（接上期內(nèi)容）
3.胎兒血管灌注異常
建議用胎兒血管灌注不良（FVM）來代替胎兒血栓性血管病變。對(duì)于嚴(yán)重的FVM，建議使用術(shù)語“高級(jí)別FVM”（參見后面）。FVM的一系列病變可能是由于胎兒血流受阻導(dǎo)致，引起的原因包括臍帶病變、高凝狀態(tài)、胎兒心功能障礙的并發(fā)癥，如低氧血癥等。
支持FVM的血流病理生理學(xué)的相應(yīng)病理形態(tài)包括血栓形成、節(jié)段性無血管絨毛和絨毛間質(zhì)與血管壁核碎裂。其他可能的提示包括血管壁纖維素沉積、干絨毛血管閉塞/纖維肌硬化和血管擴(kuò)張等。
活產(chǎn)的和死產(chǎn)的胎盤均可見到FVM的特征性改變。宮內(nèi)死亡病例中出現(xiàn)FVM的情況復(fù)雜，可以是血栓形成傾向或血管阻塞等原因引起的，也可以是胎兒死亡后的退化的或退行性改變。如有血栓形成則證實(shí)是死亡前病理改變。在一些宮內(nèi)死亡病例會(huì)發(fā)現(xiàn)無血管絨毛，這些絨毛間質(zhì)細(xì)胞稀少，而死亡后的退變絨毛間質(zhì)豐富，也可以用于鑒別。
FVM形態(tài)上可分為“低級(jí)別”和“高級(jí)別”。前一種指節(jié)段性FVM，表現(xiàn)為絨毛膜板或干絨毛血管血栓性阻塞，或干絨毛血管閉塞。雖然病變呈節(jié)段性分布，但血栓或梗阻造成的阻塞是完全的。后一種是彌漫性FVM，此時(shí)臍血流受到一定程度的影響，形態(tài)上表現(xiàn)為靜脈擴(kuò)張、大血管壁內(nèi)纖維素沉積、和/或小灶性（每個(gè)病灶＜5個(gè)）的無血管絨毛或間質(zhì)核碎裂的絨毛。雖然梗阻是部分的或散在的，但病變可彌漫分布于整個(gè)胎盤實(shí)質(zhì)?！肮?jié)段性”一詞的使用與其它專業(yè)病理的術(shù)語一致。
術(shù)語—應(yīng)使用“胎兒血管灌注異?！薄！案呒?jí)別FVM”可用于描述嚴(yán)重的FVM病例。
高級(jí)別FVM指無血管絨毛的病灶≥2灶，且3個(gè)組織切片累計(jì)發(fā)現(xiàn)≥45個(gè)無血管絨毛或平均每個(gè)組織切片發(fā)現(xiàn)＞15個(gè)無血管絨毛，可見到干絨毛血栓；或≥2個(gè)絨毛膜板或干絨毛血管血栓造成完全性或不完全性閉塞；或多發(fā)性的不完全性閉塞的血栓。
血栓形成—盡可能明確血栓形成是動(dòng)脈血栓還是靜脈血栓，以及血栓形成的位置：臍帶、絨毛膜板、干絨毛或以上的組合。
靜脈或動(dòng)脈血栓不易確定，可以通過大體上絨毛膜板上的動(dòng)脈走形于相應(yīng)的靜脈的上方這一特點(diǎn)加以明確（圖21）。寫明血栓形成位置有助于研究不同血管的血栓相應(yīng)的臨床意義。
無血管絨毛—應(yīng)描述無血管絨毛的分布和范圍。
先前發(fā)表的無血管絨毛標(biāo)準(zhǔn)略有修改。小病灶指3個(gè)或3個(gè)以上由2 ~ 4個(gè)終末絨毛形成的病灶，這些絨毛毛細(xì)血管完全喪失，絨毛間質(zhì)均一的透明樣變；中等病灶指單灶5 ~ 10個(gè)絨毛；大病灶指單灶＞10個(gè)絨毛（圖22）。
血管壁纖維素沉積—“血管壁纖維素沉積”是替代“附壁纖維蛋白墊”的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。“孤立性血管壁纖維素沉積”指每張切片平均少于一個(gè)這樣的病變。需同時(shí)描述是新鮮的還是陳舊性的。
