案例
@大花兒：今早上八點(diǎn)注射甘露醇「鼓針」了沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，手背現(xiàn)在大面積的非常非常的腫。
用了土豆片敷針眼，一會(huì)兒去買硫酸鎂用硫酸鎂敷，請(qǐng)問(wèn)要怎么辦？有什么好辦法？
（圖片來(lái)源：丁香園論壇）
分析
這是丁香園護(hù)理論壇里的一個(gè)帖子，圖片可見(jiàn)：患者手背出現(xiàn)甘露醇外滲，且已經(jīng)過(guò)了幾個(gè)小時(shí)，需要立即做出應(yīng)對(duì)處理。
甘露醇屬于高滲性藥物，使用甘露醇時(shí)常常要求快速滴入，因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死。
圖中患者的外滲部位是在手背，最大的風(fēng)險(xiǎn)是出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。
輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評(píng)估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈。
輸液時(shí)間已超過(guò) 24 h 的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。
護(hù)士要對(duì)輸入甘露醇的患者和家屬，做好臨床指導(dǎo)和健康宣教：如有疼痛或腫脹等異常感覺(jué)及表現(xiàn)，立即關(guān)閉輸液器并按呼叫鈴。
由圖中可以看出，患者輸入甘露醇的部位是手背上的外周靜脈，輸注甘露醇造成了嚴(yán)重的外周靜脈藥物外滲。
甘露醇外滲進(jìn)入皮下組織，組織難以吸收而受損。
同時(shí)組織液壓力升高造成滲透壓梯度反差，使血管內(nèi)液體滲入組織中，進(jìn)而又加重了組織損傷，最終出現(xiàn)局部腫脹和皮膚損傷、壞死。
甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，這種并發(fā)癥恢復(fù)難度大，后果較為嚴(yán)重，需要立即做出臨床應(yīng)對(duì)。
藥物外滲的臨床分期有哪些？
臨床分三期：局部組織炎性反應(yīng)期、靜脈炎性反應(yīng)期、組織壞死期。
其表現(xiàn)為：
1.輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。
2.重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴(yán)重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時(shí)處理皮下組織壞死、形成潰瘍，甚至累及深層組織。
藥物外滲分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
0 度：無(wú)任何臨床癥狀。
Ⅰ 度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑小于 2.5 厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。
Ⅱ 度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑在 2.5～15 厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。
Ⅲ 度：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑大于 15 厘米，皮膚發(fā)涼，輕度-中度疼痛，可能伴麻木感；
Ⅳ 度：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲漏，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，較深的凹陷性水腫，水腫范圍最大處直徑大于 15 厘米，循環(huán)障礙，中度-重度疼痛。
案例中的甘露醇外滲，由于時(shí)間尚短，表現(xiàn)為輕度炎性反應(yīng)期 Ⅲ 度。
如何應(yīng)對(duì)甘露醇外滲？
一般處理：在使用甘露醇的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應(yīng)立即給予妥善處理。
停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時(shí)應(yīng)選擇濕敷。
局部濕敷：
甘露醇外滲，宜冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，局限損傷部位；冷敷還能使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛。
常用于 20% 甘露醇滲漏的早期。
外敷方法：簡(jiǎn)介幾種濕敷方法如下：
1.馬鈴薯片外敷
將洗凈的馬鈴薯切成 3 mm～5 mm 薄片外敷于液體外滲處, 外敷面積稍大于組織腫脹面積，6 h 更換 1 次，每日 4 次，直到外滲部位腫脹消失，疼痛明顯減輕。
2.地塞米松 生理鹽水濕敷
地塞米松注射液 5 mg 加入生理鹽水 5～10 ml 中，進(jìn)行濕敷，每日 3～4 次，每次 30 分鐘。
3.喜遼妥外涂
即多磺酸粘多糖軟膏，將 3～5 cm 的乳膏涂抹在患處并輕輕按摩，一日三次，并用紗布或相似的材料覆蓋。
