有風(fēng)自南 編譯
說明：本文編譯自Mukhopadhyay S, Gal AA. Granulomatous lung disease: an approach to the differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med. PMID: 20441499.以及部分中文核心期刊文獻(xiàn)，由于內(nèi)容較多，將分期進(jìn)行學(xué)習(xí)。
一、概述
肉芽腫性肺疾病(granulomatous lung diseases) ，是一組病因不同但以肉芽腫性炎癥和肉芽腫形成為共同病理特征的肺部疾病的總稱。所謂肉芽腫(granuloma) 是指巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞( 如上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞) 聚集和增生所形成的結(jié)節(jié)狀病灶，是一種特殊類型的慢性增生性炎癥。肉芽腫中的組織細(xì)胞常被描述為上皮樣細(xì)胞。上皮樣組織細(xì)胞（epithelioid histiocytes）的細(xì)胞核邊界不清，細(xì)胞核呈細(xì)長的單細(xì)胞形，而普通組織細(xì)胞的細(xì)胞核邊界清晰，細(xì)胞核呈圓形、橢圓形或扁豆形。無論病變是否有壞死、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞或多核巨細(xì)胞，組織細(xì)胞聚集是肉芽腫的最低要求。肉芽腫的形成是機(jī)體對(duì)外來刺激的一種重要的防御機(jī)制，其結(jié)果是致病因子被局限于肉芽腫內(nèi)。肉芽腫不應(yīng)與肉芽組織(granulation tissue)相混淆，后者是由新生薄壁的毛細(xì)血管以及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，并伴有炎性細(xì)胞浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽故而得名，為幼稚階段的纖維結(jié)締組織。肉芽腫性肺疾病并不是一種獨(dú)立的疾病，病因較多（表1），治療上也存在很大差別，因而如何確定其診斷極為重要。
二、肉芽腫性肺疾病的病理學(xué)特征
由于慢性肉芽腫性疾病的病原體倍增時(shí)間長，限制了實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)的臨床應(yīng)用，確定診斷有賴于病理學(xué)檢查，但不同病因的肉芽腫病理特征各不相同。因此，肉芽腫的病理學(xué)特征對(duì)于鑒別診斷具有重要意義，這些特征主要包括肉芽腫的解剖學(xué)分布、有無壞死及其他伴隨特征等。
1.組織解剖學(xué)分布
了解肉芽腫的分布特征能縮小肉芽腫性肺疾病的診斷范圍，特別是對(duì)非感染性肉芽腫更為重要。應(yīng)當(dāng)注意，分布特征對(duì)外科肺活檢標(biāo)本意義較大，但對(duì)經(jīng)支氣管鏡獲取的標(biāo)本，因有時(shí)只能確定一個(gè)或幾個(gè)肉芽腫，這時(shí)肉芽腫的分布和性質(zhì)特征往往難以評(píng)價(jià)，對(duì)指導(dǎo)進(jìn)一步診斷可能存在困難。通常根據(jù)其分布特點(diǎn)分為以下四種類型，往往與其胸部影像學(xué)特征相對(duì)應(yīng)。
2.伴隨特征: 當(dāng)確定為肉芽腫病變時(shí)，應(yīng)當(dāng)了解其伴隨特征，如有無壞死、有無病原體、肉芽腫是否形成良好、有無血管炎等，從而進(jìn)一步指導(dǎo)診斷。
(1) 肉芽腫的壞死: 肉芽腫通?？煞譃閴乃佬院头菈乃佬詢煞N( 表3) 。目前認(rèn)為，肉芽腫發(fā)生壞死的原因可能與細(xì)胞因子( 主要是腫瘤壞死因子α) 的釋放、細(xì)胞凋亡和促凝有關(guān)。
肉芽腫壞死的存在應(yīng)當(dāng)始終警惕感染的可能，因?yàn)榇蠖鄶?shù)壞死性肉芽腫是由感染所致，如結(jié)核病、非結(jié)核分支桿菌感染、組織胞漿菌病、球孢子菌病、肺孢子菌病等，而且相應(yīng)的病原體通常在壞死區(qū)的中央，但偶爾也可見于壞死的周邊甚至肉芽腫的邊緣。干酪樣壞死一般是指壞死區(qū)域組織分解比較徹底，無殘存的肺實(shí)質(zhì)及炎性細(xì)胞，只見一些紅染的無結(jié)構(gòu)顆粒物質(zhì)，是一種特殊的完全凝固性壞死。干酪樣壞死是結(jié)核的典型特征，但也可見于組織胞漿菌病、球孢子菌病。微膿腫樣壞死( 或稱液化性壞死) 為組織壞死后被酶(如中性粒細(xì)胞蛋白水解酶) 分解成液體狀態(tài)，并可形成壞死囊腔，多見于真菌( 如隱球菌、曲霉) 等化膿性炎癥病變。壞死性肉芽腫偶爾也可見于細(xì)菌( 如奴卡菌、放射菌) 和病毒感染。然而，無壞死存在并不能排除感染。