纖維素沉積可以位于血管壁內(nèi)皮下或肌層內(nèi)。還應(yīng)注意到，根據(jù)定義，沉積是非閉塞性的。血管壁內(nèi)纖維素沉積的標(biāo)準(zhǔn)以前已經(jīng)發(fā)表過：新鮮血管壁內(nèi)纖維素沉積指胎兒大血管壁內(nèi)見到纖維素或纖維素樣物沉積（圖23），陳舊性的指沉積物出現(xiàn)鈣化（圖24）。
雖然血管壁內(nèi)纖維素沉積可能反映全局性FVM，但發(fā)現(xiàn)孤立的血管壁內(nèi)纖維素沉積的意義尚不清楚。因此，量化可能有助于進(jìn)一步的臨床病理研究。
絨毛間質(zhì)血管核碎裂—目前用“絨毛間質(zhì)－血管核碎裂”來替代“出血性血管內(nèi)皮炎”的診斷。
描述該病變還有其他的術(shù)語，但是我們?nèi)哉J(rèn)為“絨毛間質(zhì)－血管核碎裂”反映了病變的形態(tài)?！俺鲅匝軆?nèi)皮炎”是不恰當(dāng)，因?yàn)楸静∽儾⒎茄装Y，且沒有臨床提示作用。先前已發(fā)表的絨毛間質(zhì)血管核碎裂的標(biāo)準(zhǔn)稍作修正：3個(gè)或3個(gè)以上的病灶每灶有2 ~ 4個(gè)終末絨毛顯示胎兒細(xì)胞（有核紅細(xì)胞、白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和/或間質(zhì)細(xì)胞）存在核碎裂，但周圍滋養(yǎng)細(xì)胞完整 （圖25）。
圖20、平滑絨毛膜內(nèi)形成的連續(xù)性假性囊腫 （HE，×10）。
圖21、絨毛膜板中胎兒動(dòng)脈（在伴行靜脈上方）血栓形成 （HE，×10）。
圖22、大片無血管絨毛，可比對(duì)右側(cè)有血管的正常絨毛 （HE，×4）。
圖23、大的干絨毛血管壁內(nèi)可見纖維素沉積 （HE，×4）。
圖24、在胎兒大血管壁內(nèi)纖維素沉積伴鈣化，表明病變陳舊 （HE，×2）
圖25、絨毛間質(zhì)血管核碎裂：胎兒細(xì)胞存在核碎裂，但周圍滋養(yǎng)細(xì)胞完好 （HE，×40）
干絨毛血管閉塞—應(yīng)使用干絨毛血管閉塞（纖維肌硬化的同義詞）代替術(shù)語干絨毛血管內(nèi)膜病變。
在干血管閉塞中，血管壁明顯增厚，從而導(dǎo)致血管腔閉塞（圖26）。
血管擴(kuò)張—當(dāng)組織學(xué)觀察時(shí)，應(yīng)注意是否有血管擴(kuò)張。
血管擴(kuò)張的原因目前尚不清楚，可能沒有意義，也可能是與FVM相伴隨的胎兒臍帶損傷。血管擴(kuò)張的特征是病變血管超過周圍相對(duì)正常血管腔徑的4倍（圖27）。
4. 絨毛欠成熟
建議用“絨毛欠成熟”一詞來代替“絨毛成熟缺陷”、“絨毛成熟不均”或“絨毛發(fā)育成熟不良”。這種病變通常發(fā)生在妊娠36周后，很少發(fā)生在妊娠34周之前，其特征是絨毛一致性的血管合體膜形成與該孕周不符，以及細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞連續(xù)分布和絨毛的毛細(xì)血管于絨毛中央聚集等。
胎盤中不同部位的絨毛成熟度正常情況下就存在不一致，采用“絨毛欠成熟”這一術(shù)語不會(huì)與這一生理現(xiàn)象相混淆。而“絨毛成熟不均”更突出了絨毛的正常的不均一成熟現(xiàn)象?！俺墒煺系K”和“絨毛狀成熟缺陷”都過于寬泛，可以包括欠成熟和過度成熟。因此“絨毛欠成熟”這一術(shù)語較優(yōu)，并且其更明確地與“絨毛過度成熟”相對(duì)應(yīng)。
術(shù)語—建議使用“絨毛欠成熟”這一術(shù)語。
病變指單一絨毛群（定義為至少10個(gè)這樣的絨毛）的毛細(xì)血管聚集于中央，血管合體膜形成不良，類似于不足該孕周的組織學(xué)形態(tài)（圖28）。當(dāng)這種病變出現(xiàn)在一張完整胎盤實(shí)質(zhì)切片的至少30%絨毛時(shí)，應(yīng)做出診斷。
