內(nèi)容提要
《玉一齋臨證推求》是一本關(guān)于中醫(yī)診療疾病的真實故事集，講述了上百個鮮活案例的診療過程。在基于療效是硬道理的前提下，通過個案診療過程分析，執(zhí)象求意，據(jù)果推因，重在展示臨證思維。對傳統(tǒng)中醫(yī)理論有賡續(xù)發(fā)揚，有拾遺補(bǔ)缺，有質(zhì)疑存惑，有發(fā)揮創(chuàng)新。
作者簡介
蔣?。荷虾Ｖ嗅t(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。首屆岐黃學(xué)者，第六、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，上海市名中醫(yī)，上海市領(lǐng)軍人才，上海市文史研究館館員。全國政協(xié)委員。
引起口臭的原因很多。一是口腔疾病，如齲齒、牙齦炎、口腔糜爛、口腔潰瘍；二是鼻子的疾病，如慢性鼻炎、鼻竇炎；三是咽喉的疾病，如扁桃體炎、咽喉炎；四是重癥患者如糖尿病酮癥酸中毒患者口中的爛蘋果味、尿毒癥患者口中的氨水味。在日常生活中最為多見的口臭是由中醫(yī)所謂的脾胃等臟腑功能失調(diào)所引起的，對此類口臭，由于西醫(yī)沒有什么臟腑功能失調(diào)這一說，所以也就沒有什么好的治療辦法，而運用中醫(yī)中藥治療的效果還是相當(dāng)不錯的。
臟腑功能失調(diào)所致口臭又有多種情況，治療方藥各異，不能不辨。
一般來講，口臭多由脾胃蘊熱所致，可用清胃散、瀉黃散、三黃湯等治療。這類情況臨床比較常見，不必贅述。
筆者十分感佩明代張景岳所提出的“口臭非熱”的高見，他在《景岳全書·雜證謨·口舌》中指出：“口臭雖由胃火，而亦有非火之異……若無火脈火證而臭如餿腐，或如酸胖，及胃口吞酸，飲食噯滯等證，亦猶陰濕留垢之臭，自與熱臭者不同，是必思慮不遂及脾弱不能化食者多有之。此則一為陽證，宜清胃火；一為陰證，宜調(diào)補(bǔ)心脾?！奔纯诔綦m然多責(zé)之于脾胃，非獨火熱證，還有無火無熱的“陰證”，除“思慮不遂”外，還有與脾胃虛弱、不能運化有關(guān)等情況存在。
臨床情況多端，豈僅是內(nèi)熱所致，茲舉數(shù)例如下。
案1：消化不良
用六君子湯、保和丸
祝男，56歲，2008年6月10日就診。主訴：15年前因胃潰瘍行胃3/4切除術(shù)，多食則胃脹。2005年7月起突發(fā)腹瀉后，出現(xiàn)噯腐臭如同糞便氣味，噯氣之際，口中有糞便味，大便不易成形，時有水樣瀉，腸鳴，小便量少。通常，噯氣帶有糞便臭味與水樣瀉同時出現(xiàn)。舌黯紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。胃鏡檢查示殘胃炎。病機(jī)：殘胃近腸，腸中濁氣上逆；治療原則：健脾和胃，消食導(dǎo)滯，理氣降逆，清熱祛濕。
處方用六君子湯、保和丸加減：黨參30g，茯苓30g，山藥12g，半夏12g，青陳皮各6g，神曲12g，麥芽15g，雞內(nèi)金12g，焦山楂15g，澤瀉30g，車前子15g（包），枳殼12g，蘇梗12g，蒲公英15g，連翹30g，川連3g，旋覆花10g，7劑。
二診（6月17日）：服藥當(dāng)日即見效。本來服藥前，每日噯腐糞便臭味約有10余次，但在服藥7日之內(nèi)僅有1日噯腐臭味并伴水樣瀉，該日明顯由飲食不慎所致。現(xiàn)納增，無胃脹，大便1日1次，無水樣瀉，小便量增多。上方再予7劑以資鞏固。
脾胃運化不良所導(dǎo)致的口臭，一般并沒有如上案那樣嚴(yán)重到臭如糞便的地步，但六君子湯、保和丸的確可以治療消化不良的口臭，臨床應(yīng)用甚為廣泛。
案2：肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯
許男，69歲，2008年9月23日就診。主訴：口臭、口苦、口干。大便干結(jié)，睡眠欠佳，舌偏紅，苔黃膩，脈弦滑。病機(jī)：肝膽濕熱；治療原則：清利肝膽濕熱。
以龍膽瀉肝湯為主加減治療：龍膽草10g，生梔子12g，黃芩12g，生地15g，澤瀉12g，車前草15g，當(dāng)歸15g，連翹30g，黃連10g，大黃5g，蘆根30g，川石斛15g，九節(jié)菖蒲12g，茯苓12g，棗仁15g，14劑。
