劉炳凡綜合古今醫(yī)家及自己的經(jīng)驗(yàn),分析了白虎湯及其主藥生石膏的臨床宜忌。他說:《傷寒論》白虎湯共8條,此外,雖有白虎湯的現(xiàn)象而不用白虎湯者1條(第25條)。此條“服桂枝湯大汗出,脈洪大者(《玉函經(jīng)》作'若脈但洪大者’,可從),與桂枝湯如前法”。陸淵雷云:“大汗而脈洪大,疑似陽明白虎癥,然汗出為桂枝、白虎共有之癥,脈但洪大而無煩渴壯熱之主癥,則非白虎證明矣”(《傷寒論今釋》),故撇開現(xiàn)象抓住本質(zhì),仍與桂枝湯,解肌和營衛(wèi)而汗自止,化氣調(diào)陰陽而脈自斂。此與下一條同樣“服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之”(第26條)應(yīng)作鑒別。因?yàn)?/span>“四大癥”是白虎湯的主要證治,上條從臨界線排疑是借賓定主之法,示人要注意病的本質(zhì),不要為現(xiàn)象所惑。臨證察機(jī)要善于在臨界線上排疑。然而白虎湯的組成是符合辛涼重劑解熱原理的的,石膏辛甘大寒以解肌清胃,知母苦潤以瀉火滋燥,甘草、粳米和胃緩中,此有制之師也。劉完素加生姜2片以濟(jì)其寒,張錫純以黨參代人參、以山藥代粳米,亦甚恰當(dāng)。如第168、169兩條白虎加人參湯證,前條有“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”,類似桂枝湯證,后條有“背微惡寒”,類似附子湯證(第304條)。但這都是病的現(xiàn)象,而“大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者”,乃白虎加人參湯的本持。為什么出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的癥狀?汪苓友說:“時(shí)時(shí)惡風(fēng)者,乃熱極汗多,不能收攝,腠理疏,故時(shí)時(shí)惡風(fēng)也”;錢天來說:“背微惡寒,口燥渴心煩者,乃內(nèi)熱生外寒也,與少陰證口中和而背惡寒者相鑒別,臨證時(shí)注意寒熱二字,若高熱之時(shí),不應(yīng)寒而惡寒者極須深思”(此熱高心弱的表現(xiàn))。“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”“背微惡寒”等類似陽虛表證,但只要抓住舌上干燥與大煩渴飲水多的主癥,就不難確診。
有適應(yīng)證必有禁忌證,白虎湯也不例外。如“傷寒,脈浮發(fā)熱無汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲水無表證者,白虎加人參湯主之”(第170條)。這條非常重要,特別是針對(duì)時(shí)弊而言。有許多外感熱病,風(fēng)寒者濕之邪郁而熱,應(yīng)該是“體若燔炭,汗出而散”(《素問·生氣通天論》)。若忽視此理,以為是“炎癥”“病毒”,開手即用苦寒殺菌、清涼解毒以求退熱,反復(fù)使用,結(jié)果挫傷了人體的自然療能,病不愈而反劇。仲景此條之示禁與“病在陽,應(yīng)以汗解之,反以冷水噀之,若灌之,其熱被劫不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,不渴者,服文蛤散……”(第141條),不啻為此等殊途同歸的療法作一生動(dòng)的寫照??芍@種冷水療法,對(duì)于邪尚在表須從汗解的太陽表熱階段,是不適宜的。以此推之,現(xiàn)代的物理降溫法如冷敷頭身等也只宜暫用于陽明里熱的高熱階段,如惡寒無汗的表熱階段也是不適宜的。噀灌變證的救逆法,原文用一味文蛤散,柯韻伯說:“此等輕劑,恐難散濕熱之重邪?!丁督饏T要略》云'渴欲得水而貪飲者,文蛤湯 主之’。即大青龍湯去桂枝加文蛤”。審證用方,“則此散而易彼湯為宜”,柯說誠是。