推薦分級(jí)模式—根據(jù)提出的方案建議對(duì)病變進(jìn)行分級(jí)：局灶性，即僅在1張切片中發(fā)現(xiàn)病灶；彌漫性，即在2張或更多的全層切片中發(fā)現(xiàn)病灶。
目前尚不清楚該病變引起不良后果的閾值，這一分級(jí)系統(tǒng)可能有助于確定病變的程度。
上行性宮內(nèi)感染—與會(huì)者認(rèn)識(shí)到上行性宮內(nèi)感染在臨床上有重要意義，其組織學(xué)診斷占據(jù)大部分胎盤病理的工作量。與會(huì)者一致強(qiáng)調(diào)，組織學(xué)上的絨毛膜羊膜炎可能并不等同于臨床絨毛膜羊膜炎。然而，關(guān)于是否在報(bào)告中描述炎癥的分期和分級(jí)存在爭(zhēng)議。
炎癥部位及特征—應(yīng)記錄炎癥反應(yīng)的位置和成分。
該小組認(rèn)為，對(duì)于非專業(yè)病理醫(yī)生來說，不遺漏炎癥比炎癥分級(jí)和分期（參見下文）更重要。描述炎癥出現(xiàn)的部位可以區(qū)分母體和胎兒的炎癥反應(yīng)。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)橛凶C據(jù)表明，胎兒炎癥反應(yīng)與胎兒預(yù)后不良有關(guān)。慢性炎癥過程可能與單純急性炎癥反應(yīng)的臨床意義不同，因此應(yīng)予以記錄。
絨毛膜板下炎癥—在沒有其他炎癥的情況下，絨毛膜板下間隙或平滑絨毛膜層下存在中性粒細(xì)胞，并不等同于急性絨毛膜羊膜炎，應(yīng)報(bào)告為“絨毛膜板下炎”（圖29）。
在絨毛膜下纖維蛋白和/或蛻膜絨毛膜結(jié)合界面上偶爾出現(xiàn)斑塊狀積聚的分葉核白細(xì)胞提示羊水感染的反應(yīng)的早期階段，而絨毛膜羊膜炎確切含義應(yīng)指在絨毛膜和羊膜的炎癥（圖30）。
圖26、干管血管閉塞：血管壁明顯增厚，導(dǎo)致血管腔閉塞 （HE、×10）。
圖27、血管擴(kuò)張：絨毛膜板血管的腔徑是相鄰血管的四倍以上（HE、×2）。
圖28、足月胎盤絨毛欠成熟：絨毛形態(tài)單一，毛細(xì)血管集中于絨毛中央，血管合體膜形成不良 （HE、×4）。
圖29、絨毛膜板下的絨毛間隙內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集，提示絨毛膜板下炎 （HE、×10）。
圖30、急性炎癥細(xì)胞穿透平滑絨毛膜，進(jìn)入羊膜，提示急性絨毛膜羊膜炎 （HE、×10）。
圖31、低級(jí)別的病因不明的絨毛炎：同一灶累及多于5個(gè)絨毛 （HE、×20）。
分級(jí)和分期—鼓勵(lì)對(duì)炎癥進(jìn)行分級(jí)和分期。由兒科病理學(xué)協(xié)會(huì)提供了一個(gè)模板和相應(yīng)的定義（表）。
上行性宮內(nèi)感染母體和胎兒炎癥反應(yīng)的分期和分級(jí)
母體炎癥反應(yīng)
1期、 急性絨毛膜板下炎或絨毛膜炎
2期、 急性絨毛膜羊膜炎：中性粒細(xì)胞延伸到絨毛膜纖維間質(zhì)和/或羊膜
3期、 壞死性絨毛膜羊膜炎：中性粒細(xì)胞核碎裂，羊膜細(xì)胞壞死和/或羊膜基底膜嗜酸性增加
1級(jí)、輕度炎癥
2級(jí)、重度炎癥：大量中性粒細(xì)胞聚集，或絨毛膜板下微膿腫形成
胎兒炎癥反應(yīng)
1期、 絨毛膜血管炎或臍靜脈炎
2期、 累及臍靜脈和一條或二條臍動(dòng)脈
3期、 壞死性臍帶炎
1級(jí)、輕度炎癥
