近日，湖南省醫(yī)保局公布了《湖南省實施〈基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法〉細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》），明確基本醫(yī)療保險用藥范圍通過《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理。
《細(xì)則》指出，省級醫(yī)療保障行政部門制定本省基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，以國家《藥品目錄》為基礎(chǔ)，確定藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例，并按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片（含傳統(tǒng)中藥飲片、中藥配方顆粒、省級特色炮制飲片等）納入全省醫(yī)保支付范圍，向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實施。
其中還特別提到，主要起滋補作用的藥品、保健藥品不納入醫(yī)保。
《細(xì)則》明確，以下藥品不納入《藥品目錄》：（一）主要起滋補作用的藥品；
（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
（三）保健藥品；
（四）預(yù)防性疫苗和避孕藥品；
（五）主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
（六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；
（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。
除了八種不納入《藥品目錄》的藥品，《細(xì)則》還規(guī)定了五種直接調(diào)出《藥品目錄》和三種可以調(diào)出《藥品目錄》的情況。
《細(xì)則》指出，在國家《藥品目錄》外，按規(guī)定由省級醫(yī)療保障行政部門增補的藥品，有下列情況之一的，經(jīng)專家評審后，直接調(diào)出：
（一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；
（二）被有關(guān)部門列入負(fù)面清單的藥品；
（三）綜合考慮臨床價值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認(rèn)為風(fēng)險大于收益的藥品；
（四）通過弄虛作假等違規(guī)手段進入《藥品目錄》的藥品；
（五）省級醫(yī)療保障行政部門可直接調(diào)出的其他情形。
在國家《藥品目錄》外，按規(guī)定由省級醫(yī)療保障行政部門增補的藥品，符合以下情況之一的，經(jīng)專家評審等規(guī)定程序后，可以調(diào)出《藥品目錄》： （一）在同治療領(lǐng)域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；
（二）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；
（三）其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟性等條件的藥品。
除了延續(xù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》中的內(nèi)容，《細(xì)則》中對于民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑的內(nèi)容進行了細(xì)化和增補。
《細(xì)則》規(guī)定，省級醫(yī)保行政部門根據(jù)全省的基金負(fù)擔(dān)能力及用藥需求，經(jīng)相應(yīng)的專家評審程序，將國家有關(guān)部門批準(zhǔn)上市的民族藥品、有國家或地方標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片、經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑增補納入省級醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
湖南省醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國家醫(yī)療保障行政部門下發(fā)的國家醫(yī)保藥品代碼，按照醫(yī)保藥品分類和代碼規(guī)則建立藥品編碼數(shù)據(jù)庫，負(fù)責(zé)編制湖南省增補的中藥飲片、民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑的代碼。全省實現(xiàn)西藥、中成藥、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑的統(tǒng)一編碼動態(tài)管理。
此外，關(guān)于納入和調(diào)出，《細(xì)則》也明確表示，對于納入或調(diào)出的民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑按照國家相關(guān)規(guī)定采取專家評審機制進行審核調(diào)整。省級醫(yī)療保障行政部門組織專家對申報的民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑進行評審。評審專家由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)保、價格等專家組成，按照臨床必需、安全有效、價格合理的評審原則，提出擬納入或調(diào)出省級基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，并擬定納入藥品自付比例。專家評審結(jié)果經(jīng)相關(guān)程序?qū)彾ü竞蟀l(fā)文執(zhí)行。
增補納入省級基本醫(yī)療保險支付范圍的中藥飲片、民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑因更名、異名，規(guī)格改變、劑型改變等原因需要對藥品目錄歸屬進行認(rèn)定的，需藥品生產(chǎn)企業(yè)出具藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的變更證明及相關(guān)文件，由省級醫(yī)療保障行政部門按程序認(rèn)定后調(diào)整。
對于可由醫(yī)?；鹬Ц兜那樾危都?xì)則》指出，參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，符合以疾病診斷或治療為目的；診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)提供，急救、搶救的除外；由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查，可由基本醫(yī)療保險基金支付。對于《藥品目錄》的醫(yī)保支付管理，《細(xì)則》規(guī)定，《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。
“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。
協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品納入“乙類藥品”管理。省級醫(yī)療保障行政部門確定中藥飲片甲乙分類。按國家規(guī)定納入《藥品目錄》的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑納入“乙類藥品”管理。
需要注意的是，參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付；參保人不先行自付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。“乙類藥品”自付比例由省級醫(yī)保部門確定，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
關(guān)于自付比例，《細(xì)則》中明確，省級醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)保、價格等方面專家，對乙類藥品進行評審，通過專家評審確定自付比例。評審規(guī)則為：
（一）西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)藥品自付比例共分0、5%、20%、30%四個檔次，其中基藥及限兒童使用藥品自付比例設(shè)置為0；一般治療性藥品自付比例設(shè)置為5%；主要起輔助治療作用且臨床易濫用的藥品，設(shè)置自付比例為20%；市場競爭不充分、價格較昂貴的藥品，設(shè)置自付比例為30%。
（二）同一最小分類的藥品，療效、價格、安全性及臨床使用無顯著差異的，設(shè)置相同的自付比例。
（三）傳統(tǒng)中藥飲片，自付比例設(shè)置為0。中藥配方顆粒及特殊炮制規(guī)范的中藥飲片，與同療效規(guī)格的傳統(tǒng)中藥飲片價格相近的，自付比例設(shè)置為0；臨床療效不明顯且價格昂貴，原則上不予納入；其它自付比例設(shè)置為20%。
此外，《細(xì)則》強調(diào)要強化藥品監(jiān)督管理。一是加強協(xié)議管理。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等指標(biāo)納入我省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)評價考核體系，將考核結(jié)果與基金支付掛鉤。二是強化系統(tǒng)監(jiān)管。建立藥品“進、銷、存”的全流程記錄，實現(xiàn)與醫(yī)保平臺的信息互通，確保藥品的可追溯性。