非壞死性肉芽腫更可能是非感染性的，尤其是結(jié)節(jié)病。雖然結(jié)節(jié)病肉芽腫通常是非壞死性的，但近20% 的結(jié)節(jié)樣肉芽腫也可有少量中心性纖維素樣壞死( 病變局部結(jié)構(gòu)消失，形成邊界不清的小條或小塊狀染色深紅的、有折光性的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)) ，不過這種情況不應(yīng)看作壞死性肉芽腫。過敏性肺炎肉芽腫通常是非壞死性的，壞死的存在基本上排除該病的診斷。但是非感染性肉芽腫也可能出現(xiàn)壞死，主要見于肺血管炎。對(duì)于不能用感染解釋的壞死性肉芽腫，應(yīng)當(dāng)考慮
ANCA 相關(guān)性血管炎和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等，如韋格納肉芽腫常呈輪廓不規(guī)則的化膿性(中性粒細(xì)胞性) 壞死，壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病常呈梗死樣壞死(為一種凝固性壞死，蛋白質(zhì)變性凝固，因溶酶體酶水解作用較弱，壞死區(qū)還常保持其輪廓?dú)堄?。有研究發(fā)現(xiàn)，在69 例非壞死性上皮肉芽腫中，結(jié)節(jié)病占68%，結(jié)核病占12%; 而36例伴有壞死的上皮肉芽腫中，結(jié)核病占69%，其次為真菌(11%) 、結(jié)節(jié)病(8%) 、韋格納肉芽腫(6%) 。提示非壞死性上皮肉芽腫最常見的病因?yàn)榻Y(jié)節(jié)病，而壞死性肉芽腫最常見的病因仍然為結(jié)核病。
(2) 病原體: 對(duì)病理組織學(xué)檢查結(jié)果顯示為肉芽腫者，必須作特殊染色尋找病原體。檢查方法包括直接觀察、培養(yǎng)、抗酸染色(AFB，主要用于抗酸桿菌) 、六胺銀染色(GMS，主要用于真菌) 以及組織化學(xué)染色等。在感染性疾病，如結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌、真菌( 如曲霉、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌) 、寄生蟲感染等，經(jīng)過特殊染色往往會(huì)見到相應(yīng)的病原體。
(3) 其他伴隨特征：除肉芽腫壞死和病原體外，其他伴隨特征也對(duì)肉芽腫性肺疾病的鑒別診斷有較大幫助。
①肉芽腫的形態(tài)特性: 有些肉芽腫是典型的形成良好的( “well-formed”) 肉芽腫，如結(jié)節(jié)病、慢性鈹肺、結(jié)核病、真菌感染等; 但有些肉芽腫則為不典型的疏松型，如過敏性肺炎、熱浴肺病( hot tub lung) 等。應(yīng)當(dāng)注意，免疫抑制患者的肉芽腫常常是疏松型的。②炎性細(xì)胞浸潤: 不同的肉芽腫病伴隨的炎性細(xì)胞浸潤存在差異。如結(jié)節(jié)病的肉芽腫炎癥反應(yīng)較輕，常常僅有少量的淋巴細(xì)胞，而且炎癥并不延及周圍的肺間質(zhì)，肉芽腫周圍環(huán)繞豐富的纖維組織，故也稱“裸肉芽腫”; 而過敏性肺炎常有豐富的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤; 感染相關(guān)性肉芽腫內(nèi)也常有明顯的炎性細(xì)胞浸潤。在變應(yīng)性血管炎性肉芽腫病、支氣管中心性肉芽腫病、嗜酸細(xì)胞性肺炎、球孢子菌病等組織常有嗜酸細(xì)胞浸潤。過敏性肺炎和塵肺?？梢姺伍g質(zhì)或肺泡內(nèi)巨細(xì)胞的存在。③伴隨的血管炎特征: 血管炎特別是壞死性血管炎主要見于肉芽腫性血管炎，包括韋格納肉芽腫、變應(yīng)性血管炎性肉芽腫病、淋巴瘤樣肉芽腫病、壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫病、支氣管中心性肉芽腫。血管炎有時(shí)也可見于感染性疾病、結(jié)節(jié)病等，但這種血管炎主要為血管壁的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，而與韋格納肉芽腫等的常見血管壞死不同。④異物顆粒: 在塵肺及吸入性肺炎(吸入顆粒性物質(zhì)所致) ，在肉芽腫中心常可見到異物，周圍有多量巨噬細(xì)胞、異物巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等包繞，
也稱異物肉芽腫。⑤胞漿內(nèi)包涵體: 星狀體(粉紅色蜘蛛樣結(jié)構(gòu)) 、舒曼小體(嗜堿性同心鈣化) 、草酸鈣結(jié)晶等胞漿內(nèi)包涵體通常認(rèn)為是巨噬細(xì)胞代謝的內(nèi)源性產(chǎn)物，雖然最常見于結(jié)節(jié)病，但為非特異性改變，也可見于過敏性肺炎、慢性鈹肺、結(jié)核病等，不能作為鑒別診斷的指標(biāo)。
聯(lián)系客服