2級(jí)、重度炎癥：大量中性粒細(xì)胞聚集于血管壁，伴血管平滑肌壞死
動(dòng)脈或靜脈受累或兩者皆受累—應(yīng)明確哪種類型的胎兒血管出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。
有證據(jù)表明，臍動(dòng)脈炎和臍靜脈炎時(shí)出現(xiàn)的細(xì)胞因子改變存在差異，細(xì)胞因子水平與受累血管數(shù)量之間存在相關(guān)性。與沒有臍動(dòng)脈炎的新生兒相比，患有臍動(dòng)脈炎的新生兒不良預(yù)后發(fā)生率更高。
報(bào)告格式—根據(jù)我們目前對(duì)該疾病過程的理解，建議將胎盤、胎膜和臍帶的組織學(xué)急性炎癥報(bào)告為：急性絨毛膜羊膜炎（或急性絨毛膜炎），伴有/不伴有胎兒絨毛膜血管、臍靜脈和/或臍動(dòng)脈（或動(dòng)脈）炎癥反應(yīng)。
一些病理醫(yī)生可能更喜歡使用“母體炎癥反應(yīng)”和“胎兒炎癥反應(yīng)”這兩個(gè)術(shù)語。
5. 病因不明的絨毛炎
病因不明的絨毛炎（VUE）是一種組織學(xué)診斷術(shù)語。雖然有炎癥的絨毛可能分布不均一，但有證據(jù)表明，3個(gè)胎盤組織實(shí)質(zhì)的切片可以發(fā)現(xiàn)62%的絨毛炎，而6和7個(gè)組織切片可發(fā)現(xiàn)85%的絨毛炎。根據(jù)定義，病因不明的絨毛炎應(yīng)排除那些已確定病因的病例，如病毒性或急性感染，因此這一術(shù)語優(yōu)于“非特異性慢性絨毛炎”。炎性細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞，雖然極個(gè)別漿細(xì)胞的存在并不排除VUE的診斷，但在以漿細(xì)胞性絨毛炎為主的情況下，需要對(duì)感染性病因（如巨細(xì)胞病毒）進(jìn)行全面的評(píng)估。
分級(jí)模式—如診斷為病因不明的絨毛炎，則應(yīng)區(qū)分為低級(jí)別和高級(jí)別病變兩種。低級(jí)別的定義為超過一個(gè)區(qū)域有不到10個(gè)相鄰絨毛被炎癥細(xì)胞累及（圖31）。高級(jí)別的定義為多張切片有多個(gè)病灶，其中至少有一灶有多于10個(gè)相鄰絨毛受累（圖32）。
區(qū)分低級(jí)別和高級(jí)別的絨毛膜炎是很重要的，因?yàn)楹笳吲cFGR、神經(jīng)發(fā)育障礙和復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。
低級(jí)別病變?cè)谝粡埱衅蠎?yīng)進(jìn)一步分類為局灶性病變和多灶性病變，局灶性病變指所有病變僅出現(xiàn)于一張切片上，有多于1個(gè)病灶且單一病灶累及＜10個(gè)絨毛。多發(fā)病灶指病變出現(xiàn)2個(gè)及以上組織切片，所有的病單一灶都累及＜10個(gè)相鄰的絨毛。高級(jí)別病變進(jìn)一步分為灶性和彌漫性，灶性病變呈多灶發(fā)生，見于1張或多張組織切片，至少一個(gè)病灶累及≥10個(gè)相鄰絨毛。彌漫性高級(jí)別病變指炎癥累及超過30%的遠(yuǎn)端絨毛。
極個(gè)別情況下，僅有一個(gè)病灶。目前沒有充足證據(jù)表明其臨床意義，當(dāng)單個(gè)病灶較小（＜10個(gè)連續(xù)的絨毛受到影響）應(yīng)該報(bào)告為“無法分級(jí)-可能為低級(jí)別”，當(dāng)單個(gè)病灶包含10個(gè)或更多影響絨毛應(yīng)該報(bào)告為“無法分級(jí)—可能為高級(jí)別”。