“肉上粟起”為水寒外束,非麻黃不解;“彌更益煩”為郁熱內(nèi)伏,非石膏不除。這與大青龍湯外寒內(nèi)熱證,同一機(jī)制而小其制,且為麻杏甘石湯證到白虎湯證指出了演變規(guī)律,即麻黃證失治則發(fā)展為大青龍湯證,大青龍湯失治則發(fā)展為白虎證;汗下誤用,則可出現(xiàn)“汗出而喘,無大熱”等邪熱壅肺的麻杏甘石湯證。這些方劑,清里以達(dá)表,石膏是首選。即使在“其表不解,不可與白虎湯”的同時(shí),仲景還明確地指出“渴欲飲水無表證者,白虎加人參湯主之”(第170條)。誰說仲景只能治傷寒不長于治熱???熱病屬于廣義的傷寒,觀白虎湯是加減即可窺其鱗爪。沒有比較就沒有鑒別,《金匱要略》云:“太陽中熱者,暍是也,汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之。”《傷寒論》曰:“發(fā)汗,病不解,反惡寒者,虛故也。芍藥甘草附子湯主之。”(第68條)這兩條比較,白虎證之惡寒,正如尤在涇所說:“熱氣入則皮膚緩,腠理開,則灑然寒”,其實(shí)質(zhì)是表里熱熾,與傷寒惡寒者不同,與第168、169條之“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”“背微惡寒”的病機(jī)是相同的。
但傳形者多,傳神者少。如1995年石家莊乙腦流行,診為暑溫之偏于熱者,用白虎湯治之良效。次年長沙乙腦流行,按石家莊經(jīng)驗(yàn)用白虎湯治之不效,察其原因,時(shí)在六七月間,當(dāng)?shù)赜晁?,?dǎo)致本病暑溫之偏于濕者,李星鵠老醫(yī)師用藿香正氣散加減以治濕遏,他的秘訣是“不關(guān)門”,用臥地泥療以治其高熱,其理由是吸熱而不冰伏。36例按法治之,2~3周全部治愈出院,無1例死亡及后遺癥。此非方之不靈,實(shí)用之者不審證求因也。
白虎湯之主藥為石膏,故后人有專門研究用石膏而著名者,清·陸定圃《冷廬醫(yī)話》載顧松園治熱深厥深,王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》載余師愚治熱疫,均能獨(dú)樹一幟。近代孔伯華亦善用石膏,是從燥、渴、喘、嘔四癥著眼,在他的著作《時(shí)齋醫(yī)話》詳細(xì)分析說:“諳石膏之療能,其體重能瀉胃火,其氣輕能解表?。ń獗砬鍩幔蛞?,除煩渴,退熱療斑,宣散外感溫邪之實(shí)熱,使從毛竅透出。按鄒潤安云:石膏隨擊乃解,紛紛星散而絲絲縱裂,無一縷橫陳,故其性主解橫溢之熱邪(《本經(jīng)疏證》)”。其性之涼并不寒于其他涼藥,但其解熱之效,遠(yuǎn)較其他涼藥而過之,治傷寒頭痛如裂,壯熱如火,尤為特效,并能緩中益氣,邪熱去,中得緩而元?dú)饣兀畏螣?、胃熱之發(fā)斑或熱痰凝結(jié)更是要藥。無怪乎徐亞枝謂“傷寒脈浮滑,此表有熱,里有寒”之白虎湯證,“里有寒,寒字當(dāng)痰字解,與滑脈相應(yīng),與義較協(xié)”。王孟英謂“徐君此解可稱千古只眼”(《溫?zé)峤?jīng)緯 ·余師愚疫病篇》),與孔說“熱痰凝結(jié)”之病理產(chǎn)物,亦無不合。民間治“火傷風(fēng)”目赤心煩,用灶心土燒紅置缽內(nèi),加入梔子、石膏滓水澄清,服之良效。
可見讀書之要,博采之多,在于活學(xué)活用,用石膏如此,用麻桂、硝黃、附子、干姜亦莫不如此。南齊·褚澄說:“博涉知病,多診識(shí)脈,屢用達(dá)藥。”(《褚氏遺書》)這種可貴的治學(xué)經(jīng)驗(yàn),對(duì)我們今天發(fā)掘、整理、提高中醫(yī)學(xué)來說,仍是大有裨益的。(《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·劉炳凡》)
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