二診（10月28日）：服藥后口臭幾消，口苦止，大便通暢。因見效，患者自行停藥。停藥后又便秘，口干而黏，舌偏紅，苔黃膩，脈弦滑。濕熱未盡清，繼續(xù)以龍膽瀉肝湯合平胃散加減治療而愈。
既然脾胃、肝膽蘊熱可致口臭，那么肝胃失和導(dǎo)致口臭亦屬自然。
案3：肝胃失和用柴胡湯類
喻女，41歲，2008年9月2日就診。主訴：口臭，泛酸，中腹餐前隱痛得食稍減，病已2年。舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。胃鏡示淺表性胃炎伴膽汁反流；幽門螺桿菌陽性。14年前行膽囊摘除術(shù)。病機(jī)：膽汁反流多屬肝胃失和；治療原則：疏肝和胃。
以小柴胡湯及四逆散為主處方：柴胡12g，枳殼12g，白芍30g，黃芩12g，半夏12g，大棗7枚，炙甘草10g，煅瓦楞60g，金錢草30g，元胡30g，7劑。
二診（9月9日）：口臭減輕，泛酸止，胃脘隱痛持續(xù)時間減半。頃診胃痞噯氣。原方去元胡，加蘇梗12g，佛手10g，厚樸12g，白術(shù)30g，7劑。
三診（9月16日）：口臭幾止；噯氣、胃脘隱痛未盡，后以旋覆代赭湯加減治療。
一般難以想到的是，瘀血也可導(dǎo)致口臭。清代王清任《醫(yī)林改錯·通竅活血湯所治證目·出氣臭》指出，口氣臭是血瘀所致。提出早服血府逐瘀湯，晚服通竅活血湯，三五日必效。初，筆者對王氏這段說話頗不以為然。心想：古今中外學(xué)者做學(xué)問多有一個毛病，但凡是本人所創(chuàng)的學(xué)術(shù)觀點，必過于強(qiáng)調(diào)而有言過其實之嫌。王清任先生給我的印象是，凡病均提倡用活血化瘀的方藥來進(jìn)行治療，連口臭也是如此。但要不是筆者在臨床遭遇下例，還真難以相信瘀血導(dǎo)致口臭——“這個可以有”。
案4：瘀血內(nèi)停用活血化瘀
荊男，47歲，2009年5月19日就診。主訴：口臭。午后說話欠乏宗氣，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。心臟搭橋術(shù)后；脂肪肝。病機(jī)：濕困脾胃；治療原則：化濕醒脾。
以平胃散、二陳湯為主處方：蒼白術(shù)各12g，黃連10g，厚樸12g，茯苓12g，半夏12g，橘皮9g，連翹30g，黃芩12g，白豆蔻10g，貫眾12g，佩蘭10g，大豆卷15g，薏苡仁15g，14劑。
二診（6月2日）：口臭、說話宗氣依然不足，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。處方：黃芪30g，丹參30g，郁金12g，姜黃12g，澤蘭12g，首烏30g，山楂30g，蒲黃10g，14劑。
三診（6月12日）：口臭幾止，宗氣足，舌脈同上。再予原方14劑。
上案舌苔黃膩提示濕熱中阻，用平胃散、二陳湯為主治療并無大誤，但口臭改善并不明顯。二診處方之際，原意準(zhǔn)備忽略口臭而專治宗氣不足，考慮到患者有過心臟搭橋術(shù)，遂試圖用活血化瘀方藥改善宗氣不足的問題。豈知服藥以后，不僅宗氣明顯得到提高，并且口臭竟然也幾乎同時消止。用活血化瘀藥提高宗氣本屬預(yù)料之中，但口臭消除似屬“無意插柳柳成蔭”之意外收獲?；颊叱诵呐K搭橋術(shù)后以外，并無其他明顯的瘀血征象，用活血化瘀藥物治療難說是屬于辨證論治，只能說是屬于試探性的，帶有偶然性。對此只得借用“以方測證”的觀點，可以據(jù)此認(rèn)為本案口臭屬于瘀血所致。通過此案，方信王清任所言不虛。今后尚需進(jìn)一步加強(qiáng)臨證實踐，努力找出運用活血化瘀藥治療口臭的證治規(guī)律。
古人論口臭，還有以下幾家之言不可忽視。元代危亦林《世醫(yī)得效方·口齒兼咽喉科·總論》說：“勞郁則口臭?！鼻宕蚪瘀棥峨s病源流犀燭·口齒唇舌病源流》言：“或心勞味厚之人亦口臭，宜加減瀉白散；或肺為火爍亦口臭，宜消風(fēng)散?！?/span>
寫到這里，現(xiàn)在可以歸納口臭的病因病機(jī)計有脾熱、胃熱、肝膽熱、肺熱、脾虛、濕困、食滯、氣郁、血瘀、勞倦等多種。不免感嘆：口臭一癥的病機(jī)，多乎哉？多也!中醫(yī)難乎哉？難也!
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