血管損傷—當(dāng)炎性細(xì)胞導(dǎo)致肌性血管損傷時(shí)，應(yīng)使用伴有“干絨毛血管閉塞的絨毛炎”一詞。當(dāng)無血管的絨毛出現(xiàn)于有絨毛炎的胎盤中時(shí)，應(yīng)報(bào)告為“伴有無血管絨毛的慢性絨毛炎”。
絨毛炎可導(dǎo)致胎兒-胎盤循環(huán)障礙，從而可導(dǎo)致諸如神經(jīng)功能損害等不良預(yù)后。
在無血管絨毛伴有散在炎細(xì)胞時(shí)（圖33）可能是“絨毛炎的終末階段”，如果是大面積連續(xù)均一透明樣變的無血管的絨毛（圖34）則可能源于上游血管閉塞，但有時(shí)很難將無血管的絨毛歸結(jié)于炎癥或阻塞性過程。
位置—如果可能，應(yīng)報(bào)告絨毛炎病灶的分布報(bào)情況。如位于近底板處/近胎盤隔處、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)、絨毛膜板下或以上多個(gè)部位的組合。
近底板的絨毛炎通常與慢性蛻膜炎相關(guān)，據(jù)報(bào)道，在輔助生殖技術(shù)，尤其是供卵受孕的懷孕中更為常見，這對(duì)理解異常的母胎免疫具有重要意義（圖35）。記錄下這種分布，以及絨毛炎的程度（級(jí)別）可以幫助研究病變與臨床的關(guān)聯(lián)性。
圖32、高級(jí)別的病因不明的絨毛炎：同一病灶影響多于10個(gè)絨毛 （HE、×10）。
圖33、偶爾出現(xiàn)伴有散在炎性細(xì)胞的無血管絨毛，提示“絨毛炎的終末階段” （HE、×10）。
圖34、成片的絨毛出現(xiàn)間質(zhì)均一透明樣變，提示上游血管閉塞 （HE、×4）。
圖35、呈帶狀分布的近底板處絨毛炎 （HE、×10）。
其他炎性病變—應(yīng)注意與絨毛炎相關(guān)的病變，如嗜酸性粒細(xì)胞/ T細(xì)胞血管炎、慢性絨毛間隙炎和慢性蛻膜炎。
嗜酸性粒細(xì)胞/T細(xì)胞血管炎可發(fā)生于絨毛膜血管的近羊膜側(cè)或近胎盤實(shí)質(zhì)側(cè)，由T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞組成，偶爾伴有血栓形成（圖36）。慢性絨毛間隙炎可能與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，也可能復(fù)發(fā)。有些報(bào)道嚴(yán)格除外了合并慢性絨毛炎，另一些報(bào)道是包含了合并的病例（圖37）。慢性蛻膜炎定義是底板內(nèi)有慢性炎癥，并有明確的漿細(xì)胞（圖38）
圖36、A、絨毛膜血管嗜酸性粒細(xì)胞/T細(xì)胞血管炎 B、高倍鏡顯示T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的混合 （HE、A×4 B×40）。
圖37、慢性絨毛間隙炎：組織細(xì)胞浸潤絨毛間間隙 （HE、×20）。
圖38、慢性蛻膜炎：底板可見大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤 （HE、×20）。
翻譯：尹燕雪①，李娟① 審閱：陶祥②，趙澄泉③
①山東省濟(jì)南市婦幼保健院，
②復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院，
③匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心
聲明：文獻(xiàn)編譯純屬學(xué)習(xí)交流，無任何商業(yè)目的。
編輯 王昀
審核 劉愛軍
