。 此三處經(jīng)方所對應得疾病皆有因表虛而致營衛(wèi)失和之病機， 故其提到的啜熱稀粥， 其目的皆是得谷氣以補充汗源、 助衛(wèi)陽抵御寒邪、 助發(fā)汗以調和營衛(wèi)， 寓有“汗法” 之意 [13] 。
《傷寒論》 第 386 條原文理中丸方后注“服湯后如食頃， 飲熱粥一升許， 微自溫……”，理中丸（湯） 主要治療的是霍亂吐利較甚而寒重不渴者， 其病機主要為中焦虛寒， 寒濕內阻。而飲熱粥則能夠溫補脾陽， 運化寒濕， 祛除寒邪， 與方藥達到相輔相成的功效 [14] ?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》 中大建中湯方后注“如一炊頃， 可飲粥二升……”， 該方主要治療因中焦虛弱， 陰寒內盛之脘腹劇痛證， 而藥后啜熱粥則是借粥之熱力來暖胃驅寒， 補益脾氣， 寓有“溫法” 之意 [15] 。
從以上不同方證后所注“啜熱稀粥”， 我們可以看出這里面所蘊含的張仲景體質思想，其啜熱粥的目的不外乎助衛(wèi)陽、 助脾陽， 不論是因氣虛感邪所致營衛(wèi)失和還是脾陽虛衰受邪而致寒濕內生， 通過藥后啜熱粥的護理方法， 都能夠更好的協(xié)助方藥以抵抗邪氣， 扶助氣[16] 。 所以說， 《傷寒論》 藥后啜熱稀粥的護理方法主要針對的是有氣虛或者是脾陽不足甚至脾陽虛衰等體質傾向的人群， 故而在臨床治療上面對此類患者時， 可以采用這種調攝方法來輔助方藥提高臨床療效， 但臨床中應靈活運用， 不可拘泥于此， 如麻黃湯、 桂枝加葛根湯后明言“不須啜粥”， 提示不可過汗以祛邪 [17] 。
3.結語
在本文書寫查找文獻的過程中， 看到有的學者將《傷寒論》 與《金匱要略》 中所述臨床證候與體質相等同， 似乎欠妥。 筆者認為， 體質是影響證候發(fā)生變化的條件， 并且在很大程度上影響證候性質， 是影響疾病發(fā)展進程的重要因素。 因此在分析張仲景體質學術思想時，應對兩者仔細區(qū)分。 縱觀張仲景學術思想， 將體質思想貫穿于辨證診療的始終， 從機體感邪后發(fā)病與否、 疾病的發(fā)展傳變、 疾病預后調護等方面， 都凸顯出體質因素在其中所起到的重要作用， 對后世醫(yī)家在診治疾病過程中更好的發(fā)揮與運用體質理論具有深遠的指導意義。
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