4.如意金黃散濕敷
同馬鈴薯片濕敷，外敷于液體外滲處, 外敷面積稍大于組織腫脹面積，6 h 更換 1 次，每日 4 次，直到外滲部位腫脹消失，疼痛明顯減輕。
封閉治療
以 1％ 利多卡因 2 ml 生理鹽水 2 ml～5 ml 或 1％ 利多卡因 2 ml 地塞米松 5 mg 生理鹽水 2 ml～5 ml 局部封閉。
用皮試針頭，在紅腫皮膚的邊緣呈點(diǎn)狀或扇狀封閉。
進(jìn)針深度以 15～20 度為宜，注射藥物量以能使紅腫范圍明顯突出皮膚，進(jìn)針長(zhǎng)度以針尖最好在紅腫的正中處，使藥物均勻地向四周擴(kuò)散。
根據(jù)情況 2～3 天封閉 1 次，一般封閉 3～5 次。
水皰的處理：
甘露醇外滲后局部可出現(xiàn)水皰。對(duì)多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并提高局部肢體，待自然吸收；
對(duì)直徑大于 2 cm 的大水皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用 5 號(hào)細(xì)針頭在水皰的邊緣穿刺抽吸使皮膚貼附，避免破壞表皮的完整。
兩點(diǎn)需要引起特別注意
1.不宜用硫酸鎂濕敷
硫酸鎂不能用于甘露醇外滲，因甘露醇輸液外滲后，組織液的晶體滲透壓增高。
如使用硫酸鎂濕敷，可以使組織中的晶體滲透壓更高，使血管內(nèi)的血漿及細(xì)胞內(nèi)水分進(jìn)入組織間隙增多，而致皮下水腫更甚。
這一點(diǎn)，是需要臨床護(hù)理人員知道的，許多人只知道甘露醇外滲用硫酸鎂濕敷效果不好，其實(shí)是這個(gè)原因。
2.不宜熱敷
局部熱敷可以促進(jìn)外滲藥物的吸收與分散，減輕藥物外滲所致的皮膚傷害。
但 20% 甘露醇外滲如超過(guò) 24 h，進(jìn)行熱敷會(huì)加速組織壞死，尤其是發(fā)生在手背上外滲，易引發(fā)骨筋膜室綜合征，故不宜采用熱敷。
管理
1.啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案
住院病人發(fā)生藥液外滲，可立即啟動(dòng)并參照相關(guān)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行處理。
發(fā)現(xiàn)藥物外滲→立即停止藥物輸注→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→了解藥物種類、性質(zhì)→評(píng)估外滲部位、面積、藥液量→局部皮下環(huán)封→濕敷→抬高患肢→記錄處理過(guò)程→嚴(yán)密觀察局部皮膚顏色、溫度→破潰、感染時(shí)應(yīng)換藥處理→加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。
2.認(rèn)真執(zhí)行中心靜脈穿刺留置適應(yīng)癥
甘露醇屬于意外外滲高危藥物，不宜走外周靜脈，必要時(shí)應(yīng)通知靜脈輸液小組長(zhǎng)，安排專業(yè)護(hù)理人員實(shí)施 PICC。
3.藥物外滲的應(yīng)對(duì)處理
一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸注，保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液，然后拔出針頭。另外開(kāi)放靜脈通道繼續(xù)用藥。
4.立即報(bào)告
及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)藥物外滲報(bào)告表，一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室保存。逐級(jí)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。
5.專家護(hù)理會(huì)診
必要時(shí)科護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)醫(yī)師、藥劑師、護(hù)理專家會(huì)診。
6.加強(qiáng)床頭交接班
加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化，避免局部受壓，做好護(hù)理紀(jì)錄。
7.持續(xù)改進(jìn)工作
討論分析原因，提出改進(jìn)措施。
評(píng)價(jià)：療效標(biāo)準(zhǔn)
1.治療后 1 h 疼痛明顯緩解、4 h 疼痛完全消除，12 h 局部組織腫脹基本消退，為顯效；
2.治療后 4 h 疼痛明顯緩解，24 h 局部組織腫脹基本消退，為有效；
3.治療后 4 h 疼痛無(wú)明顯緩解，24 h 局部組織腫脹消退不明顯，為無(wú)效。
總之，甘露醇藥物外滲，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，立即做出臨床處理，多能取得較好的臨床效果。
出現(xiàn)水皰者，處理同壓瘡水皰，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥——骨筋膜室綜合征，則需要請(qǐng)外科醫(yī)生來(lái)會(huì)診，及時(shí)進(jìn)行切開(kāi)、減壓處理。
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