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龍膽瀉肝湯證多由肝膽實(shí)火上炎，肝膽濕熱下注所致。肝經(jīng)循行繞陰器，布脅肋，連目系，入巔頂，肝膽實(shí)火上炎，上擾頭面，故見頭痛目赤；膽經(jīng)布耳前，出耳中，故見耳聾、耳腫；舌紅苔黃，脈弦細(xì)有力均為肝膽實(shí)火上炎。而肝經(jīng)濕熱下注，故見陰腫，陰癢，陰汗，婦女帶下黃臭。肝膽實(shí)火上炎，或由肝木郁滯，郁久化火，或由肝風(fēng)亢盛，風(fēng)動(dòng)化熱，卻以肝失疏泄，左路不行為本質(zhì)，火熱獨(dú)亢于上。脾虛濕盛，中軸不健，樞轉(zhuǎn)失司，濕濁重滯，夾熱注于下。

方中龍膽草性味苦寒，直折人肝膽膀胱三經(jīng)，既能清利肝膽實(shí)火，又能清利肝經(jīng)濕熱，為君藥。黃芩歸肺經(jīng)，清肝肺之火，梔子歸心經(jīng)，瀉三焦火熱，可助龍膽草增瀉肝膽實(shí)火之功，共為臣藥。澤瀉、木通、車前子泄熱滲濕，通利血脈，導(dǎo)熱下行。肝藏血，體陰而用陽，實(shí)火所傷損及陰血，肝陽過亢，故當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰，制約肝陽，使肝疏泄條達(dá)，邪去而不傷陰血，共為佐藥。柴胡歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，舒暢肝經(jīng)之氣，與黃芩相合既泄肝膽之實(shí)熱，又增清上之力，使藥物直達(dá)病所。甘草調(diào)和諸藥，為佐使藥。縱觀整個(gè)處方組方，清中有補(bǔ)，補(bǔ)中有清，降中有升，散中有斂，驅(qū)邪而不傷正，瀉火而不傷津，使肝臟疏泄正常，三焦同治，中焦健運(yùn)，左路調(diào)達(dá)，一氣得以周流，諸癥皆除。若肝膽實(shí)火熱盛，去木通、車前子，加黃連瀉火；若濕盛熱輕者，去黃芩、生地，加滑石、薏苡仁以增強(qiáng)利濕之功；陰囊囊腫，紅熱甚者，加連翹、黃芩、大黃以瀉火解毒。

驗(yàn)案舉隅

谷某，女，49歲，初診日期：2021年5月6日。主訴：間斷心悸心慌伴胸悶憋氣9日?；颊?日前自膽結(jié)石手術(shù)后偶發(fā)一過性心悸心慌，伴胸悶憋氣，汗多，無心前區(qū)不適，偶有頭暈，無頭痛，無惡心嘔吐，自測(cè)血壓在140-150/100mmHg，口服“替米沙坦片”后癥狀較前緩解不明顯?？滔掳Y：間斷心悸心慌，胸悶憋氣，汗多，無口干口苦，無心前區(qū)不適，偶有頭暈，無頭痛，納可，寐安，二便調(diào)。舌紅苔黃燥，脈沉細(xì)。初步診斷：心悸，肝膽濕熱證。方用龍膽瀉肝湯加減：煅龍骨30g，煅牡蠣30g，黃連15g，黃芩15g，枳殼30g，柴胡15g，地黃10g，車前子20g，澤瀉15g，甘草6g，當(dāng)歸10g，厚樸15g，竹茹10g，茯苓30g，白術(shù)15g，檀香6g，梔子12g，淡豆豉15g。4劑，日1劑，水煎服，早晚分服。按語：患者體質(zhì)特點(diǎn)在上為心火燔熱，肝風(fēng)肺燥偏勝，在中為脾虛濕盛，簡(jiǎn)言之為上風(fēng)火燥中濕。逢辛丑年，其心火燔熱，肝風(fēng)偏盛，脾虛濕盛的體質(zhì)特點(diǎn)被加強(qiáng)。心火亢盛，擾動(dòng)心神，則見心悸心慌，汗為心之液，心陽虛衰，固攝失司，則汗多；肝風(fēng)亢盛，夾痰上擾清竅，故偶有頭暈；脾虛濕盛，痰濁壅盛，阻滯氣機(jī)，中焦不舒，腎不納氣，而見胸悶憋氣；上焦熱盛，火熱傷津則呈現(xiàn)舌紅苔黃燥，痰濕壅盛，陰津耗傷脈則沉細(xì)。從方證上看，實(shí)屬肝膽濕熱證，故投以龍膽瀉肝湯以清利肝經(jīng)濕熱，清瀉肝膽實(shí)火。